我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制的有效性及改革建議

青島市婦女兒童醫(yī)院 宗林

一、我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制概述

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的發(fā)展和人們生活水平的提高，我國(guó)國(guó)務(wù)院于2009年3月17日正式發(fā)布了要改革并深化我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的意見。并提出要建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生制度，切實(shí)緩解人們看病難、看病貴的難題。隨著新醫(yī)改的逐漸深入與實(shí)施，2010年12月28日，我國(guó)財(cái)政部聯(lián)合衛(wèi)生部共同下發(fā)了財(cái)社[2010]306號(hào)——《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，要求我國(guó)各類醫(yī)院于2012年1月1日起正式在全國(guó)范圍內(nèi)予以實(shí)施，其中，公立醫(yī)院于2011年7月1日起率先試點(diǎn)執(zhí)行。根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的要求，我國(guó)醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)控機(jī)制，通過(guò)內(nèi)控機(jī)制的有效實(shí)施，提高醫(yī)院的管理運(yùn)行效率。

內(nèi)部控制是指有關(guān)財(cái)產(chǎn)物資的保管安全與會(huì)計(jì)信息的真實(shí)可靠，以及財(cái)務(wù)活動(dòng)的合法合規(guī)等多方面的一種有效控制，即是一種與保護(hù)財(cái)產(chǎn)物資的安全性，會(huì)計(jì)信息的客觀性、真實(shí)性和完整性以及財(cái)務(wù)活動(dòng)的合法性和有效性有關(guān)的控制。內(nèi)部控制在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)中擔(dān)當(dāng)著重要角色。有效的內(nèi)控機(jī)制能夠使醫(yī)院的運(yùn)行更加完善。同時(shí)，內(nèi)部控制還有助于醫(yī)院衡量自身的經(jīng)營(yíng)管理水平。

二、我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制的當(dāng)前現(xiàn)狀及存在的潛在問(wèn)題

(一)我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制普遍不完善

醫(yī)院既不同于企業(yè)，也不同于一般的事業(yè)單位。其具有一定的公益性，并關(guān)系著社會(huì)民眾的生存健康。醫(yī)院內(nèi)部部門繁多且復(fù)雜，醫(yī)職人員眾多。由于醫(yī)院的特殊性質(zhì)和特點(diǎn)，我國(guó)醫(yī)院的管理者等相關(guān)人員一直以來(lái)都對(duì)內(nèi)部控制重視不足，而且對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)知度也參差不齊。另外，很多醫(yī)院實(shí)際上都并未建立真正屬于自己的內(nèi)控機(jī)制，而且制度不完備，在內(nèi)容上有所缺失。容易導(dǎo)致醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理等方面出現(xiàn)重大隱患，從而使經(jīng)濟(jì)案件頻發(fā)。

(二)我國(guó)醫(yī)院的內(nèi)部控制機(jī)制缺乏有效的約束性

目前，我國(guó)醫(yī)院的內(nèi)部控制機(jī)制并不具有有效的約束性。醫(yī)院由于自身性質(zhì)特殊，在經(jīng)營(yíng)管理方面具有一定的社會(huì)公益性。因此，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)方面的彈性較低，很多價(jià)格都是由國(guó)家統(tǒng)一制定。這些特點(diǎn)使醫(yī)院無(wú)法像普通企業(yè)一樣，通過(guò)獲取收入實(shí)現(xiàn)提高運(yùn)營(yíng)能力和擴(kuò)大規(guī)模的目的。目前，我國(guó)很多醫(yī)院都開始愈發(fā)重視內(nèi)部控制機(jī)制的作用，但是大多數(shù)開展內(nèi)部控制的醫(yī)院都更多的是在制度上進(jìn)行建立健全和完善，并沒(méi)有有效的使內(nèi)部控制機(jī)制落于實(shí)處。從而導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)院的內(nèi)控機(jī)制的約束性并不高，醫(yī)院內(nèi)部管理的很多問(wèn)題也依然存在。

