后路椎弓根釘系統(tǒng)聯(lián)合Cage融合術(shù)治療腰椎失穩(wěn)癥的圍手術(shù)期護(hù)理

熊 瑛，周海燕

·短篇論著·

后路椎弓根釘系統(tǒng)聯(lián)合Cage融合術(shù)治療腰椎失穩(wěn)癥的圍手術(shù)期護(hù)理

熊 瑛，周海燕

腰椎失穩(wěn)癥;椎弓根固定;Cage融合術(shù);圍手術(shù)期;護(hù)理

腰椎失穩(wěn)癥是臨床上的常見病，常繼發(fā)于椎間盤退變與長期椎間不穩(wěn)定之后，其病理改變是關(guān)節(jié)突向性不穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，是引起嚴(yán)重下腰痛的常見原因，需手術(shù)治療。椎弓根螺釘內(nèi)固定能起到早期的臨時(shí)穩(wěn)定作用，植骨融合則是保持脊柱長期穩(wěn)定的根本方法。目前，腰椎后路椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合Cage融合術(shù)是治療腰椎不穩(wěn)公認(rèn)的手術(shù)方式，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。2012年1月至2013年12月，筆者對38例腰椎失穩(wěn)癥行腰椎后路椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合Cage融合術(shù)患者進(jìn)行了圍手術(shù)期護(hù)理，取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，男23例，女15例;年齡26～70歲，平均50.9歲。其中，退變性腰椎失穩(wěn)21例，腰椎滑脫17例。臨床表現(xiàn)均有持續(xù)明顯的下腰痛，均經(jīng)6個(gè)月以上保守治療無效。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前常規(guī)攝腰椎正側(cè)位、雙斜位、動(dòng)力位X線片，作CT及MRI檢查。X線片顯示，病變椎間隙均有不同程度的狹窄，椎體邊緣及突間關(guān)節(jié)呈增生性改變;動(dòng)力位X線片測得椎體后緣滑移的改變均大于3 mm，上下椎體緣夾角變化均大于11°;CT及MRI檢查示腰椎間盤突出變性，椎管側(cè)隱窩狹窄，椎間孔變形狹窄。

1.3 手術(shù)方法 患者全身麻醉，俯臥于手術(shù)床上。采用后正中入路，于失穩(wěn)節(jié)段準(zhǔn)確置入椎弓螺釘，復(fù)位滑脫，撐開椎間隙至正常狀態(tài)，切除部分椎板、黃韌帶及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，徹底減壓神經(jīng)根管，神經(jīng)根要能上下移動(dòng)1 cm為宜。牽開神經(jīng)根及硬膜囊切開后縱韌帶，取出突出椎間盤及其組織，用刮匙刮除終板至散在性出血為止，斜行45°安放1枚填實(shí)松質(zhì)骨的Cage，并位于椎體后緣5 mm為宜，在Cage周圍植入自體松質(zhì)骨，打壓結(jié)實(shí)后，松開椎弓根釘，行椎間加壓后擰緊螺釘固定，安裝橫向連接桿，沖洗切口，徹底止血。C臂下透視見椎間融合器及螺釘位置正常，切口旁置引流管1根接負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

2 結(jié)果

38例患者均順利實(shí)施了手術(shù)，術(shù)后采取針對性治療和護(hù)理，未發(fā)生腦脊液漏、壓瘡、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，所有患者住院期間實(shí)現(xiàn)下床鍛煉，住院時(shí)間10～19 d，平均15.5 d，痊愈后出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前評估 詢問病史，采用視覺模擬評分(VAS)和自常生活自理能力評分量表(Barthel指數(shù))分別評估疼痛和自理能力。

