社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的研究：美德經(jīng)驗(yàn)及啟示

賀 鋒，簡偉研，鄧小虹

（1.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100191；3.北京市醫(yī)院管理研究所，北京 100050）

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的研究：美德經(jīng)驗(yàn)及啟示

賀 鋒1，簡偉研2，鄧小虹3

（1.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100191；3.北京市醫(yī)院管理研究所，北京 100050）

制定科學(xué)合理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍是保證其可持續(xù)性的重要前提。隨著城鄉(xiāng)一體化的進(jìn)程，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城市職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)的并軌必將展開，制定統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)顯得十分必要。詳細(xì)介紹了美國醫(yī)療照顧制度和德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的服務(wù)遴選原則和決策過程，分析了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍制定的關(guān)鍵，提出了制定過程中的相關(guān)建議，以供借鑒。

社會(huì)保障；醫(yī)療保險(xiǎn)；補(bǔ)償范圍

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保障制度也不斷變革。原有成本高、效果差、覆蓋人群少的城鎮(zhèn)職工勞動(dòng)保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療制度逐漸被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取代，在此基礎(chǔ)上建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，目前三者尚未制定統(tǒng)一的補(bǔ)償范圍。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償目錄由各省市制定，國家只明確列出不予報(bào)銷的項(xiàng)目。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償目錄同樣由各省、市制定，補(bǔ)償范圍和參合人群的待遇均有不同。2012年，國務(wù)院頒發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，方案指出：“十二五”時(shí)期是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)階段，也是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的關(guān)鍵時(shí)期。近些年，政府部門提出三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的合并計(jì)劃，全國人民代表大會(huì)在對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法案進(jìn)行修訂時(shí)，有代表提出將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌。至今已有多個(gè)地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化試點(diǎn)[1]，若三項(xiàng)制度并軌，那有必要制定統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的社會(huì)醫(yī)療保障覆蓋范圍。

1993年，世界發(fā)展報(bào)告首次提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)及臨床服務(wù)包(the Basic Health Care Services或稱the Benefit Package)的概念，并列出了具體內(nèi)容，主要是指一攬子的基本預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)[2]。本文選取美國和德國作為對(duì)象，著重介紹兩個(gè)國家在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償范圍及其制定過程，為決策者在制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍時(shí)提供參考。

1 所選取國家的特點(diǎn)

文章選取的國家具有共同特點(diǎn)，均為歐美發(fā)達(dá)國家市場經(jīng)濟(jì)制度的代表，保險(xiǎn)控費(fèi)都是政府關(guān)注的問題。此外，兩個(gè)國家也有區(qū)別，美國醫(yī)療保險(xiǎn)是以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，輔以對(duì)貧困人口和老年人推行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicaid and Medicare)；德國則是以法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（Statutory Health Insurance，SHI）為主。

2 主要的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1883年，德國頒布《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，成為世界上首個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家[3]。1975年，德國將各種社會(huì)法規(guī)匯總后頒布《社會(huì)法典》（Social Code Book，SGB），該法典的第五部分是德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律基礎(chǔ)[4]。德國醫(yī)療保險(xiǎn)采取由SHI為主和私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的兩大保險(xiǎn)系統(tǒng)政策，SHI是德國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之一。2010年底，德國SHI覆蓋了德國85%的公民，另有10%的公民參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，剩余的軍人和特殊人群參加了專門的醫(yī)療保險(xiǎn)[5]。

美國的Medicare也經(jīng)過了多年的爭論后得以在1966年7月1日正式生效。Medicare的主要保障對(duì)象是65歲及以上，并且之前已支付社會(huì)保障金10年的老年人，領(lǐng)取殘障保險(xiǎn)津貼24個(gè)月的65歲以下的殘疾人，患有終末期腎病的病人，還有那些不符合標(biāo)準(zhǔn)，但自愿支付保險(xiǎn)費(fèi)用的公民[6]。Medicare主要包括A，B，C和D四個(gè)部分，分別代表住院醫(yī)療保險(xiǎn)（Hospital Insurance），補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（Medical Insurance），醫(yī)療保險(xiǎn)保增值計(jì)劃（Medical Advantage Plan）和處方藥計(jì)劃（Prescription Drug Plan）[6]。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍

