鼻內(nèi)鏡下淚道硅膠管逆行置入術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床觀察

孫慶賀 孫鳳英

河南遂平縣人民醫(yī)院眼科 遂平 463100

慢性淚囊炎是因淚液滯留于淚囊內(nèi)、伴發(fā)細菌感染引起的一種眼科常見疾病。好發(fā)生于中老年女性，與沙眼、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等因素有關(guān)。治療不及時或不當可導致細菌性角膜潰瘍或化膿性眼內(nèi)炎。2011-10—2014-01，我們應用鼻內(nèi)鏡淚道硅膠管逆行置入術(shù)治療慢性淚囊炎50例(61 眼)，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者，其中男18例(22 只眼)，女32例(39 只眼);年齡34～67歲，中位年齡49.28歲?？ㄋ詼I囊炎50眼，黏液囊腫性淚囊炎8 眼，慢性化膿性淚囊炎3 眼。病程3個月～8 a，平均3.86 a。排除鼻息肉、鼻中隔偏曲、萎縮性鼻炎等嚴重鼻腔病變的患者。由同一名醫(yī)生完成術(shù)前檢查和手術(shù)操作。

1.2 材料及器械 淚小點擴張器，8 號探針，7 號腰穿針去尖磨圓，球頭硅膠管、取線鉤及鼻淚道擴張繩(以上均為廣州博視醫(yī)療研究所生產(chǎn))，鑷子等。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)用慶大霉素、地塞米松混合液沖洗淚道，明確阻塞部位在鼻淚管。術(shù)眼滴抗生素眼液3～5 d。(1)取仰臥位，0.4%倍諾喜(鹽酸奧布卡因眼液)點內(nèi)眥角處表麻3 次。倍諾喜眼液及膚麻滴鼻液棉片填塞下鼻道5～10 min。采取5 mL的2%利多卡因?qū)πg(shù)眼的淚囊周圍及淚小管進行皮下浸潤麻醉。用淚小點擴張器擴張上淚小點，用帶線空心淚道探針行淚道探通，將探針探入下鼻道。在鼻內(nèi)鏡(0°外徑4 mm)直視下用環(huán)狀小鉤將絲線鉤出，連接擴張繩將其拉入鼻淚道進行擴張。再將絲線連接硅膠管上端牽引線，涂少許眼膏后向上拉入淚道，直至有明顯落空感，即為球頭部進入淚囊。生理鹽水沖洗，確認淚道通暢無阻，鼻內(nèi)鏡觀察鼻腔內(nèi)剩余硅膠管的長度(1.0～1.5 mm)，確認硅膠引流管到位。慶大霉素+地塞米松混合液沖洗淚道通暢后剪斷牽引線中的一股并將牽引線拉出。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后不包眼，妥布霉素地塞米松眼液滴眼及呋麻滴鼻劑滴鼻1 周，慶大霉素+地塞米松混合液沖洗淚道。術(shù)后第1、4、7 天各1 次，之后每周沖洗1 次至術(shù)后1個月。術(shù)后2～3個月拔出硅膠管，拔管后繼續(xù)沖洗淚道1 周。術(shù)后隨訪3～6個月。

1.5 療效評定標準 治愈:術(shù)后溢淚、溢膿等癥狀完全消失，淚道沖洗通暢。好轉(zhuǎn):術(shù)后溢淚明顯減輕，淚道沖洗有阻力，部分反流。無效:術(shù)后溢淚癥狀無改善，淚道沖洗不通暢并有膿性分泌物。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。2 只眼術(shù)后6d 因用力擤鼻后硅膠管脫出，經(jīng)再次手術(shù)置管成功?；颊呔@隨訪3～6個月后，治愈51 只眼(85.00%)，好轉(zhuǎn)7 只眼(占11.48%)，復發(fā)3 只眼?？傆行?5.09%。

3 討論

慢性淚囊炎常在鼻淚管下端阻塞、淚囊內(nèi)有分泌物滯留的基礎上發(fā)生［1］。其組織病理學變化主要是長期慢性增生性炎癥導致各層組織增生、肥厚。主要表現(xiàn)為溢淚、溢膿。治療應以解除鼻淚管的狹窄或阻塞，重新恢復淚液排出的生理性通道為目的。手術(shù)方式主要有淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道順行插管術(shù)、淚道激光治療、淚道硅膠管逆行置入術(shù)等。傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)和淚道順行置管術(shù)雖有效率高且復發(fā)率低，但手術(shù)操作難度大、學習曲線長，同時因需切開皮膚遺留面部瘢痕影響美容。單純淚道激光治療復發(fā)率高，常需聯(lián)合硅膠管置［2-3］。傳統(tǒng)的淚道逆行置管術(shù)由于手術(shù)入路由鼻骨開窗，可保護淚道正常生理結(jié)構(gòu)、且操作簡單、失敗后可重復或改行其他手術(shù)方式。但術(shù)中需要醫(yī)生憑經(jīng)驗和感覺用金屬鉤從鼻腔內(nèi)勾出導線或金屬導絲，探針在前鼻孔穿出容易損傷鼻腔黏膜導致鼻腔出血。傳統(tǒng)淚道置管術(shù)常采取眶下神經(jīng)麻醉及內(nèi)眥韌帶區(qū)局部麻醉，有可能出現(xiàn)出血等并發(fā)癥［4］。而球頭硅膠管逆行置入鼻淚道，不僅起到支撐、引流作用，防止組織炎性粘連，并可可長期置于淚道中，使淚道持續(xù)擴張。硅膠管生物組織相溶性良好，具有較好的彈性和韌性，排異反應低，上皮得以重新延伸修復，不會形成顏面部位手術(shù)疤痕，美容效果好。在術(shù)中聯(lián)合使用鼻內(nèi)鏡引導，直視下輔助探針順利穿出前鼻孔，降低損傷鼻腔黏膜及術(shù)中出血等并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)術(shù)野更清晰、操作簡單，安全性高，本術(shù)式不損傷眼輪匝肌，有效維護淚液泵系統(tǒng)［3］。圍術(shù)期中應注意:(1)術(shù)者應熟練掌握淚道的生理解剖結(jié)構(gòu)和淚道探通技術(shù)。(2)術(shù)中規(guī)范各項操作，術(shù)后定期恰當淚道沖洗。(3)在淚道探通過程中要防止假道形成，必要時可以用碘油造影，避免盲目插管形成假道。探通淚道時，合理固定眼瞼，使淚小管始終保持拉緊變的狀態(tài)，為探針順利行進提供良好基礎。(4)因術(shù)后硅膠管還需在患者的淚道中滯留數(shù)月，做好術(shù)后健康知識教育，告之患者避免劇烈擤鼻涕，小心觸碰。一旦發(fā)生硅膠管脫落，應立即到醫(yī)院就診。

［1］葛堅.眼科學［J］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:82 -83.

［2］嚴曉騰，馮軍. 人工鼻淚管經(jīng)鼻腔逆行置管術(shù)治療慢性淚囊炎［J］. 山東大學耳鼻喉眼學報，2013，27(3):45 -46.

［3］高志國. 鼻淚道逆植球頭硅膠管術(shù)治療慢性淚囊炎療效觀察［J］. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(24):3 993.

［4］趙海濱，劉二華. 改良硅膠管逆行置管術(shù)治療鼻淚管阻塞的臨床觀察［J］. 國際眼科雜志，2011，11(7):1 290 -1 291.

［5］汪瓊，陳其國，陳智慧.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的臨床分析［J］. 國際眼科雜志，2010，10(6):1 220 -1 221.