12例腹部術后胃癱治療體會

馬培超

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

12例腹部術后胃癱治療體會

馬培超

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

目的 探討腹部術后胃癱的診治體會和預防措施。方法 對12例腹部術后胃癱患者均采用非手術治療，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 本組12例患者經(jīng)過14～28 d的非手術治療后，胃腸蠕動均逐漸恢復，胃管引流量<500 mL/d、顏色黃而清，出院時均可進普通飲食。未發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥。隨訪7～18個月,患者一般情況良好，均未出現(xiàn)復發(fā)。結(jié)論 熟悉腹部術后胃癱的臨床特點，及時確診并采取綜合性非手術治療可獲得較好效果。加強對患者圍手術期的管理、規(guī)范手術操作，對預防腹部術后胃癱具有重要作用。

腹部手術；胃癱；診治

術后胃癱又稱殘胃無張力癥或功能性胃排空障礙，是胃手術后早期常見的并發(fā)癥之一，也可見于胰腺手術和其他腹部手術，包括婦科手術[1]。由于術后胃癱需較長時間的禁飲食、持續(xù)胃腸減壓和營養(yǎng)支持，使患者的后續(xù)治療延遲，故一旦發(fā)生術后胃癱，將嚴重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量并加重患者的經(jīng)濟負擔。2011-01—2014-01，我科共行腹部手術1 848例，術后發(fā)生胃癱12例(0.65%)，均經(jīng)非手術療法獲治愈，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例腹部手術后胃癱患者中，男8例，女4例；年齡41～76歲。其中發(fā)生在胃竇癌根治性遠端胃切除術(D2)、結(jié)腸前胃空腸B-Ⅱ式吻合術后3例。十二指腸潰瘍并瘢痕性幽門梗阻B-Ⅱ式胃大部切除術后3例，胃潰瘍穿孔B-Ⅱ式胃大部切除術后2例，良性十二指腸淤滯癥梗阻近端十二指腸水平部與空腸第一部惻惻吻合術2例，膽總管下端癌胰十二指腸切除術(Whipple)2例。本組患者的臨床表現(xiàn)有以下幾個特點：(1)多發(fā)生在腹部手術后3～5 d，當患者胃腸功能恢復，拔除胃管，開始進流質(zhì)飲食或半流質(zhì)食物時，出現(xiàn)上腹飽脹、頻繁呃逆、嘔吐。嘔吐物多呈綠色，內(nèi)含有腐敗氣味的隔餐食物。嘔吐后上腹飽脹等癥狀可緩解。(2)上消化道鋇餐造影檢查顯示胃(殘胃)蠕動遲緩，呈擴張狀態(tài)，但無吻合口機械性梗阻。(3)胃腸減壓(負壓)引流量為600～800 mL/d，持續(xù)l周以上。(4)術前患者均有程度不等的緊張、恐懼及神經(jīng)神經(jīng)衰弱。(5)原發(fā)疾病嚴重，多伴有消化道梗阻，手術操作困難、時間較長，過度對胃腸牽拉或腹腔污染較重。

1.3 方法 (1)由于術后胃癱患者需再次放置胃管持續(xù)減壓(至少放置2～3周甚至月余)，較長時間的禁飲食、營養(yǎng)支持、原發(fā)疾病、手術創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔等，均會給患者的身體和心理造成極大的負面影響，不利于患者的康復。主管醫(yī)師應向患者及其家屬詳細解釋術后胃癱的病因、治療措施、大概所需時間及預后。使他們有所思想準備，緩解他們的心理壓力和不良情緒，積極主動配合治療和護理。必要時給予多慮平片25 mg口服，2次/d。(2)禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢。(3)初期可行全腸外營養(yǎng) (TPN)支持，補充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素。糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡。有低蛋白血癥者酌情輸血漿或白蛋白。同時置入鼻腸營養(yǎng)管，盡快由TPN過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持直至經(jīng)口進食。(4)應用促胃腸動力藥物：胃復安針20 mg肌內(nèi)注射或西沙必利5～10 mg，靜滴，1次/d 6～8 h。也可經(jīng)鼻腸管注入嗎丁啉20 mg或普瑞博思10 mg，3次/d。紅霉素用于治療胃癱的劑量是1 mg/kg, 靜滴，次/d[2]。(5)應用5%高滲鹽水洗胃1～2次/d，減輕吻合口和胃黏膜水腫。(6)繼續(xù)靜脈應用抗生素控制感染。(7)患者肛門恢復排氣、撤去胃管負壓裝置后若引流量每天不足500 mL、顏色由綠轉(zhuǎn)黃、清，是胃癱緩解的標志。停止胃管減壓1 d后患者仍無不適，可少量多餐進流質(zhì)，再觀察1 d，若無上腹飽脹、惡心、嘔吐等，可依次拔除胃管和鼻腸營養(yǎng)管。逐步由流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到普食。

