微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石68例療效分析

韓志剛　陳鑫　劉曉東　張慶衛(wèi)　吳志強(qiáng)　馮旭輝

1內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院泌尿外科 024000 內(nèi)蒙古赤峰

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微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石68例療效分析

韓志剛1陳鑫1劉曉東1張慶衛(wèi)1吳志強(qiáng)1馮旭輝1

1內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院泌尿外科 024000 內(nèi)蒙古赤峰

[摘要]目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效。方法：回顧性分析應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療68例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果：68例患者均采用單通道碎石一期完成手術(shù)，結(jié)石清除率為94%，平均手術(shù)時(shí)間(65±15)min，術(shù)中平均失血量(85±30)ml，無大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石具有結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少，并可同時(shí)處理合并的腎結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管上段嵌頓性結(jié)石

嵌頓性輸尿管結(jié)石由于存在結(jié)石直徑大、病史時(shí)間長、多伴有炎性息肉形成且腎積水較重、輸尿管扭曲、狹窄等因素，臨床治療難度較大。以往多采用開放手術(shù)或輸尿管鏡碎石術(shù)，但開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石清除率低。我們于2010年5月～2013年12月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石68例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組68例，男35例，女33例，年齡36～71歲，平均48歲。病史在3個(gè)月～5年。術(shù)前均行泌尿系超聲、IVP或CTU檢查明確診斷，結(jié)石位于腎盂輸尿管連接部至第4腰椎間，其中左側(cè)38例，右側(cè)30例，輸尿管多發(fā)結(jié)石2例，合并患側(cè)腎結(jié)石12例，輸尿管結(jié)石長徑1.2～2.8 cm，患腎均有不同程度積水2.5～5.0 cm。本組病例中，合并糖尿病4例，高血壓病10例，既往行體外沖擊波碎石治療失敗39例，尿路感染12例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石停留在輸尿管內(nèi)超過8周，最大直徑大于0.8 cm；②IVU造影劑不能通過結(jié)石；③結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄；④結(jié)石部位或以下輸尿管息肉形成。符合以上2項(xiàng)及以上者即為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石[1]。結(jié)石最大長徑>2.0 cm，且行多次體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)失敗者也納入其中。

1.2手術(shù)方法

泌尿系感染者術(shù)前根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素5 d，其余患者術(shù)前預(yù)防性使用廣譜抗生素3 d。全身麻醉或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。先取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管F5輸尿管導(dǎo)管并留置尿管，改俯臥位，一般在11肋間或12肋下腋后線至肩胛下線之間穿刺，根據(jù)影像學(xué)資料，預(yù)先設(shè)計(jì)穿刺目標(biāo)盞，多取積水較重的中盞或中上盞。18G穿刺針在探頭上方或下方沿掃描扇面穿刺至目標(biāo)盞，抽出針芯見尿液溢出，置入導(dǎo)絲并退出穿刺針，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F16，退出筋膜擴(kuò)張器，保留相應(yīng)Peel-away鞘，經(jīng)鞘放入F8/9.8輸尿管鏡，尋找到結(jié)石后插入鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎，沖洗排出碎石，合并腎結(jié)石患者首先尋找腎結(jié)石，再次尋找輸尿管上段結(jié)石分別擊碎并取出。術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管和F14或F16腎造瘺管。術(shù)后2～4 d行KUB復(fù)查，如結(jié)石取凈，術(shù)后3～7 d拔出腎造瘺管，術(shù)后4～8周拔除雙J管。

2結(jié)果

68例患者均采用單通道一期完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(65±15)min，術(shù)中平均失血量(85±30)ml，均未輸血，術(shù)中2例患者穿刺液混濁，因術(shù)前抗感染時(shí)間較長，另外結(jié)石體積較小，考慮取石時(shí)間較短也一期完成手術(shù)，術(shù)中保持腎盂低灌注壓擊碎并取出結(jié)石，術(shù)后未出現(xiàn)高熱，恢復(fù)順利。術(shù)后2～4 d行KUB復(fù)查，一期結(jié)石清除率94%(64/68)。4例有腎結(jié)石殘留，結(jié)石直徑小于0.8 cm，行ESWL治療。未出現(xiàn)遲發(fā)行大出血，未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，了解腎積水情況及結(jié)石有無復(fù)發(fā)。

3討論

輸尿管上段結(jié)石為常見多發(fā)病，治療原則是最大限度的去除結(jié)石，恢復(fù)輸尿管腔尿液引流的通暢性，緩解腎絞痛，控制尿路感染，保護(hù)腎功能。治療輸尿管上段結(jié)石方式較多，爭議也較多。目前采用的治療方法主要包括ESWL、逆行輸尿管鏡碎石術(shù)(URS)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)。三大技術(shù)的廣泛應(yīng)用，已使95%以上輸尿管結(jié)石患者免于開放手術(shù)[2]。ESWL具有侵襲性小，門診可重復(fù)性治療的特點(diǎn)。對于結(jié)石直徑小于1.0 cm，病史時(shí)間短尤其急性發(fā)作的輸尿管上段結(jié)石，碎石及緩解疼痛效果顯著。但對于輸尿管嵌頓性結(jié)石，由于結(jié)石與輸尿管管腔嵌頓緊密，且結(jié)石周圍缺少利于結(jié)石粉碎的空間及液體環(huán)境，且多數(shù)病例結(jié)石部位同時(shí)合并息肉增生甚至炎性息肉包裹，ESWL效果不佳[3]。本組對于行ESWL治療失敗患者，術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)部分患者結(jié)石已經(jīng)擊碎，但由于息肉增生使輸尿管狹窄，結(jié)石與輸尿管管腔嵌頓緊密，擊碎的結(jié)石無法散開以及結(jié)石下方息肉阻擋是導(dǎo)致結(jié)石無法排出主要原因。因此對于嵌頓性結(jié)石重復(fù)ESWL并不能提高結(jié)石的排出率，反而會(huì)加重輸尿管炎癥、水腫、甚至纖維化，致使結(jié)石與輸尿管粘連更加嚴(yán)重。對于結(jié)石直徑大于2.0 cm，CT值大于1 000 HU的輸尿管上段結(jié)石行ESWL效果也不佳[4]。主要原因?yàn)榻Y(jié)石越大碎石次數(shù)相應(yīng)增加且容易形成石街；CT值大于1 000 HU結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬，ESWL很難將結(jié)石擊碎。URS有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，對于輸尿管下段結(jié)石治療效果確切，但在治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)容易發(fā)生結(jié)石回移入腎，進(jìn)境困難、輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等并發(fā)癥[5]。

