PICC置管異位的相關(guān)因素及糾正方法

PICC置管異位的相關(guān)因素及糾正方法

冷金華廖志云鐘曉紅

(惠州市第六人民醫(yī)院腦外科廣東惠州516211)

【摘要】目的探討PICC置管異位的相關(guān)因素及糾正方法。方法回顧性分析惠州市第六人民醫(yī)院腦外科2012年3月至2013年9月168例PICC置管患者的臨床資料，統(tǒng)計置管異位的例數(shù)和異位部位，分析不同異位部位的原因和糾正方法。結(jié)果168例PICC置管患者中有25例置管異位，占總例數(shù)的14. 88%，異位部位有頸內(nèi)靜脈(44. 00%)、鎖骨下靜脈(16. 00%)、右心房(16. 00%)、腋靜脈(12. 00%)、胸部靜脈(8. 00%)和1例面靜脈異位(4. 00%)。針對不同異位部位分別采取不同的糾正方式，并予胸片檢查復(fù)位情況，均復(fù)位成功。結(jié)論P(yáng)ICC置管異位是難以避免的，通過針對不同部位的異位予相應(yīng)的糾正方法可提高復(fù)位成功率。

【關(guān)鍵詞】導(dǎo)管插入術(shù);中心靜脈;導(dǎo)管異位

經(jīng)外周置入中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)是指經(jīng)頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈以及下肢大隱靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管送至上、下腔靜脈根部的方法［1]。因其可減少靜脈的反復(fù)穿刺、有效地保護(hù)外周血管、安全地輸注刺激性藥物、減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用，但臨床應(yīng)用也會碰到各種問題和并發(fā)癥，導(dǎo)管異位就是常見的并發(fā)癥之一。對顱腦損傷患者進(jìn)行置管時，由于患者不能配合操作，其異位的發(fā)生率較高?，F(xiàn)對168例PICC置管過程中發(fā)生PICC導(dǎo)管異位的資料進(jìn)行分析，并報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集惠州市第六人民醫(yī)院腦外科2012年3月至2013年9月168例PICC置管患者資料，男98例，女70例，重型顱腦損傷62例，高血壓腦出血50例，硬膜外血腫24例，頭胸腹聯(lián)合傷合并多處骨折22例，硬膜下血腫10例，其中發(fā)生PICC置管異位有25例，占總例數(shù)的14. 88%，其中男16例，女9例，年齡12～78歲，平均年齡45歲。

1.2材料PICC導(dǎo)管采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜單腔PICC導(dǎo)管，型號4F，采用美國3M公司生產(chǎn)的9546 HP透明膜固定導(dǎo)管。

1.3操作方法PICC置管由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)和有執(zhí)業(yè)資格的同一名護(hù)士進(jìn)行置管，助手協(xié)助完成。參照美國靜脈輸液協(xié)會有關(guān)PICC置管的操作程序［2]和中華護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員制定的輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則中的經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管操作細(xì)則［3]:①選擇肘部適合的靜脈;②操作患者平臥，手臂外展與軀干成90°，測量自穿刺點(diǎn)起至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間止;③消毒皮膚，建立無菌區(qū)，預(yù)沖導(dǎo)管，實施靜脈穿刺，將導(dǎo)管送入預(yù)測長度，抽吸回血、沖管、封管、固定導(dǎo)管;④術(shù)后予胸部平片確定穿刺部位。

1.4定位和結(jié)果判定根據(jù)輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則中的經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管操作細(xì)則，置管后，經(jīng)胸部平片定位顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房交匯處為置入準(zhǔn)確［4]。若導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈下段而進(jìn)入其他靜脈則為導(dǎo)管異位。

1.5糾正方法

1.5.1頸內(nèi)靜脈異位糾正方法①無菌操作下將PICC導(dǎo)管退出(退管長度為置管總長度減去穿刺部位至鎖骨下靜脈的長度，約15～20 cm，消毒導(dǎo)管體外段≥3次［5]) ;②對可以配合的患者，助手協(xié)助使患者頭偏向穿刺部位同側(cè)，下頜貼緊肩部;對于頸項強(qiáng)直無法配合偏頭的患者，助手將穿刺側(cè)肢體逐漸向頭部方向轉(zhuǎn)動，直至完全上舉至幾乎與軀干平行，此時上肢靜脈與鎖骨下靜脈幾乎處于同一水平線上，與頸內(nèi)靜脈形成很小的夾角，以致送管過程中，導(dǎo)管不易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，而順利進(jìn)入上腔靜脈;對于躁動、四肢肌強(qiáng)直等無法配合操作的患者，將床頭抬高約45°，助手邊用10～20 ml生理鹽水脈沖式推注，操作者邊送導(dǎo)管，借助重力作用可有效避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