(三)內(nèi)部控制機(jī)制執(zhí)行力度不強(qiáng)

2006年，我國(guó)衛(wèi)生部對(duì)外下發(fā)了《醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》的通知，正式提出“要以病人為中心，全面提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，各類醫(yī)院要積極加強(qiáng)內(nèi)部管理”?！锻ㄖ分羞€提出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生單位實(shí)施內(nèi)部控制的規(guī)定，建議我國(guó)醫(yī)院通過(guò)內(nèi)部控制機(jī)制的實(shí)施提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，確保醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為。我國(guó)醫(yī)院在建立健全內(nèi)控機(jī)制的過(guò)程中，雖然都能意識(shí)到內(nèi)控的作用，但是卻不重視執(zhí)行，內(nèi)控機(jī)制在醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行中的執(zhí)行力度并不高，難以發(fā)揮出實(shí)效。很多醫(yī)院雖然都建立了內(nèi)控機(jī)制，但多是為了應(yīng)付上級(jí)檢查；還有些醫(yī)院的內(nèi)控機(jī)制變相等同于“一紙空文”，形式主義重于執(zhí)行。還有些醫(yī)院內(nèi)部管理混亂，缺乏有效監(jiān)管，變相導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)院的內(nèi)部控制機(jī)制執(zhí)行不力。

三、我國(guó)醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制機(jī)制的必要性分析

內(nèi)部控制是指有關(guān)財(cái)產(chǎn)物資的保管安全與會(huì)計(jì)信息的真實(shí)可靠，以及財(cái)務(wù)活動(dòng)的合法合規(guī)等多方面的一種有效控制，即是一種與保護(hù)財(cái)產(chǎn)物資的安全性，會(huì)計(jì)信息的客觀性、真實(shí)性和完整性以及財(cái)務(wù)活動(dòng)的合法性和有效性有關(guān)的控制。內(nèi)部控制在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)中擔(dān)當(dāng)著重要角色。有效的內(nèi)控機(jī)制能夠使醫(yī)院的運(yùn)行更加完善。同時(shí)，內(nèi)部控制還有助于醫(yī)院衡量自身的經(jīng)營(yíng)管理水平。我國(guó)醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制機(jī)制具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

首先，我國(guó)醫(yī)院實(shí)施內(nèi)控機(jī)制，有助于其在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中提高競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下建立內(nèi)部控制機(jī)制，也是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展、滿足醫(yī)院發(fā)展的需求。通過(guò)對(duì)內(nèi)部控制機(jī)制的實(shí)施，醫(yī)院能夠充分認(rèn)識(shí)自身特點(diǎn)，不斷提高經(jīng)濟(jì)效益。

其次，我國(guó)醫(yī)院實(shí)施內(nèi)控機(jī)制，有助于其發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。通過(guò)實(shí)施內(nèi)部控制機(jī)制，醫(yī)院的公益性與經(jīng)濟(jì)性，長(zhǎng)期利益與短期利益，醫(yī)院的自身效益與社會(huì)效益等都能夠得到有效權(quán)衡與兼顧。從而使其在可持續(xù)發(fā)展中充分提高其價(jià)值，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中充分實(shí)現(xiàn)其發(fā)展戰(zhàn)略，立于不敗之地。

再者，我國(guó)醫(yī)院實(shí)施內(nèi)控機(jī)制，有助于其對(duì)醫(yī)院內(nèi)的國(guó)有資產(chǎn)實(shí)現(xiàn)保值增值。醫(yī)院資產(chǎn)屬于國(guó)有資產(chǎn)，每個(gè)社會(huì)公民都有義務(wù)保護(hù)資產(chǎn)的安全與完整、節(jié)約衛(wèi)生資源。通過(guò)實(shí)施內(nèi)部控制機(jī)制，我國(guó)醫(yī)院能夠降低自身的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出比率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，通過(guò)內(nèi)控機(jī)制還能對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)實(shí)施監(jiān)督，從而實(shí)現(xiàn)了從財(cái)務(wù)賬面實(shí)現(xiàn)了對(duì)資產(chǎn)的保護(hù)。