SHI為德國普通民眾提供了周全的保險(xiǎn)服務(wù)計(jì)劃，包含了疾病預(yù)防保健、公共衛(wèi)生服務(wù)、門急診服務(wù)、康復(fù)保健服務(wù)、長期護(hù)理服務(wù)、牙科服務(wù)、處方藥物、疾病治療配套服務(wù)和醫(yī)療用品的配給等。在預(yù)防保健方面，SHI包括6歲以下兒童體檢和早期預(yù)防接種，20歲以上女性和45歲以上男性每年的癌癥篩查體檢，35歲以上成年人每2年的心腦血管疾病和糖尿病篩查體檢等。對(duì)于眼睛配鏡服務(wù)（含隱形眼鏡）、非處方藥物和維護(hù)基本生活自理的藥物，SHI不予補(bǔ)償[7]。

作為美國最大、最成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目之一，Medicare囊括了預(yù)防性服務(wù)、門急診、住院和后期康復(fù)服務(wù)四個(gè)部分。A部分包括了住院服務(wù)的兩人共享的床位費(fèi)、餐費(fèi)、普通護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)和設(shè)施費(fèi)用以及住院治療期間的部分藥品費(fèi)用；長期護(hù)理醫(yī)院提供的綜合康復(fù)服務(wù)、呼吸治療；臨終關(guān)懷服務(wù)；專業(yè)的護(hù)理服務(wù)等。作為具體疾病，A部分也對(duì)器官移植等高昂手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行了補(bǔ)償，例如心臟移植和角膜移植等；還補(bǔ)償肺部阻塞性疾病，以及白內(nèi)障和青光眼等危險(xiǎn)到失明的情況下的手術(shù)費(fèi)用。B部分主要補(bǔ)償門診服務(wù)，緊急救護(hù)服務(wù)，有條件限制的門診病人的處方藥等。對(duì)于癌癥病人需要化療的，Medicare也將補(bǔ)償。此外，也會(huì)有一部分服務(wù)是聯(lián)邦政府不補(bǔ)償，而各州合同承包商會(huì)選擇覆蓋，比如心臟的CT斷層造影，腰椎間盤置換等。B部分還補(bǔ)償預(yù)防性服務(wù)，例如心臟病、糖尿病和HIV感染篩查，所有人都能免費(fèi)享用。Medicare也有不補(bǔ)償?shù)姆?wù)，例如更換假牙，整容及常規(guī)眼睛近視導(dǎo)致配鏡，助聽服務(wù)，常規(guī)足部護(hù)理，針灸診療，配鏡中的眼部檢查等，這與醫(yī)學(xué)必要與合理性原則無關(guān)。牙科服務(wù)只有被認(rèn)為是某項(xiàng)手術(shù)中必要組成部分，Medicare才會(huì)補(bǔ)償，如腫瘤放射治療中可能涉及到下頜牙齒。

4 醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償服務(wù)遴選原則

對(duì)于所補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療服務(wù)的遴選有其自定的原則，德國根據(jù)《社會(huì)法典》第五部分的規(guī)定，其原則是醫(yī)療必需、有效性和成本效益[8]。德國SHI的基本特點(diǎn)是服務(wù)遴選決策權(quán)是由聯(lián)邦政府、各州和政府委托的自治機(jī)構(gòu)分享[9]。

Medicare保險(xiǎn)中服務(wù)遴選的決策依據(jù)是由1935年美國國會(huì)通過的《社會(huì)保障法案》（Social Security Act）規(guī)定的遴選原則。法案中對(duì)于補(bǔ)償服務(wù)決策的核心原則是合理和必需。法案規(guī)定：“對(duì)于那些A和B部分中發(fā)生不合理與非必要的診斷、疾病和創(chuàng)傷治療及改善畸形身體部件的功能的服務(wù)，Medicare是不予補(bǔ)償?shù)摹薄ｊP(guān)于醫(yī)療必需的解釋是用來預(yù)防、診斷和治療病患、病痛和疾病及其癥狀的健康照顧服務(wù)或設(shè)施，并且這些服務(wù)或設(shè)施是滿足醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的[10]。而對(duì)于成本和效益的標(biāo)準(zhǔn)，至今仍未列到遴選服務(wù)的原則之中[11]。

5 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)遴選過程

德國衛(wèi)生系統(tǒng)層次和職責(zé)明確，第一級(jí)的聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國性的衛(wèi)生政策和醫(yī)療保險(xiǎn)的宏觀調(diào)控，第二級(jí)的各州衛(wèi)生管理部門負(fù)責(zé)州內(nèi)醫(yī)院、疾病基金和醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的組織，第三級(jí)的市、縣級(jí)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)公共健康問題。此外還設(shè)有許多協(xié)助政府決策的醫(yī)學(xué)專業(yè)自治組織，其中最重要的自治組織是聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)（Federal Joint Committee）。SHI補(bǔ)償目錄中服務(wù)遴選需要經(jīng)過聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)以及政府授權(quán)機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)回顧和安全評(píng)估等步驟，政府再審議通過后公布。服務(wù)內(nèi)容、價(jià)格和標(biāo)準(zhǔn)由疾病基金（Sickness Funds）籌資者與醫(yī)師或醫(yī)院協(xié)會(huì)的服務(wù)提供者組成的聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)來確定。這個(gè)過程中，需要多次公開收集社會(huì)民眾意見，然后再修改和決定[9]。