1.5.2鎖骨下靜脈、腋靜脈異位糾正方法①患者上肢外展90°，使鎖骨下靜脈與頭臂靜脈匯合處成角偏小，在穿刺點(diǎn)上臂熱敷3～5 min，②邊快速推注等滲鹽水邊送管，因壓力作用可使血管更加充分?jǐn)U張，使導(dǎo)管順利送入［6];③若出現(xiàn)導(dǎo)管在鎖骨下靜脈、腋靜脈不能再送管時，應(yīng)撤出導(dǎo)管，避免反復(fù)退送導(dǎo)管增加靜脈炎發(fā)生率，重新選擇穿刺點(diǎn)穿刺置管。

1.5.3右心房異位糾正方法測量胸片上導(dǎo)管尖端與上腔靜脈下1/3段之間的長度，在無菌操作下將PICC導(dǎo)管退出，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段，妥善固定導(dǎo)管。

1.5.4胸壁靜脈異位糾正方法①使患者穿刺肢體外展與身體呈90°;②將導(dǎo)管緩慢退出至剩余10 cm時，回抽判斷是否通暢;③若病情允許，讓一助手按壓穿刺側(cè)鎖骨上窩，囑患者頭偏向穿刺側(cè)并低頭，盡量貼近鎖骨，另一助手雙手按壓患者穿刺側(cè)腋下的胸部［7];④操作者邊推邊注入等滲鹽水邊送管，因壓力作用可使血管充分?jǐn)U張［8]，使導(dǎo)管順利送入上腔靜脈下段。1.5.5面部靜脈異位糾正方法①為了避免導(dǎo)管再次發(fā)生異位，應(yīng)在X線下進(jìn)行調(diào)整;②首先應(yīng)讓患者取平臥位，手臂外展90°，取下貼膜，戴無菌手套，消毒皮膚，鋪無菌洞巾，③在X線下開始退管，將導(dǎo)管退出20～25 cm時，可見導(dǎo)管尖端平肩鎖關(guān)節(jié)處;④由一助手雙手按壓患者穿刺側(cè)鎖骨上窩及頸部，患者頭部偏向穿刺側(cè)，以防導(dǎo)管走向面部;⑤另一助手以生理鹽水脈沖式?jīng)_管，在X線下邊沖管邊以每次0. 5 cm的速度送管，看導(dǎo)管尖端是否進(jìn)入鎖骨下靜脈，如順利再將導(dǎo)管勻速送至上腔靜脈下段(平第6、7胸椎)，妥善固定導(dǎo)管。

2　結(jié)果

2.1置管異位發(fā)生情況168例PICC置管患者中25例發(fā)生置管異位，占總例數(shù)的14. 88%，異位部位有頸內(nèi)靜脈(44. 00%)、鎖骨下靜脈(16. 00%)、腋靜脈(12. 00%)、右心房(16. 00%)、胸部靜脈(8. 00%)和1例面靜脈異位(4. 00%)。2.2糾正后效果經(jīng)上述方法糾正后，11例異位到頸內(nèi)靜脈的患者均成功復(fù)位; 4例異位到鎖骨下靜脈的患者，有3例復(fù)位成功，1例選擇貴要靜脈重新置管; 3例異位到腋靜脈患者成功復(fù)位; 4例異位到右心房患者通過合理退管后成功復(fù)位; 2例異位到胸壁靜脈患者成功復(fù)位; 1例異位到面部靜脈的導(dǎo)管經(jīng)2次調(diào)整仍然發(fā)生異位，最后在X線下第3次調(diào)整才得以成功。

3　討論

3.1頸內(nèi)靜脈異位頸內(nèi)靜脈異位可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等，25例PICC異位中共有11例誤入頸內(nèi)靜脈，是最多見的異位，占異位率的44. 00%。因患者沒有正確掌握側(cè)頭方法2例，無法配合側(cè)頭8例，助手按壓鎖骨上窩方法不正確1例。由此可見，異位到頸內(nèi)靜脈的主要原因是由于患者配合能力不佳或疾病使頸內(nèi)靜脈達(dá)不到有效阻斷。我們對7例能主動或被動配合上舉肢體的患者，采用上舉穿刺側(cè)肢體與軀干幾乎平行的方法能一次性復(fù)位成功，說明了此法能有效阻斷頸內(nèi)靜脈入口; 5例躁動、四肢肌強(qiáng)直的患者采用抬高床頭后邊用生理鹽水脈沖式推注邊送導(dǎo)管的方法也能一次性復(fù)位成功，說明借助重力的作用也可有效避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

