產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的相關(guān)研究

產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的相關(guān)研究

李貞趙先蘭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科河南鄭州450052)

【關(guān)鍵詞】胎兒;手術(shù);出生缺陷

產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)(intrapartum fetal operation，IFO)是指在胎兒娩出時(shí)(包括娩出過程中及娩出后)立即對(duì)出生缺陷進(jìn)行的外科矯正手術(shù)。出生缺陷也稱先天發(fā)育畸形，它主要由遺傳因素和環(huán)境因素引起。有研究顯示，每年有20～30萬先天發(fā)育畸形的新生兒出生［1]，它為社會(huì)和家庭帶來了很大的負(fù)擔(dān)，也是我國現(xiàn)在面臨的重大社會(huì)問題，改善其預(yù)后，已成為我們醫(yī)療事業(yè)的一大難題。目前產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)已成功應(yīng)用于臨床，但仍處于起步階段，國內(nèi)外報(bào)道較少。產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)作為一種新興的手術(shù)方式，為治療出生缺陷兒提供了新途徑，對(duì)終止胎兒出生缺陷的進(jìn)一步發(fā)展創(chuàng)造了條件。現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道，就產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1　產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的方法及分類

產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)，顧名思義就是產(chǎn)時(shí)進(jìn)行的胎兒手術(shù)，它需要兩個(gè)手術(shù)臺(tái)，一個(gè)進(jìn)行母體剖宮產(chǎn)手術(shù)或者母體自然分娩，另一個(gè)進(jìn)行新生兒手術(shù)或者新生兒復(fù)蘇。它包括胎盤支持的產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)及斷臍后產(chǎn)房外科手術(shù)［2]。胎盤支持的產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)，也稱宮外產(chǎn)時(shí)處理(ex－utero intrapartum treatment，EXIT)［3]，是指在不斷臍帶保持胎兒胎盤血液循環(huán)的情況下，同時(shí)進(jìn)行胎兒外科手術(shù)，待手術(shù)結(jié)束后斷臍，將新生兒移至另一手術(shù)臺(tái)進(jìn)行復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)［2－3];產(chǎn)房外科手術(shù)是胎兒斷臍后立即移至另一手術(shù)臺(tái)進(jìn)行新生兒外科手術(shù)。術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母體的生命體征變化，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。根據(jù)出生缺陷的類型、嚴(yán)重程度及進(jìn)一步的治療等，術(shù)后新生兒需轉(zhuǎn)至新生兒科或小兒外科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)和治療。一般來說，胎兒娩出后子宮收縮，胎盤不能縮小而錯(cuò)位導(dǎo)致剝離。故對(duì)于胎盤支持的產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)，需抑制子宮收縮避免胎盤剝離確保手術(shù)能夠順利進(jìn)行，硫酸鎂可抑制子宮收縮，但把握好硫酸鎂的應(yīng)用劑量和時(shí)機(jī)非常重要。有研究［4]表明，胎盤未剝離前應(yīng)用硫酸鎂，可抑制子宮收縮避免胎盤早剝，斷臍后應(yīng)立即停用硫酸鎂，同時(shí)應(yīng)用縮宮素等藥物促進(jìn)子宮收縮可明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)。與縮宮素相比，產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)過程中應(yīng)用欣母沛能更好的減少術(shù)中出血量及預(yù)防產(chǎn)后出血［5]。

2　產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的優(yōu)越性

隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)已成功應(yīng)用于臨床，并具有明顯的優(yōu)越性。產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)與胎兒宮內(nèi)手術(shù)和傳統(tǒng)新生兒手術(shù)不同。與胎兒宮內(nèi)手術(shù)相比，安全性高，它能夠避免胎兒宮內(nèi)手術(shù)所致的早產(chǎn)、流產(chǎn)、羊水滲漏、胎盤早剝和宮內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［6]。與傳統(tǒng)新生兒手術(shù)相比，優(yōu)點(diǎn)有:①產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)無需轉(zhuǎn)運(yùn)或轉(zhuǎn)科，降低了外來感染的風(fēng)險(xiǎn);②可避免新生兒哭鬧導(dǎo)致的腸脹氣，有利于關(guān)閉腹壁缺損(如腹裂、臍膨出等)，降低了手術(shù)難度;③產(chǎn)時(shí)立即對(duì)出生缺陷兒進(jìn)行干預(yù)，可盡早去除病因，提高新生兒生存率;④手術(shù)切口瘢痕反應(yīng)?。?];⑤減少或消除家長(zhǎng)精神痛苦［8];⑥臍帶血回輸可避免輸血反應(yīng)［9]，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療資源，降低手術(shù)費(fèi)用。

3　產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的關(guān)鍵

胎兒發(fā)育畸形是由彩超、磁共振等產(chǎn)前診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)。彩超對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)和形態(tài)的異常比較敏感，可作為檢查胎兒發(fā)育畸形的首選。磁共振能夠向產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)提供出生缺陷的解剖定位問題，相對(duì)于彩超而言，對(duì)手術(shù)更有意義［10－11]。孕期還需行染色體檢查評(píng)估胎兒染色體有無異常。不斷發(fā)展的產(chǎn)前診斷技術(shù)為明確胎兒出生缺陷的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估提供了條件。根據(jù)出生缺陷的類型及嚴(yán)重程度，產(chǎn)科、小兒外科及新生兒科需在孕期不斷評(píng)估，確定是否可行產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)。產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)需要由產(chǎn)科、小兒外科、麻醉科、新生兒科、超聲科、產(chǎn)前診斷及其他相關(guān)科室共同合作完成，使疾病的診治更加全面。

4　產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)

