急性前交叉韌帶斷裂合并膝關節(jié)骨挫傷的臨床診治

王軍輝

河南舞陽縣人民醫(yī)院骨科 舞陽 462400

急性前交叉韌帶斷裂合并膝關節(jié)骨挫傷的臨床診治

王軍輝

河南舞陽縣人民醫(yī)院骨科 舞陽 462400

目的 總結分析急性前交叉韌帶斷裂合并膝關節(jié)骨挫傷的臨床類型及分布，并探討骨挫傷和關節(jié)軟骨損傷之間的關系。方法 選擇2010-12—2012-06間收治的40例急性前交叉韌帶斷裂合并膝關節(jié)骨挫傷的患者做為研究對象，回顧分析其臨床影像學資料，總結骨挫傷MRI表現類型和關節(jié)鏡下軟骨受損情況。結果 40例患者中單發(fā)骨挫傷16例、復合性骨挫傷24例。MRI掃描出64處骨挫傷，其中Ⅰ型15處、Ⅱ型35處、Ⅲ型8處、Ⅳ型4處、Ⅴ型2處。60處(93.75%)位于外側間室，4處(6.25%)位于內側間室。結論 在前交叉韌帶發(fā)生急性斷裂時，多伴隨發(fā)生外側間室骨挫傷，特別是外側股骨髁前部和外側脛骨平臺的后部。在關節(jié)鏡下可發(fā)現軟骨損傷和骨挫傷不一定呈對應關系。

急性前交叉韌帶斷裂；骨挫傷；臨床診治

骨挫傷是指彌漫性骨小梁損傷至局限性軟骨下骨骨折，可累及到關節(jié)軟骨等。在膝關節(jié)發(fā)生急性前交叉韌帶斷裂后MRI影檢查中可見骨挫傷影像。目前我國對急性前交叉韌帶斷裂合并骨挫傷的分布、類型、對關節(jié)軟骨的不利影響等研究不多[1]。本文對我院收治的40例急性前交叉韌帶斷裂合并膝關節(jié)骨挫傷的患者資料進行分析，總結骨挫傷類型及分布等，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-12—2012-06間我院收治的40例急性前交叉韌帶斷裂合并膝關節(jié)骨挫傷的患者做為觀察對象，其中男25例，女15例；年齡15～58歲，平均26.8歲。受傷時間至MRI時間1～40d，平均12.5d。受傷時間至關節(jié)鏡手術5～105d，平均45.2d。

1.2 方法 (1)MRI檢查：選擇Siemens1.5T型MRI設備，將膝關節(jié)線圈連好，從矢狀面、橫斷面、冠狀面掃描膝關節(jié)。MRI成像序列為：T1WI(自旋回波序列T1加權像)和T2WI(快速自旋回波序列T2加權像)，層厚為4mm、間距為0.8mm、矢狀面與冠狀面矩陣為512×512、橫斷面矩陣為436×512。(2)MRI圖像記錄和分析：仔細觀察脛骨信號變換，記錄骨挫傷的類型、分布，并根據Vellet分類分為5型：Ⅰ型：網狀隱匿性的骨折，T1加權像為高信號骨骺或干骺端骨髓中存在網狀和蔓狀低信號，遠離關節(jié)的軟骨面。T2加權像為網狀和蔓狀的高信號。Ⅱ型：斑片狀隱匿骨折，T1加權像為斑片狀低信號，與軟骨下骨板連接。T2加權像為斑片狀低信號。Ⅲ型：線狀隱匿骨折，T1加權像為線狀低信號、寬度<2mm。T2加權像則為線狀高信號。Ⅳ型：壓縮性骨折，在Ⅱ型基礎上合并骨軟骨骨折。Ⅴ型：骨軟骨骨折，T1加權像可見骨軟骨的骨折邊緣存在一圈低信號，將損失與松質骨分離，T2加權像可見高信號，并與關節(jié)腔連通。(3) 關節(jié)鏡檢查：40例患者接受關節(jié)鏡探查術，觀察前交叉韌帶受損情況、骨挫傷部位的關節(jié)軟骨受損情況等。