3.1.2 心理護(hù)理 腰椎不穩(wěn)癥患者一般病程較長，癥狀較重，經(jīng)過多種方法治療效果不理想，對手術(shù)治療抱有很高期望值;另一方面對手術(shù)及預(yù)后等知識不了解，擔(dān)心費(fèi)用過高等，易產(chǎn)生焦慮恐懼心理。針對這些心理狀況，向患者及家屬講解手術(shù)的必要性和安全性、安排手術(shù)療效滿意的在院患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保證患者以最佳的心理狀態(tài)參與到手術(shù)前后的治療和護(hù)理中。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前檢查:指導(dǎo)患者做好常規(guī)檢查，如血常規(guī)、X線、B超、CT、MRI等。(2)手術(shù)體位訓(xùn)練［1］:術(shù)前指導(dǎo)患者俯臥位訓(xùn)練，2～3次/d，1～2 h/次，幫助患者提高手術(shù)耐受力。具體方法:患者取俯臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂上舉，前屈置于頭部兩側(cè)，頭下墊1個(gè)軟枕，胸部及恥骨聯(lián)合處各墊1個(gè)海綿墊，使腹部懸空不接觸床面，以利于呼吸和腹腔靜脈回流［2］。(3)排便訓(xùn)練:患者術(shù)后早期需臥床休息，為使其適應(yīng)臥床排便，術(shù)前2 d訓(xùn)練患者臥位排大小便，并指導(dǎo)腹部按摩防止術(shù)后腹脹、便秘。(4)呼吸訓(xùn)練:充分的深呼吸和有效咳嗽可減少術(shù)后呼吸道的感染。有效咳嗽:深吸氣末屏氣片刻，然后進(jìn)行咳嗽，即咳嗽在深呼吸后進(jìn)行。(5)起床訓(xùn)練:從側(cè)臥位開始，用一側(cè)手臂的力量將身體撐起至坐穩(wěn)，整個(gè)過程中脊柱必須保持呈一條直線，不得彎曲和旋轉(zhuǎn)。(6)功能訓(xùn)練:指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉和腰背肌鍛煉的方法，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)木毩?xí)，以利于術(shù)后早期開展有效的功能鍛煉，預(yù)防臥床并發(fā)癥，盡早實(shí)現(xiàn)下床活動(dòng)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位護(hù)理 術(shù)畢回病房，自轉(zhuǎn)運(yùn)車搬至病床時(shí)3～4人一起抬移患者，注意保持患者軀干與肢體處于同一水平位，給予硬板床平臥4～6 h以壓迫止血，膝下墊1個(gè)軟枕使膝蓋微屈，4～6 h后軸線翻身，腰背部墊三角墊，膝下用軟枕襯墊，側(cè)臥角度不超過60°，確保臥位舒適［3］。每2 h更換1次體位。

3.2.2 病情觀察 (1)生命體征監(jiān)測。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，每1 h記錄1次，直至平穩(wěn)。(2)傷口及引流液的觀察。嚴(yán)密觀察切口敷料滲血情況及引流液的量、顏色、形狀等，妥善固定引流管，定時(shí)擠壓，防止引流管扭曲、脫落、堵塞，以確保引流通暢。若術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流液出大量鮮紅色液體，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。引流管留置48～72 h，24 h后引流液＜50 ml時(shí)拔除引流管。(3)脊髓神經(jīng)功能觀察。由于術(shù)中可能造成牽拉、挫傷脊髓或神經(jīng)根，造成下肢及括約肌功能障礙，術(shù)后需密切觀察患者雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能及括約肌功能，術(shù)后3 d每4～6 h評估1次神經(jīng)功能。

3.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.3.1 腦脊液漏 術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、形狀等，如引流液多且顏色較淡(呈粉紅色)，應(yīng)考慮腦脊液漏的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并立即讓患者去枕平臥，抬高床尾15°～20°，停止負(fù)壓吸引，改為常壓引流，換藥后于敷料外腰圍壓迫，以便翻身時(shí)也能保持持續(xù)壓迫。

3.3.2 下肢深靜脈血栓(DVT) 全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后制動(dòng)等是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，DVT的高發(fā)期在術(shù)后24 h內(nèi)，因此應(yīng)盡早預(yù)防。預(yù)防措施［4］:(1)常規(guī)進(jìn)行DVT知識宣教，術(shù)前戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。(2)術(shù)后抬高床尾20°～30°，指導(dǎo)患者行雙下肢屈伸活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。(3)密切觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹和疼痛情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。(4)如術(shù)后病情許可，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

3.3.3 呼吸系統(tǒng)感染 本組大多為中老年患者，由于吸煙、原有慢性肺部疾病史、全麻等因素易引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽咳痰，必要時(shí)予以霧化吸入，促進(jìn)痰液排除，預(yù)防肺部感染。

3.3.4 泌尿系統(tǒng)感染 術(shù)后留置尿管可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染。故留置尿管期間需嚴(yán)格無菌操作，做好會(huì)陰擦洗;鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2 500～3 000 ml，以達(dá)到?jīng)_洗尿道的作用。本組患者術(shù)后2～3 d拔除尿管。

3.4 疼痛護(hù)理

3.4.1 健康宣教 (1)術(shù)前向患者講解、演示正確的咳嗽、深呼吸、肢體功能鍛煉及上下床方法，避免術(shù)后因上述原因引起疼痛。(2)告知患者術(shù)后疼痛對機(jī)體可能產(chǎn)生的危害，鎮(zhèn)痛藥物的作用、效果和不良反應(yīng)，說明大部分術(shù)后疼痛可以緩解，有多種鎮(zhèn)痛方法可供選擇，消除患者顧慮。(3)良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。(4)講述靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)的護(hù)理要點(diǎn)。