美國Medicare服務(wù)遴選決策分為全國和地方各州共同負(fù)責(zé)。對(duì)于全國性的服務(wù)遴選決策（Nation Coverage Determination，NCD）的過程，2013年醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助服務(wù)中心（the Centers for Medicare and Medicare Services，CMS）在網(wǎng)上發(fā)布了最新的規(guī)定，取代了之前的規(guī)定。NCD的決策過程更加透明化，部分權(quán)限下放到地方，交給醫(yī)療保險(xiǎn)合同方。NCD的決策過程首先需要遞交非正式的會(huì)談通知和要求，然后與CMS的相關(guān)機(jī)構(gòu)工作人員商談，然后申請(qǐng)方根據(jù)商談結(jié)果再對(duì)申請(qǐng)修改。申請(qǐng)方可以是CMS內(nèi)部根據(jù)需要發(fā)起的，也可是外部組織機(jī)構(gòu)。其次CMS在正式接受申請(qǐng)后，會(huì)發(fā)布在網(wǎng)站上供第三方或個(gè)人參與和監(jiān)督，以使得決策過程更加高效和客觀。如果情況復(fù)雜，會(huì)提交非政府機(jī)構(gòu)提供安全和質(zhì)量評(píng)估，然后會(huì)在網(wǎng)站上公布評(píng)估后的決策，征詢公眾意見，最后由美國聯(lián)邦醫(yī)療和社會(huì)福利部的秘書處核準(zhǔn)生效。2012年CMS發(fā)布文件，根據(jù)法案將使用循證方法對(duì)那些有研究前景和結(jié)果有益的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行覆蓋決策評(píng)估。對(duì)于地方性的服務(wù)覆蓋決策（Local Coverage Determination，LCD），醫(yī)療保險(xiǎn)合同承包方的權(quán)力更大，也需要提交申請(qǐng)、討論和評(píng)估。新規(guī)定中并沒有做出明顯改動(dòng)，仍按照2003年規(guī)定執(zhí)行。

6 遴選醫(yī)療服務(wù)的決策支持組織

德國SHI服務(wù)遴選決策在需要提供安全和成本效益等評(píng)估時(shí)，會(huì)申請(qǐng)兩個(gè)下設(shè)的政策和咨詢機(jī)構(gòu)提供的證據(jù)評(píng)估，兩者分別是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)研究所（Institute for Quality and Efficiency，IQWiG）和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督協(xié)會(huì)（Institute for Quality）[12]。Medicare補(bǔ)償服務(wù)的遴選原則雖然模糊，但遴選決策過程歷時(shí)較長。對(duì)于某服務(wù)是否被列入補(bǔ)償目錄中，由CMS負(fù)責(zé)管理，在需要提供評(píng)估證據(jù)時(shí)，將由服務(wù)覆蓋咨詢委員會(huì)（Medicare Coverage Advisory Committee，MedCAC）和衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）提供相關(guān)評(píng)估證據(jù)[13]。

