腹橫紋小橫切口疝囊高位結(jié)扎術治療小兒腹股溝斜疝38例體會

王玉麗

河南蘭考縣堌陽衛(wèi)生院外科 蘭考 475300

腹股溝斜疝是小兒外科常見病。2012 -01—2014 -06，我院對38例腹股溝斜疝患兒采用腹橫紋小橫切口疝囊高位結(jié)扎術治療，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例腹股溝斜疝患兒中男35例，右側(cè)34例，雙側(cè)1例。復發(fā)疝4例，嵌頓疝3例。女3例，右側(cè)1例，雙側(cè)2例。年齡1～5歲，平均年齡2.5歲。

1.2 方法 嵌頓疝均手法或麻醉下手法復位成功后手術治療。采用氯胺酮靜脈麻醉后，仰臥位?；紓?cè)臀部稍用棉墊墊起，使腹股溝區(qū)皮膚緊張。在外環(huán)體表投影處做一長約0.8～1.2cm 的順皮紋橫切口，依次切開皮膚、皮下組織。用兩把小紋式血管鉗交替分離至提睪肌筋膜(女孩至子宮圓韌帶)。在精索前內(nèi)側(cè)可見乳白色的疝囊。用紋式提起并切開疝囊，向上鈍性游離至疝囊內(nèi)環(huán)口腹膜外脂肪處。用4 號線將疝旋囊頸部貫穿縫扎，再用4 號線結(jié)扎一次，剪除多余疝囊。牽拉睪丸至陰囊底部，以防發(fā)生醫(yī)源性隱睪。女孩由于圓韌帶常與疝囊緊密粘附，可不予分離，在內(nèi)環(huán)處一起結(jié)扎［1］。用可吸收線縫合皮下組織，用創(chuàng)可貼將切口兩皮緣對合粘貼即可。術畢用0.5 kg 沙袋壓迫術區(qū)30～60 min。麻醉清醒后即可進食、出院，1 周復診。

2 結(jié)果

全組病例均順利完成手術，發(fā)現(xiàn)疝囊時間1.0～3.0 min，手術時間7.0～14.5 min。術后全部患兒獲1 周～2年隨訪，術后1周有18例陰囊輕度水腫，均自行恢復，無陰囊血腫及醫(yī)源性隱睪，腹壁無明顯手術瘢痕。本組無1例術后復發(fā)。

3 討論

小兒腹股溝管短(約1.0 cm)平、直，近乎垂直的從內(nèi)環(huán)通向外環(huán)，腹內(nèi)壓增加時沒有成人斜行腹股溝管的緩沖制約作用，壓力直接指向皮下。嬰兒多仰臥，兩髖常屈曲，外旋外展，使腹肌松弛，收縮力下降，很容易發(fā)生疝。隨著腹股溝管長度增加，而且斜形潛行通過腹壁肌層，腹股溝管和內(nèi)環(huán)的關閉制約作用逐漸增強。1歲以后部分斜疝可以自行愈合，故1歲以內(nèi)的小兒腹股溝斜疝，可采取棉線束帶或繃帶壓住腹股溝深環(huán)，防止疝塊突出并給發(fā)育中的腹肌以加強腹壁的機會［1］。

嬰幼兒腹股溝斜疝是由于先天性腹膜鞘狀突未閉所致，其腹部肌肉在發(fā)育中可逐漸強壯而使腹壁加強，故通常只需行疝囊高位結(jié)扎術就可以達到根治目的，復發(fā)率較低。復發(fā)的常見原因有:(1)結(jié)扎疝囊高度不夠，在疝囊頸部留有盲袋。(2)疝囊結(jié)扎不緊，或結(jié)扎線脫落?；蝠弈翌i殘端保留過短，致使部分疝囊壁回縮。(4)內(nèi)荷包縫合疝囊頸時，針距不勻或過大，緊縮荷包后留有過大空隙。(5)嵌頓疝由于組織水腫、充血、脆弱，縫合疝囊時造成組織撕裂。(6)游離疝囊時，未發(fā)現(xiàn)囊壁撕裂或未嚴密縫合造成裂隙。對復發(fā)性腹股溝斜疝，若沒有頻繁發(fā)作或嵌頓，一般選擇第一次手術6個月后進行手術治療，對于嵌頓性腹股溝復發(fā)性疝，病程在12 h 內(nèi)可先試行手法復位。

我們體會，為提高手術成功率，手術者必須熟悉腹股溝局區(qū)的部解剖結(jié)構，熟練掌握尋找疝囊和處理疝囊的技巧，方可完成此手術。由于小兒疝囊壁菲薄，術中在分離疝囊組織過程中，尤其在近腹膜外脂肪處應避免撕裂疝囊，若疝囊破損，應及時修復，以免復發(fā)。此外，在分離疝囊時一定要達到高位并完全結(jié)扎，否則大疝囊變?yōu)樾○弈一蝠弈翌i留有漏口，導致復發(fā)。術中注意事項:(1)切口避開腹壁淺靜脈，減少術中出血。(2)游離及橫斷疝囊(疝囊較大)時，應注意保護精索血管及輸精管，避免過度牽拉或損傷。(3)若疝囊巨大、橫斷疝囊時，遠端疝囊斷端需嚴密止血，避免術后陰囊血腫。(4)疝囊高位結(jié)扎后應牽拉該側(cè)睪丸，防止睪丸上移形成醫(yī)源性隱睪。(5)用可吸收線縫合皮下組織，可避免皮內(nèi)縫合形成的硬結(jié)。切口用創(chuàng)可貼粘合可縮短手術時間，加之腹橫紋小橫切口，愈合后平整無瘢痕。

腹腔鏡手術治療腹股溝疝雖然創(chuàng)傷小、恢復快，可同時行雙側(cè)疝囊結(jié)扎或單側(cè)疝囊高位結(jié)扎對側(cè)探查術，但因其對技術設備要求高，需要全身麻醉，手術費用高等原因，目前在基層醫(yī)院應用受到一定程度的限制。我們根據(jù)基層醫(yī)院的具體情況，在氯胺酮靜脈麻醉下采用腹橫紋小橫切口疝囊高位結(jié)扎術治療小兒腹股溝斜疝，對小兒損傷小，手術過程基本上無明顯出血，達到了無血化手術的目標，麻醉清醒后即可出院，術后患兒痛苦輕，不需用藥，不拆線，切口無明顯瘢痕，家長樂意接受，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］吳在德，吳肇漢. 外科學［M］. 8 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:388 -394.