2 結果

2.1 骨挫傷類型與分布 40例患者中單發(fā)骨挫傷16例、復合性骨挫傷24例。MRI掃描出64處骨挫傷，其中Ⅰ型15處(23.44%)、Ⅱ型35處(54.69%)、Ⅲ型8處(12.50%)、Ⅳ型4處(6.25%)、Ⅴ型2處(3.12%)。60處(93.75%)位于外側間室，4處(6.25%)位于內側間室。38處股骨外髁骨挫傷中27處(71.05%)位于前部、9處(23.68%)位于中前部。25處脛骨外側平臺損傷中21處(84.00%)在外側平臺后部，4處(16.00%)在前部。1處為股骨內髁損傷。

2.2 關節(jié)鏡檢查結果 關節(jié)鏡探查術表明40例患者前交叉韌帶均斷裂，其中38例接受關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術，另2例因部分韌帶斷裂而未結束重建手術。關節(jié)鏡手術可見12處骨挫傷位置存在軟骨損傷，其中1處為脛骨平臺的后外側骨軟骨骨折，其MRI檢查判斷為脛骨平臺骨挫傷，給予關節(jié)鏡下復位和內固定手術；8處為股骨外髁軟骨Ⅰ-Ⅱ度損傷，其MRI檢查判斷為股骨外髁Ⅱ度損傷；1處為股骨內Ⅱ度髁軟骨損傷。

3 討論

骨挫傷的基本病理變化就是骨小梁骨折，動物實驗表明早期骨損傷的部位會出現骨髓彌漫性出血和水腫[2]，MRI掃描急性期T1加權像中水腫表現為低信號，且與周邊正常脂肪的高信號對比明顯，而T2加權像中水腫表現為高信號[3]。隨著時間延遲，出血信號由早期低信號逐漸演變成高信號。前交叉韌帶斷裂是一種常見的運動創(chuàng)傷，其診斷標準就是關節(jié)鏡探查，MRI則是無創(chuàng)檢查的首選[4]。MRI檢查中可發(fā)現80%左右的膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂者合并骨挫傷。在外旋外翻傷下股骨、脛骨半脫位，同時股骨外側髁和外側脛骨平臺相互撞擊，導致前交叉韌帶發(fā)生斷裂。外側脛骨平臺后側是撞擊點，外側股骨髁撞擊點與膝關節(jié)受傷時屈曲角度相關[5]。又由于前交叉韌帶斷裂多數發(fā)生于輕度屈膝位，使得前交叉韌帶發(fā)生斷裂時外側間室容易出現骨挫傷，尤其是外側股骨髁的前中部和外側脛骨平臺的后部。本組40例患者64處骨挫傷中有60處位于外側間室，僅4處位于內側間室。前交叉韌帶急性斷裂合并股骨外髁軟骨損傷高于內髁的主要原因在于暴力多作用于外側間室，與多數骨挫傷發(fā)生于外髁一致。MRI檢查軟骨下骨充血和水腫比較敏感，而關節(jié)鏡對軟骨輕微損傷容易漏診[6]。有研究認為骨挫傷位置的軟骨下骨骨折愈合之后形成骨痂，降低局部順應性，增加局部關節(jié)軟骨吸收應力，導致關節(jié)軟骨出現慢性退變。還有研究認為急性前交叉韌帶斷裂合并骨挫傷患者應避免早期負重，以免軸向應力損傷骨挫傷位置的軟骨和下骨。在前交叉韌帶急性斷裂后繼發(fā)損傷關節(jié)軟骨，并隨時間加重，繼發(fā)不穩(wěn)導致軟骨損傷。有關骨挫傷對關節(jié)軟骨的遠期影響有待進一步研究確定。

[1] 楊渝平，劉曉鵬，安玉潔急性前交叉韌帶實質部完全斷裂的發(fā)生部位暨有關因素研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，9(30):113-114.

[2] 王洪震，郝彥明，賈正平.關節(jié)鏡聯(lián)合C型臂機下用LARS人工韌帶治療膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂的療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2013，10(10):2 371-2 372.

[3]MichaelW，MaxK，JessicaS．Hamstringtendonversuspatellartendonanteriorcruciateligamentreconstructionusingbiogrableinterferencefitfixation[J].AmJSportsMed，2005，9: 1 327-1 336．

[4] 滿育平，馬隆佰，梁俊平.MRI在急性膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂的應用價值[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(3):255-256.

[5] 沈光思，董啟榕，周海斌.術中X線透視定位行LARS韌帶重建前交叉韌帶的臨床價值[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，2(20):113-114.

[6] 尹帥，張志剛，陳德生.前交叉韌帶損傷診斷及治療的研究現狀[J].中國醫(yī)師進修雜志，2011，4(20):133-134.

(收稿 2014-09-17)

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