2 結(jié)果

本組12例患者患者經(jīng)過14～28 d的非手術治療后，胃腸蠕動均逐漸恢復，胃管引流量<500 mL/d、顏色黃而清，出院時均可進普通飲食。未發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥。隨訪7～18個月,患者一般情況良好，均未出現(xiàn)復發(fā)。

3 討論

3.1 腹部術后胃癱的發(fā)病機理 目前尚不清楚，通過對本組12例患者的臨床資料分析，我們認為可能與下列多種綜合因素有關：(1)術前患者的精神狀態(tài)：由于患者均存在一定程度的緊張、恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，容易引起自主神經(jīng)功能紊亂，副交感神經(jīng)受到抑制，胃的運動分泌能力下降，胃腸排空延遲，導致術后胃癱發(fā)生[3]。(2)原發(fā)疾病嚴重: 較長時間的消化道梗阻、腹腔較重的污染，使手術難度增大、手術時間延長及術中對胃腸道的過度牽拉和創(chuàng)傷，導致術后胃腸功能受到抑制而發(fā)生胃癱。(3)手術方式：術中切斷了迷走神經(jīng)，或切除了運動分泌能力最為活躍的胃竇和幽門；或改變了胃腸道的正常解剖結(jié)構(gòu)，使消化道內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化等，均可導致胃(殘胃)運動功能減弱，直接影響胃(殘胃)的蠕動和排空。(4)術后管理不當：胃腸減壓比不充分、過早拔除胃腸減壓管及進食，加重了術后胃腸道的負擔，影響胃(殘胃)功能的恢復。

3.2 腹部術后胃癱的診斷 根據(jù)臨床特點和胃鋇餐造影檢查多可確診。(1)術后1周左右，當患者恢復排便、排氣，拔去胃管、開始進食時，出現(xiàn)胃潴留癥狀。(2)重新放置胃管進行負壓引流，引流量>800 mL/d，并持續(xù)一周以上。(3)胃鋇餐造影檢查提示胃(殘胃)擴張、蠕動減弱并有食物殘留，吻合口通暢[4]。

3.3 腹部術后胃癱的治療措施 由于腹部術后胃癱的屬功能性疾患，非手術治療效果良好，故確診后應首先應用非手術療法進行治療。(1)針對性對患者進行心理疏導，必要時給予調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的藥物，改善其不良的心理狀態(tài)。(2)禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，使胃腸道充分休息。(3)酌情給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。(4)給予西沙必利、嗎丁啉及紅霉素等藥物促進胃動力；應用5%高滲鹽水洗胃，減輕吻合口水腫。靜脈應用抗生素控制感染。(5)把握好停止胃腸減壓和進食的時機，恢復進食后，注意循序漸進，由流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到普通飲食。(6)非手術治療治療期間，嚴密觀察患者的腹部體征，一旦發(fā)現(xiàn)有機械性因素存在，應積極行手術探查。

3.4 預防 術前對患者進行評估，對存在術后胃癱危險因素者，如精神狀態(tài)不佳，原發(fā)疾病嚴重，長時間消化道梗阻、高齡、合并糖尿病等，應采取針對性措施予糾正[5]。術中操作輕柔，避免過度牽拉或擠壓胃壁，術中常規(guī)放置鼻腸營養(yǎng)管，術后可早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，以利于促進胃腸功能的早期恢復。術后保持胃管負壓引流通暢，肛門恢復排氣、恢復流質(zhì)飲食后，再觀察1～2 d，若患者無腹脹、嘔吐等不適，方可先后拔除胃管和鼻腸營養(yǎng)管。進食必須由稀到稠、由少到多逐漸恢復到普食?；謴瓦M食后，密切觀察患者的反應，若發(fā)現(xiàn)有胃癱的征兆，應及時行胃鋇餐造影檢查，排除機械性梗阻并早期治療，以防延誤病情，危及患者生命。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：359.

[2] 崔新艷.食管癌、賁門癌根治術后胃癱的原因及護理觀察[J].河南外科學雜志，2012,18(2)：126-127.

[3] 秦新裕，劉鳳林.術后腸胃動力紊亂的研究進展[J].中華胃腸外科雜志， 2005，8(39)：193-195.

[4] 楊維良，趙剛，張新臣，等.胃切除術后殘胃胃癱綜合征的臨床總結(jié)[J].中華胃腸外科雜志，2002，5(4)：249.

[5] 閆保功．術后胃癱綜合征的危險因素分析[J]．中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3(3)：35．

(收稿 2014-08-06)

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