在子宮內(nèi)無死亡危險(xiǎn)，但出生后不久即對(duì)新生兒有生命危險(xiǎn)的出生缺陷胎兒可行產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)?，F(xiàn)根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道將產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的適應(yīng)證闡述如下:

4.1頸部巨大腫塊主要包括頸部畸胎瘤和淋巴瘤，頸部腫塊壓迫氣道出現(xiàn)呼吸困難是患者死亡的主要原因［12]。胎盤支持的產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)可先行氣管插管或切開，解除腫塊對(duì)氣道的壓迫后剪斷臍帶。Laje等［13]成功地應(yīng)用胎盤支持的產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)治療頸部畸胎瘤，且有研究顯示產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)治療胎兒頸部巨大腫塊對(duì)母兒是安全的［14]。我國也有應(yīng)用產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)成功治療胎兒頸部巨大淋巴管瘤的報(bào)道［15－16]。

4.2腹裂新生兒腹裂的腸管外露時(shí)間長(zhǎng)，積氣、水腫重，復(fù)位難度及感染風(fēng)險(xiǎn)增加，為挽救新生兒需盡早手術(shù)干預(yù)。有研究［9]顯示產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)可治療新生兒腹裂，且新生兒預(yù)后效果好。

4.3臍膨出治療臍膨出必須行臍膨出修補(bǔ)手術(shù)，而臍膨出較小和基底雖大但能分期手術(shù)者均可行手術(shù)治療。評(píng)估手術(shù)預(yù)后是行產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的前提之一，而臍膨出的手術(shù)預(yù)后與很多因素有關(guān)，朱小春等［17]研究表明，臍膨出的手術(shù)預(yù)后與臍膨出的類型、是否伴有嚴(yán)重畸形、有無并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇等因素有關(guān)。我省趙先蘭治療小組［2]已成功為胎兒巨大臍膨出進(jìn)行了產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)，母兒預(yù)后良好。

4.4 AltmanⅠ型骶尾部畸胎瘤(顯露型)骶尾部畸胎瘤在兒童期比較常見，且一旦發(fā)展成惡性預(yù)后較差，應(yīng)盡早給予干預(yù)。李歡等［18]研究表明AltmanⅠ型骶尾部畸胎瘤可行產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)。

4.5先天性膈疝有研究顯示，先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)的發(fā)病率為1∶5 000～1∶2 000，而重度膈疝的病死率高達(dá)50%～60%［19]。先天性膈疝引起的肺部發(fā)育不良及肺動(dòng)脈高壓是其死亡的主要原因。產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)為治療先天性膈疝提供了方向，研究［18]發(fā)現(xiàn)，輕度膈疝可作為產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的適應(yīng)證，但重度膈疝不宜行產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)。

4.6先天性高位氣道阻塞綜合征先天性高位氣道阻塞綜合征(congenital high airway obstruction syndrome，CHAOS)比較罕見，且致死率高，它包括喉部瓣膜、喉閉鎖、喉部囊腫、氣管閉鎖和狹窄。有文獻(xiàn)報(bào)道［20－21]應(yīng)用EXIT可治療先天性高位氣道阻塞綜合征的出生缺陷兒。

4.7胸腔內(nèi)巨大腫瘤Parry等［22]成功應(yīng)用EXIT為一例胸腔內(nèi)巨大腫瘤建立通氣并切除腫瘤。

4.8聯(lián)體雙胎Mackenzie等［23]為一例聯(lián)體雙胎(一胎心臟正常，另一胎心臟未發(fā)育)進(jìn)行了產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)，結(jié)果心臟正常的新生兒存活。Ossowski等［24]也報(bào)道了應(yīng)用EXIT可治療聯(lián)體雙胎。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，如果出生缺陷兒經(jīng)過相關(guān)科室反復(fù)評(píng)估后，適合行產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)，那么需在疾病的發(fā)展不影響新生兒預(yù)后的情況下，可盡量延長(zhǎng)孕周至足月(孕周大于37周)，反之適時(shí)適式終止妊娠。

5　產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)臨床應(yīng)用的可行性及安全性

在保證母兒安全的前提下，提高新生兒的存活率和生活質(zhì)量，減輕家長(zhǎng)的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的目的。近年來隨著出生缺陷兒的增加，有一部分出生缺陷兒選擇應(yīng)用產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)。產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)是一種新興的手術(shù)方式，其臨床應(yīng)用的可行性及安全性是我們醫(yī)務(wù)人員需要考慮的重大問題。喬寵等［25]對(duì)10例產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)母體預(yù)后進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)行產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的母體出血量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間與正常剖宮產(chǎn)相比無明顯差異，且母體預(yù)后良好。有相關(guān)研究［26]表明，行產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的產(chǎn)婦再次妊娠的子宮破裂率與正常剖宮產(chǎn)無明顯差異。張志濤等治療小組［9]和李歡等治療小組［18]分別通過對(duì)行產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)的10余例出生缺陷兒的預(yù)后進(jìn)行分析，隨訪發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)能改善出生缺陷兒的預(yù)后，且新生兒預(yù)后良好。綜上所述，產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)治療出生缺陷兒是可行的、安全的，且母兒預(yù)后良好，可以應(yīng)用于臨床。

6結(jié)語

總之，產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)作為一種新興的手術(shù)方式已成功應(yīng)用于臨床，它為爭(zhēng)取出生缺陷兒的最佳預(yù)后創(chuàng)造了條件。產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)優(yōu)越性明顯，母兒預(yù)后良好，治療出生缺陷兒是可行的、安全的。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，相信產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)會(huì)治療更多的出生缺陷兒，這需要大家共同的努力。

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(收稿日期:2014－12－19)

通訊作者:趙先蘭，E－mail: zxl12129@163.com。

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.02.043

【中圖分類號(hào)】R 719.9