3.2異位到鎖骨下靜脈、腋靜脈導(dǎo)管異位到鎖骨下靜脈、腋靜脈容易出現(xiàn)靜脈炎，縮短導(dǎo)管留置時間。本組2例鎖骨下靜脈異位及2例腋靜脈異位均選擇了頭靜脈穿刺，頭靜脈管腔下粗上細(xì)、分支、靜脈瓣多，且與鎖骨下靜脈形成上弓，導(dǎo)致不易進(jìn)入上腔靜脈而異位在鎖骨下靜脈。所以在選擇穿刺靜脈時應(yīng)盡量避免頭靜脈，本研究采用邊脈沖式推注生理鹽水邊送導(dǎo)管的方法成功為3例異位患者復(fù)位，1例重新選擇穿刺靜脈置管?？梢姶朔墒寡芮桓映浞?jǐn)U張，解除血管痙攣，使導(dǎo)管順利送入上腔靜脈。

3.3異位于右心房導(dǎo)管異位于右心房會導(dǎo)致患者胸悶、心悸、氣促、心律失常、心臟損傷等情況。4例異位于右心房皆因穿刺前測量長度偏大，導(dǎo)致插入長度過深。因此在穿刺前進(jìn)行導(dǎo)管預(yù)置長度時，要準(zhǔn)確的進(jìn)行體表外測量。鎖骨頭和胸骨角均為胸部明顯的骨性標(biāo)志。選右側(cè)鎖骨頭最高點(diǎn)與胸骨角最高點(diǎn)的平行線作為測量點(diǎn)能有效避免人為因素和患者肥胖等因素造成的測量誤差。采用電腦軟件測量異位長度后退出導(dǎo)管，能準(zhǔn)確將導(dǎo)管尖端復(fù)位至最佳位置。

3.4異位于胸壁靜脈本組2例導(dǎo)管異位于胸壁靜脈可能為腋靜脈與胸壁靜脈角弧度偏小或是患者血管畸形，肘部淺表靜脈直接匯入胸壁靜脈，因此導(dǎo)管不能順利進(jìn)入上腔靜脈而進(jìn)入胸壁靜脈。本研究采用助手雙手按壓患者穿刺側(cè)腋下的胸部，邊推邊注入生理鹽水邊送管的方法，2例患者均復(fù)位成功。

3.5異位于面部靜脈僅有1例異位于面部靜脈的患者，體型肥胖，體質(zhì)量為91 kg，身高為168 cm，頸部粗短，導(dǎo)管異位于面部靜脈，這種異位較為罕見，可能是由于患者血管畸形或是頸部粗短所致。最終在X線下查看導(dǎo)管尖端走向，同時邊沖管邊以每次0. 5 cm的速度送管才復(fù)位成功。

4　小結(jié)

PICC置管是長期輸液、靜脈營養(yǎng)、化療患者首選的置管方式，可以在很大程度上減少反復(fù)穿刺的痛苦及藥物對血管、局部組織的損害。但因血管管腔的特殊復(fù)雜性、可能存在的血管瓣膜和分叉的解剖變異及因疾病、疼痛或緊張使體位配合不到位等因素導(dǎo)致導(dǎo)管異位的出現(xiàn)。因此操作護(hù)士在置管前應(yīng)充分評估患者的靜脈路徑、身高體型、配合能力及心理狀態(tài)等因素，根據(jù)個體條件選擇最佳穿刺血管，不能配合者可通過改變體位、導(dǎo)管內(nèi)脈沖生理鹽水、阻斷異位靜脈等方法來減少異位的發(fā)生，因疼痛緊張使血管痙攣致送管受阻者，利用熱敷、分散注意力、導(dǎo)管內(nèi)脈沖生理鹽水等擴(kuò)張血管的方法使導(dǎo)管順利到達(dá)上腔靜脈。當(dāng)發(fā)生異位時，仔細(xì)分析異位原因，靈活運(yùn)用不同的復(fù)位方法，提高復(fù)位成功率，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮PICC的優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

［1]Mansfield P F，Hohn D C，F(xiàn)ornage B D，et al.Complications and failures of subclavian－vein catheterization［J].N Engl J Med，1994，331(26) : 1735－1738.

［2]Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter［J].Nurs Stand，2003，17(44) : 39－46.

［3]王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護(hù)理實踐(指南與實施細(xì)則)［M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:97.

［4]白霞，劉延錦，孫霞.PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的處理探討［J].中國實用醫(yī)藥，2013，(15) : 233－234.

［5]王虹.乳腺癌患者PICC異位分析及正位處理［J].護(hù)理學(xué)報，2010，17(13) : 53－55.

［6]邵偉，鄭曉秋.提高靜脈留置針成功率的探討［J].護(hù)理與康復(fù)，2003，(6) : 367.

［7]盛玉榮.PICC在臨床的應(yīng)用與管理［J].現(xiàn)代護(hù)理雜志，2001，2 (12) : 9－10.

［8]曾莉芳.1例PICC穿刺誤入胸壁靜脈的護(hù)理體會［J].當(dāng)代護(hù)士，2010，(10) : 112－113.

(收稿日期:2014－03－14)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.02.100

【中圖分類號】R 473.6