血液透析患者并消化道大出血介入治療搶救成功一例

鄒曉榮，李 芳，吳雅嵐，李照輝，徐麗娟

(中國(guó)人民解放軍第323醫(yī)院腎病內(nèi)科，陜西 西安 710054)

·短篇報(bào)道·

血液透析患者并消化道大出血介入治療搶救成功一例

鄒曉榮，李 芳，吳雅嵐，李照輝，徐麗娟

(中國(guó)人民解放軍第323醫(yī)院腎病內(nèi)科，陜西 西安 710054)

血液透析患者；消化道出血；動(dòng)脈栓塞；介入治療

近年我國(guó)的血液透析患者逐年迅速增加，已成為相當(dāng)大的一個(gè)群體，此類(lèi)患者的長(zhǎng)期生存率、生活質(zhì)量等越來(lái)越引起重視，但其臨床并發(fā)癥等嚴(yán)重威脅患者生存率，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往放棄治療，故致殘率、死亡率大大增高。我們對(duì)此類(lèi)一般狀況較好的患者采用了積極的診治，取得了一些良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，75歲，因“少尿2年，浮腫、胸悶、氣短20 d”于2013年12月3日入院。既往患糖尿病15年，慢性腎功能衰竭維持性血液透析2年，透析頻率2次/周，病情平穩(wěn)。入院查體：體溫(T)36.5℃，心率(P) 78次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)120/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神志清晰，肺部叩診清音，雙肺底可聞及濕性啰音，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率78次/min，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體未見(jiàn)異常。雙下肢輕度浮腫?；颊哂?013年12月11日出現(xiàn)多次大量棕褐色大便，急查糞潛血陽(yáng)性，便血量約1 800 ml/24 h，診斷消化道大出血，血色素由98 g/L迅速下降至57 g/L，經(jīng)快速補(bǔ)充血容量，輸紅細(xì)胞懸液、生長(zhǎng)抑素，止血等治療，便血量減少，將血液透析改為腹膜透析。10 d后再次出現(xiàn)暗紅色血便，行胃鏡檢查排除上消化道出血，給予輸血、止血等治療效果不佳，出血量上千毫升。急診在局麻下行經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈插管腸系膜動(dòng)脈造影介入檢查，術(shù)中見(jiàn)腸系膜下動(dòng)脈回盲部小動(dòng)脈出血，在出血部位予以PV1顆粒進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，栓塞成功后再次造影此處無(wú)出血，術(shù)后繼續(xù)腹膜透析、對(duì)癥治療，患者感覺(jué)右下腹輕痛，無(wú)黑便。經(jīng)26 d的治療和精心護(hù)理，患者病情穩(wěn)定改回規(guī)律性血液透析治療。隨訪3個(gè)月，未再出現(xiàn)便血。

2 討論

消化道出血是尿毒癥患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，即便透析患者也很常見(jiàn)，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)達(dá)33.8%，并且因出血量大、難以止血而成為內(nèi)科危急癥，其病死率高達(dá)10%[1]，及時(shí)的定位診斷和有效的止血是治療的關(guān)鍵。常規(guī)的影像學(xué)檢查如內(nèi)窺鏡、消化道鋇餐等難以發(fā)現(xiàn)明確的出血部位和原因，核素雖可以發(fā)現(xiàn)出血，但定位和定性較困難。尤其是對(duì)于上消化道和下段大腸出血，內(nèi)窺鏡可以作出明確的定位診斷，但對(duì)于內(nèi)窺鏡不能到達(dá)的小腸和肝膽道的出血，則無(wú)能為力。經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者以往都采用外科手術(shù)，但大出血期的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，老幼及危重的患者往往不能承受。急診造影介入治療急性消化道出血屬微創(chuàng)治療，它能夠動(dòng)態(tài)地、多方位地觀察可疑病變血管，同時(shí)，通過(guò)造影導(dǎo)管即可進(jìn)行栓塞和藥物灌注治療，動(dòng)脈栓塞治療的目標(biāo)是減少出血部位的血流壓力，在不引起組織缺血壞死的前提下形成穩(wěn)定的血凝塊止血[2-3]。介入栓塞治療與手術(shù)等其他方法相比，該方法簡(jiǎn)單，安全，有良好的止血效果，且操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快而持久，特別是對(duì)那些重癥消化道出血不適于或不能耐受手術(shù)的患者，栓塞治療目前已成為一種治療消化道出血的好方法[4]。

本例患者高齡，糖尿病病史15年，慢性腎功能衰竭維持性血液透析2年，存在高血壓、高血脂、貧血、電解質(zhì)紊亂等危險(xiǎn)因素，突發(fā)消化道大出血，行胃鏡檢查排除了上消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療后仍反復(fù)出現(xiàn)黑便，血色素進(jìn)行性下降，因終末期尿毒癥患者造影劑難以排出，故一般不進(jìn)行動(dòng)脈造影這類(lèi)檢查治療[5]，應(yīng)繼續(xù)內(nèi)科保守治療。但該患者長(zhǎng)期透析狀態(tài)良好，故我們積極及時(shí)的給予動(dòng)脈造影介入診療搶救，且通過(guò)腹膜透析排出造影劑碘海醇，術(shù)中明確了出血部位，并及時(shí)有效的進(jìn)行了出血小動(dòng)脈栓塞，術(shù)后黑便停止，血色素逐漸回升，療效顯著。隨訪3個(gè)月，患者未再出現(xiàn)便血。本病例涉及尿毒癥、血液透析、腹膜透析、糖尿病、消化道大出血，急診選擇性動(dòng)脈造影栓塞診療，病情危重復(fù)雜，確屬少見(jiàn)，經(jīng)過(guò)積極及時(shí)的搶救治療，取得了良好的治療效果，為以后尿毒癥患者危重癥的搶救提供了很好的例子。

[1]劉滄桑,劉 琴.維持性血液透析患者并發(fā)上消化道出血的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2013,15(3):44-46.

[2]高 健,金 龍,陳 雷,等.血管造影和栓塞在消化道出血診治中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,6(6):920-923．

[3]陳燕浩,譚國(guó)勝,殷云志,等.急性消化道出血DSA診斷與介入治療療效探索[J/D].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2013,7(6): 455-457.

[4]馬曙明.CPH所致上消化道大出血的雙介入栓塞護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版),2007,3(4):49-50．

[5]葉 鳳,梁海琴,韋 勇.老年人使用碘海醇對(duì)腎臟損害觀察[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2007,7(11):2065-2066.

R459.5

D

1003—6350（2015）02—0297—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0106

2014-07-23)

陜西省科技研究社發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目（編號(hào)：2012SF2-24）

徐麗娟。E-mail：xulijuan323@163.com