3.4.2 疼痛評估和護(hù)理 (1)患者主訴是評估術(shù)后疼痛的唯一可靠方法，因此注意傾聽患者的疼痛主訴。(2)運(yùn)用長海痛尺［5］準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)評估患者疼痛，并做好記錄。(3)超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛:①術(shù)前3 d給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥口服，如塞來昔布，200 mg/次，1次/12 h，至手術(shù)當(dāng)日停用;②術(shù)后持續(xù)留置PCIA 48～72 h，期間有鎮(zhèn)痛效果不佳者可聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，如肌內(nèi)注射嗎啡或哌替啶;③保持病室內(nèi)適宜的溫濕度，創(chuàng)造安靜的休養(yǎng)環(huán)境，協(xié)助患者正確翻身，播放舒緩的輕音樂以及放松訓(xùn)練等緩解術(shù)后疼痛。本組患者均使用PCIA，除3例出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)予以拔除后使用哌替啶鎮(zhèn)痛外，其他患者鎮(zhèn)痛效果良好。

3.5 康復(fù)鍛煉

圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理對術(shù)后功能恢復(fù)至關(guān)重要。椎間融合器是依據(jù)椎體間融合的力學(xué)要求而設(shè)計(jì)，具備人體生理學(xué)上融合的作用，可承擔(dān)椎間的軸向壓力載荷，為脊柱提供了抗彎及側(cè)屈的穩(wěn)定性，與椎弓根釘棒聯(lián)合應(yīng)用，能夠干擾病變部位的解剖結(jié)構(gòu)，充分分擔(dān)椎弓根螺釘?shù)膲簯?yīng)力，有效地減少椎弓根內(nèi)固定斷釘?shù)陌l(fā)生率，使兩者的作用相互增強(qiáng)［6－7］，術(shù)后早期下床功能鍛煉:(1)術(shù)后6 h協(xié)助患者翻身，12 h后可指導(dǎo)患者行四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，股四頭肌舒縮和踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，2次/d，5 min/次。(2)術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)，3次/d，10 min/次。被動(dòng)直腿抬高練習(xí)，3組/d，10～20次/組。(3)術(shù)后第2天加強(qiáng)股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)直腿抬高練習(xí)，3組/d，10～20次/組。直腿抬高練習(xí)逐漸增加角度到正常的活動(dòng)角度，防止術(shù)后神經(jīng)根粘連及促進(jìn)神經(jīng)根水腫消退。(4)術(shù)后第3天拔除引流管和尿管，佩戴腰圍，協(xié)助患者行坐起、站立及行走練習(xí)。訓(xùn)練時(shí)均需保持上身直立，不要扭曲。行走要穩(wěn)、慢，保持軀體協(xié)調(diào)性，還可以輔助下肢助行器，以幫助維持平穩(wěn)。行走練習(xí)2次/d，15 min/次，以后逐漸增加。(5)術(shù)后1周起行腰背肌鍛煉，以加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。可由5點(diǎn)支撐法逐漸過度到飛燕點(diǎn)水法。(6)術(shù)后第5周開始日常生活活動(dòng)能力、上下樓梯訓(xùn)練。(7)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均需用腰圍保護(hù)。引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，堅(jiān)持適度疲勞原則。根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整鍛煉強(qiáng)度，制定康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行單，住院期間由護(hù)士督促完成，出院后發(fā)放圖文并茂的指導(dǎo)手冊、康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行單，指導(dǎo)患者家屬督促患者堅(jiān)持鍛煉。本組患者住院期間均能正確掌握康復(fù)動(dòng)作且順利完成康復(fù)計(jì)劃。

4 小結(jié)

后路椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合Cage融合術(shù)治療腰椎失穩(wěn)癥，達(dá)到了優(yōu)勢互補(bǔ)，可以降低各自術(shù)式的并發(fā)癥，同時(shí)增加脊柱穩(wěn)定性，提高植骨融合率。通過術(shù)前充分的心理護(hù)理和適應(yīng)性訓(xùn)練;術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，重視體位護(hù)理、引流管護(hù)理，有效的并發(fā)癥預(yù)防和早期指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于術(shù)后的康復(fù)，使患者盡快并最大限度地恢復(fù)功能和生活能力、社會(huì)活動(dòng)能力。

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10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.031

2014－07－26)

(本文編輯:施莼)

246003 安徽安慶，海軍安慶醫(yī)院骨科(熊瑛);解放軍第四一一醫(yī)院(周海燕)

周海燕，電子信箱:zhy1976@163.con