良性十二指腸淤滯癥12例診治體會(huì)

王同憲 賈世東

河南蘭考縣中心醫(yī)院 蘭考 475300

良性十二指腸淤滯癥又稱腸系膜上動(dòng)脈綜合征(Superior mesenteric artery syndrome)，是十二指腸水平部受腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈夾角的夾壓，所導(dǎo)致的十二指腸水平部腸腔梗阻。平均發(fā)病年齡30 歲，多見于體質(zhì)量偏輕、瘦長體型的患者［1-2］。2008-01—2014 -01，我科對(duì)12例經(jīng)非手術(shù)治療無效的良性十二指腸淤滯癥患者，行十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男5例，女7例;年齡18～26歲。臨床表現(xiàn):常在餐后2～3 h 或夜間發(fā)生嘔吐，嘔吐物內(nèi)含有膽汁和所進(jìn)食物。多伴有腹痛和上腹飽脹不適。采取俯臥位或膝肘位上述癥狀可以緩解。查體上腹飽滿，可見胃型和蠕動(dòng)波，腹部無明顯壓痛，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水音。均經(jīng)過禁食、休息、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療措施效果不佳，上述癥狀和體征反復(fù)發(fā)作，病史:1～3 a。X 線鋇餐檢查顯示:(1)胃及水平部以上的十二指腸擴(kuò)張。(2)鋇劑首端至十二指腸水平部、升部交界處受阻，呈刀削樣中斷(“筆桿征”)，并有逆蠕動(dòng)(“鐘擺征”)。2～4 h 后鋇劑仍滯留在十二指腸內(nèi)。俯臥位或膝肘位時(shí)，鋇劑可迅速進(jìn)入空腸。

1.2 手術(shù)方法 (1)完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查及準(zhǔn)備工作，氣管插管全身麻醉。平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹正中切口入腹。(2)提起橫結(jié)腸，透過橫結(jié)腸系膜，可見屈氏韌帶右側(cè)的十二指腸擴(kuò)張。沿?cái)U(kuò)張十二指腸的縱軸切開其前方的橫結(jié)腸系膜，游離出一段擴(kuò)張的十二指腸水平部(2/3 周徑，長5 cm)。(3)將距屈氏韌帶5 cm 的空腸起始部順時(shí)針方向靠近游離出的十二指腸空腸。(4)用3 -0 的薇喬線在腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)，行十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。(5)查吻合口通暢、血供良好，放置橡皮引流管引出固定?；颊唧w溫正常，無腹痛腹脹，拔除引流管。

2 結(jié)果

12例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者均恢復(fù)良好，嘔吐、腹痛及上腹飽脹不適等癥狀全部緩解，腹部檢查未見胃型和蠕動(dòng)波，痊愈出院。全部患者均獲1～5 a 隨訪，上述癥狀和體征未再次發(fā)作。X 線鋇餐檢查提示鋇劑由十二指腸水平部順利通過吻合口進(jìn)入空腸第一部。

3 討論

良性十二指腸瘀滯癥有多種病因，其中以腸系膜上動(dòng)脈分出部位過低或腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間夾角狹窄，使十二直腸水平部受腸系膜上動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致十二指腸梗阻者居多，約占50%［2］，故該病又稱腸系膜上動(dòng)脈綜合征［3］。由于本病發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)不典型，且間歇期僅有食欲差、飯后飽脹等非特異性消化道癥狀，加之無陽性體征，故而常常造成誤診或漏診。長期反復(fù)發(fā)作的患者，可出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良、貧血及水電解質(zhì)代謝紊亂。極大影響患者的生活質(zhì)量。

3.1 癥狀和體征 良性十二指腸瘀滯癥多見于體型細(xì)瘦的患者，以間歇性反復(fù)發(fā)作的高位小腸梗阻為主要表現(xiàn)，常于進(jìn)食后2～3 h 或晚間發(fā)作或加重。除上腹部脹滿、反酸噯氣、惡心、納差和消瘦外，嘔吐物中含有膽汁及宿食，改變體位時(shí)(如俯臥位、右側(cè)臥位或膝肘位)可使癥狀緩解，是本病的兩個(gè)重要特征。體檢時(shí)可見上腹飽脹、胃型和蠕動(dòng)波。