四、在“醫(yī)改”背景下，我國(guó)醫(yī)院應(yīng)如何實(shí)施內(nèi)部控制機(jī)制

(一)我國(guó)醫(yī)院應(yīng)做好成本預(yù)算管理

無(wú)論何種單位性質(zhì)，成本預(yù)算都是其財(cái)務(wù)管理乃至內(nèi)部管理的一項(xiàng)重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院而言也不例外。筆者建議我國(guó)醫(yī)院在內(nèi)部控制中應(yīng)做好成本預(yù)算管理。具體而言，我國(guó)醫(yī)院可以在會(huì)計(jì)期末或者每會(huì)計(jì)年度的第四季度開始，要求各個(gè)科室編制下一會(huì)計(jì)年度的成本預(yù)算。財(cái)務(wù)或者預(yù)算部門將各部門的成本預(yù)算匯總之后，根據(jù)當(dāng)年度的醫(yī)院收支情況，測(cè)算醫(yī)院下一會(huì)計(jì)年度的經(jīng)營(yíng)情況和財(cái)務(wù)狀況。并對(duì)各科室的具體預(yù)算進(jìn)行審批，審批合格之后送達(dá)各個(gè)科室作為實(shí)際執(zhí)行的依據(jù)。同時(shí)，在下一會(huì)計(jì)年度，醫(yī)院還應(yīng)將各個(gè)科室對(duì)成本預(yù)算的實(shí)際執(zhí)行情況作為年終各人員的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。有一點(diǎn)需要注意，即在預(yù)算審批中，凡是發(fā)現(xiàn)不合規(guī)現(xiàn)象，一律不得審批通過(guò)。審批后的成本預(yù)算要經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人的簽字方可下達(dá)。

(二)我國(guó)醫(yī)院應(yīng)對(duì)貨幣資金管理加強(qiáng)控制

資金是醫(yī)院生存與發(fā)展的血液和命脈。因此，醫(yī)院在內(nèi)部控制中，應(yīng)積極做好對(duì)貨幣資金的控制。具體措施如下：首先，醫(yī)院應(yīng)在運(yùn)營(yíng)中盡量減少現(xiàn)金支出。除零星報(bào)銷之外，凡是大額業(yè)務(wù)支出，一律通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬，不得通過(guò)現(xiàn)金直接支出。無(wú)論通過(guò)哪種方式進(jìn)行支出，凡是報(bào)銷憑證，均需加蓋現(xiàn)金付訖或銀行付訖章。在自我監(jiān)督的同時(shí)還能避免重復(fù)報(bào)銷。其次，我國(guó)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)對(duì)收入進(jìn)行入賬。醫(yī)院的收入有住院收入、藥品收入、治療收入、其他收入等，每一種收入都應(yīng)及時(shí)入賬，及時(shí)與賬務(wù)信息系統(tǒng)核對(duì)賬目。再者，醫(yī)院應(yīng)對(duì)費(fèi)用支出加強(qiáng)審批力度。醫(yī)院管理者和財(cái)務(wù)、各經(jīng)手部門的負(fù)責(zé)人，應(yīng)對(duì)每一筆支出的發(fā)票進(jìn)行審核和簽字，并制定審批流程，防止多人多頭審批。各負(fù)責(zé)任在審批中一旦發(fā)現(xiàn)超額或無(wú)預(yù)算的費(fèi)用支出，不得簽字，并將報(bào)銷等憑據(jù)退回處理。

(三)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造良好的內(nèi)控環(huán)境，提高相關(guān)人員的內(nèi)控意識(shí)