7 啟示

制定統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保障覆蓋范圍，需要政府相關(guān)部門相互協(xié)作，了解各年齡段人群的疾病發(fā)病特點(diǎn)，預(yù)防為主，防治結(jié)合，兼顧疾病預(yù)防和疾病治療，科學(xué)制定補(bǔ)償目錄。從國外經(jīng)驗(yàn)可以得到幾點(diǎn)啟示：①政府相關(guān)部門有必要制定相關(guān)法律文件，通過法律對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)遴選的原則或標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，使服務(wù)遴選做到有法可依，條條有據(jù)。目前，我國雖然已經(jīng)實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)法案》，但其中只對(duì)各種社會(huì)保險(xiǎn)種類的宏觀方面做出規(guī)定，例如醫(yī)療保險(xiǎn)參加人群規(guī)定，并未涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的具體指導(dǎo)。②在遴選醫(yī)療服務(wù)前，遴選原則涉及到制度實(shí)施后醫(yī)療保障基金的支出，如果設(shè)計(jì)不合理，將過多的服務(wù)納入，那將會(huì)使得基金過快支出，造成收不抵支，因此必需在廣泛征詢相關(guān)保險(xiǎn)精算專家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家和臨床專家相互配合確定嚴(yán)格的遴選原則。通過對(duì)美國和德國的醫(yī)療照顧制度和法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究，可以借鑒其經(jīng)驗(yàn)，制定我國相應(yīng)的遴選標(biāo)準(zhǔn)。③制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)包的目的是讓所有人群獲益，減輕看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，因此在制定補(bǔ)償目錄時(shí)要通過實(shí)地抽樣調(diào)查，了解各個(gè)人群的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)需求，此外征詢各人群代表的意見和建議，增加收集意見流程，合理安排，充分發(fā)表各自意見。④“大數(shù)法則”要求醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行人群廣覆蓋，建立較大的“風(fēng)險(xiǎn)池”以分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。但過度擴(kuò)大補(bǔ)償范圍可能引起基金的收支失衡和入不敷出，在國外對(duì)于基本的醫(yī)療，實(shí)行完全免費(fèi)，而對(duì)于費(fèi)用過高，發(fā)病頻率較低的疾病則進(jìn)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制（首診醫(yī)師簽字或出具相應(yīng)診斷書），并按比例進(jìn)行支付，或者參加社會(huì)公益性組織的保險(xiǎn)項(xiàng)目，再或參加商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)。但對(duì)于與健康無關(guān)的項(xiàng)目則不予補(bǔ)償，例如美容，整形，牙齒護(hù)理等。因此在制定補(bǔ)償目錄時(shí)，要將此類項(xiàng)目排除，最大限度地提高基金的使用效率。

[1] 石宏偉,李雪梅.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的問題及對(duì)策研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,(3):189-205.

[2] World Bank.World development report[R].Investing in health.Oxford:Oxford University Press,1993.

[3] 房珊杉,孫紐云,梁銘會(huì).德國醫(yī)療保障體系改革及啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013,6(1):28-33.

[4] 葛 煒.企業(yè)職工基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)體系初探[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),1998,17(1):49.

[5] 朱明君,潘 瑋.德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,(2):66-69.

[6] 何佳馨.美國醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃及其對(duì)我國的啟示[J].現(xiàn)代法學(xué),2011,6(33):161-169.

[7] SARAH THOMSON,REINHARD BUSSE. Statutory health insurance competition in Europe:A four-country comparison[J]. Health Policy,2013:209-225.

[8] RICHARD B.Saltman.Social health insurance systems in western Europe[M].Open University Press,2004.

[9] REINhHARD BUSSE,TOM STARGARDT.Determining the “Health Benefit Basket” of the Statutory Health Insurance scheme in Germany[J]. Eur J Health Economic,2005:30-36.

[10] ALAN M,GARBER.Evidence-Based Coverage Policy[J].Healthcare Affairs,2001,20(5):62-82.

[11] STEVEN D,PEARSON,PETER B.Bach.How Medicare Could Use Comparative Effectiveness Research In Deciding On New Coverage And Reimbursement[J].health affairs,2010,(10): 1796-1804.

[12] JULIA KREIS,REINHARD BUSSE. From evidence assessments to coverage decisions? The case example of glinides in Germany[J].Health Policy,2012,104(1):27-31.

[13] Medpac Report TO THE CONGRESS: Medicare Payment Policy An introduction to how Medicare makes coverage decisions [EB/OL].[2015-03-17].http://www.doc88.com/p-13741813 8007.html.

（本文編輯：閆云麗）

Study on the compensation range of social medical insurance: the experience from USA, Germany and enlightenment

HE Feng1, JIAN Wei-yan2, DENG Xiao-hong3
(1. Capital Medical University, Beijing 100069, China 2. Public Health School of Peking University, Beijing 10019, China 3.Beijing Research Institute of hospital management, Beijing 100050, China)

It is an important presupposition of ensuring the sustainability of the social medical insurance that to formulate reasonable social medical insurance compensation range. With the development of urban and rural integration, the new rural cooperative medical system and medical insurance for urban workers and residents will be merged. therefore, it’s necessary to formulate unified social medical insurance. This paper introduced in detail American medicare system and the service select rule and decision-making process of legal medical insurance items in Germany. It analyzes the key of social medical insurance compensation range formulation, then proposes related suggestions as a reference.

social security, medical insurance, compensation range

F840.684

A

1003-2800（2015）10-0631-03

2015-05-26

賀 鋒（1989-），男，山西晉城人，碩士研究生，主要從事衛(wèi)生信息管理與實(shí)際應(yīng)用方面的研究。

鄧小虹（1952-），女，碩士，教授，主要從事衛(wèi)生信息管理與相關(guān)應(yīng)用方面的研究。