3.2 影像學(xué)檢查 對(duì)反復(fù)發(fā)作嘔吐膽汁及宿食，尤其是改變體位可使癥狀緩解的患者，應(yīng)考慮良性十二指腸瘀滯癥的可能，及時(shí)行影像學(xué)檢查。

3.2.1 X 線鋇餐造影檢查 是首選的診斷方法，也是最有價(jià)值的診斷手段，其主要征象為［4］:(1)鋇劑通過十二指腸水平部、升部交界處受阻，首端呈刀削樣斜形中斷(“筆桿征”)。(2)受阻部位以上的十二指腸及胃明顯擴(kuò)張，鋇劑在十二指腸內(nèi)頻繁發(fā)生蠕動(dòng)與逆蠕動(dòng)(“鐘擺征”)。(3)胃排空遲緩。(4)當(dāng)患者取右側(cè)臥位或俯臥位時(shí)，鋇劑可順利通過、逆蠕動(dòng)消失。

3.2.2 彩超檢查 可了解腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈夾角的度數(shù)(正常為30°～50°)及受壓處十二指腸腸腔的內(nèi)徑。若夾角＜30°、受壓處十二指腸內(nèi)徑＜1.0 cm，受壓近端腸腔內(nèi)徑＞3.0 cm，變換體位后，上述測量結(jié)果均有顯著改善，即可提示本病。

3.3 治療原則

3.3.1 非手術(shù)治療 確診后一般先采取非手術(shù)治療。(1)急性發(fā)作期:臥床休息、禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、糾正貧血及水電解質(zhì)代謝紊亂、維持酸堿平衡及腸外營養(yǎng)支持。應(yīng)用抗痙攣藥物等對(duì)癥支持治療。(2)緩解期:囑咐患者少量多餐，以易消化食物為主。餐后取右側(cè)臥位、俯臥位或膝肘位30 min，以預(yù)防急性發(fā)作。加強(qiáng)腹肌鍛煉，改善營養(yǎng)狀況，積極治療慢性消耗性疾病，有助于改善小腸及其系膜下垂。有報(bào)道稱［5］，中醫(yī)中藥對(duì)本病有一定療效，可聯(lián)合應(yīng)用。

3.3.2 手術(shù)治療 對(duì)反復(fù)頻繁發(fā)作，非手術(shù)治療效果不明顯的患者，可采用手術(shù)治療。(1)十二指腸空腸吻合術(shù):將梗阻近端的十二指腸水平部空腸起始部行側(cè)側(cè)吻合術(shù)。本組均采用此種術(shù)式，容易操作，創(chuàng)傷小且效果可靠。也可以用吻合器行空腸-十二指腸水平部Ruox-en-Y 吻合術(shù)。(2)屈氏韌帶(十二指腸懸韌帶)切斷松解術(shù):如術(shù)前檢查并經(jīng)術(shù)中探查，證實(shí)十二指腸受壓系因屈氏韌帶過短所致，可將屈氏韌帶切斷松解，使十二指腸水平部下移，遠(yuǎn)離腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角，以解除腸系膜上動(dòng)脈對(duì)十二指腸水平部的壓迫。(3)腹腔鏡手術(shù):使用腹腔鏡既可以探查確診，又可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。

總之，嘔吐物中含有膽汁及宿食，改變體位可使癥狀緩解，是良性十二指腸瘀滯癥的兩個(gè)重要特征。X 線鋇餐檢查是診斷本病首選的檢查方法。對(duì)非手術(shù)治療無效的患者，十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)是有效的治療術(shù)式。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:368.

［2］關(guān)永記.十二指腸淤滯癥60例X 線報(bào)告［J］. 右江醫(yī)學(xué)，1997，25(2):76.

［3］于皆平，王小眾，張介眉. 胃部疾病的診斷和治療［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:681 -684.

［4］周珉，陳方，王斌，等.十二指腸淤積癥影像學(xué)診斷與臨床［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2002，2(6):553 -554.

［5］韓冬梅，韓猛祥. 白擬平化湯治療十二指腸壅積癥［J］. 中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(4):67.