除上述措施之外，我國(guó)醫(yī)院還應(yīng)創(chuàng)造良好的內(nèi)控環(huán)境，提高相關(guān)人員的內(nèi)控意識(shí)。在很大程度上，內(nèi)控機(jī)制的運(yùn)行效果，取決于管理者等相關(guān)人員的重視程度與主觀意識(shí)。因此，筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)院若要切實(shí)提高內(nèi)控效果，必須創(chuàng)造良好的內(nèi)控環(huán)境，提高醫(yī)院管理者及相關(guān)人員的內(nèi)控意識(shí)。具體措施如下：第一，醫(yī)院應(yīng)定期或不定期的組織各部門負(fù)責(zé)人乃至醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)內(nèi)部控制的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，在提高各相關(guān)人員對(duì)內(nèi)控機(jī)制的重視程度的同時(shí)，明白自己在內(nèi)部控制中的重要性和作用。第二，宣傳“不相容職務(wù)相分離”的內(nèi)控原則和“權(quán)責(zé)明確”的任職準(zhǔn)則，對(duì)醫(yī)院各人員的權(quán)責(zé)、職務(wù)等進(jìn)行明確和合理分配，創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境。

(四)我國(guó)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理

醫(yī)院具有一定的社會(huì)公益性質(zhì)，其資產(chǎn)多為國(guó)有資產(chǎn)。因此，醫(yī)院在內(nèi)部管控中，應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)國(guó)有資產(chǎn)的安全與完整，實(shí)現(xiàn)其保值增值。具體措施主要有：第一，醫(yī)院不同于企業(yè)和一般的事業(yè)單位，其資產(chǎn)主要包含醫(yī)療器械、藥品、低值易耗品等。凡是大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)，應(yīng)實(shí)行統(tǒng)一集中的招投標(biāo)模式。此外，對(duì)醫(yī)療物資的采購(gòu)，醫(yī)院應(yīng)明確采購(gòu)和入庫(kù)流程，比如：物資選擇、（招投標(biāo)）采購(gòu)、入庫(kù)入賬、保管、分配使用、庫(kù)存盤點(diǎn)。每一個(gè)具體環(huán)節(jié)均不得只由一人辦理。庫(kù)存盤點(diǎn)時(shí)，需要對(duì)盤點(diǎn)結(jié)果編制“固定資產(chǎn)盤點(diǎn)差異分析表”，以保證賬實(shí)相符。第二，2011年7月份，我國(guó)對(duì)外發(fā)布了新《醫(yī)院會(huì)計(jì)質(zhì)地》。明確規(guī)定我國(guó)醫(yī)院可以在自身情況的基礎(chǔ)上自行選擇三至四個(gè)科室負(fù)責(zé)固定資產(chǎn)的盤點(diǎn)工作。負(fù)責(zé)盤點(diǎn)的科室并不固定，定期輪換。倘若發(fā)現(xiàn)資產(chǎn)缺失或被挪用，要追究相關(guān)人員責(zé)任，并將其納入績(jī)效考評(píng)。

(五)建立健全醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)，充分發(fā)揮監(jiān)督作用

除上述措施之外，我國(guó)醫(yī)院還應(yīng)建立健全內(nèi)部審計(jì)，充分發(fā)揮監(jiān)督作用。首先，醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)部審計(jì)部門并配備專業(yè)的審計(jì)人員。對(duì)此，我國(guó)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》的相關(guān)要求，建立內(nèi)部審計(jì)部門和設(shè)置相關(guān)人員。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)對(duì)內(nèi)部審計(jì)部門和審計(jì)人員賦予“完全獨(dú)立性”，以保證審計(jì)結(jié)果的權(quán)威性。其次，內(nèi)部審計(jì)部門和審計(jì)人員要依法獨(dú)立行使審計(jì)職能，對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制機(jī)制的執(zhí)行情況予以監(jiān)督。切實(shí)保障內(nèi)控機(jī)制的執(zhí)行效果和力度，以保證會(huì)計(jì)信息的真實(shí)與完整。同時(shí)，內(nèi)部審計(jì)部門和審計(jì)人員以及醫(yī)院的管理者都應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)審計(jì)法》等相關(guān)規(guī)章機(jī)制的要求和規(guī)定，使審計(jì)行為“有法可依”。

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