中國泌尿外科疾病診斷治療指南指出：PCNL對于大體積結(jié)石、嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是十分有效的微創(chuàng)方法，可作為一線治療方法[4]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(mPCNL)具有損傷小、出血少、手術(shù)安全性高的優(yōu)點(diǎn)，纖細(xì)的輸尿管鏡可以抵達(dá)第5腰椎水平，能夠治療所有輸尿管上段結(jié)石。與輸尿管鏡手術(shù)相比，mPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石具有明顯優(yōu)勢：①結(jié)石嵌頓性所致積水往往較重，腎盞擴(kuò)張明顯，腎皮質(zhì)較薄，易于穿刺且出血少。②結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張明顯，輸尿管鏡容易抵達(dá)結(jié)石上方。③ 從上方碎石時(shí)，術(shù)前留置的輸尿管導(dǎo)管能避免大的結(jié)石塊下移。又可以將小的結(jié)石從經(jīng)皮腎通道沖出，一次結(jié)石清除率明顯高于URS。④可以同時(shí)處理同側(cè)的腎結(jié)石。所以對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，mPCNL更具有優(yōu)越性。

通過本組手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，我們認(rèn)為：①經(jīng)皮腎穿刺和建立經(jīng)皮腎通道是經(jīng)皮腎鏡取石成功的關(guān)鍵步驟，好的經(jīng)皮腎通道可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥、提高取石效率有助于降低結(jié)石的殘留。本組68例患者均采用彩超定位穿刺，超聲能顯示穿刺路線上的解剖結(jié)構(gòu)，利用彩超的多普勒血管顯像功能了解穿刺目標(biāo)盞周圍的腎皮質(zhì)血管分布情況，動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測進(jìn)針過程，盡可能避免穿刺和擴(kuò)張時(shí)損傷腎內(nèi)大血管，再加上采用微通道技術(shù)，使腎臟的損傷和出血并發(fā)癥明顯減少。②對于輸尿管上段結(jié)石適宜的腎盞入路應(yīng)能滿足最大限度觀察腎盂、腎盂輸尿管移行處(UPJ)及各盞并盡可能清除結(jié)石。輸尿管鏡能否找到腎盂輸尿管開口并順利進(jìn)入輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此穿刺前我們先通過留置的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，根據(jù)進(jìn)入腎臟水流判斷腎盂輸尿管口的位置來選擇恰當(dāng)目標(biāo)盞和穿刺路徑。這樣做的目的是避免由于穿刺通道與輸尿管所成角度過小而使輸尿管鏡難以進(jìn)入輸尿管導(dǎo)致無法碎石，對于高位輸尿管開口此方法顯得尤為重要。對本組病例我們通常選擇積水較重的中盞或中上盞作為穿刺目標(biāo)盞，積水較重的腎盞穿刺成功率高，腎盞內(nèi)空間大，腎皮質(zhì)相對較薄，使輸尿管硬鏡的擺動(dòng)范圍大。另外中上盞入路與UPJ、輸尿管所成角度大，輸尿管鏡容易進(jìn)入輸尿管，無需過度擺動(dòng)輸尿管鏡，減少腎盞頸撕裂和出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例均未輸血。③碎石過程中盡可能使Peel-away鞘抵近結(jié)石，粉碎的結(jié)石顆粒被限制在很小的空間內(nèi)，結(jié)石顆粒容易隨水流沖出，同時(shí)也防止結(jié)石碎粒進(jìn)入重度擴(kuò)張的腎盂，因?yàn)榉e水?dāng)U張?jiān)街亟Y(jié)石越不易排出而容易形成殘石。④嵌頓性輸尿管結(jié)石常合并炎性息肉，術(shù)中不影響手術(shù)視野和碎石操作，息肉不過多處理。包裹性結(jié)石、反復(fù)尿路感染或多次行ESWL者結(jié)石與息肉粘連較重，結(jié)石殘?jiān)灰鬃孕信懦?，術(shù)中應(yīng)徹底清除粘附在輸尿管壁及息肉上的結(jié)石，術(shù)后雙J管留置時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長，防止術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管發(fā)生狹窄。

嵌頓性輸尿管結(jié)石由于輸尿管梗阻嚴(yán)重，尿液引流不暢，有利于細(xì)菌繁殖而易形成感染。尿路感染引起發(fā)熱在mPCNL術(shù)后較為常見，發(fā)生術(shù)后發(fā)熱和菌血癥的高危因素術(shù)前未治療的泌尿系感染、結(jié)石體積較大、手術(shù)時(shí)間長和術(shù)中集合系統(tǒng)內(nèi)灌注壓力高[6]。本組2例患者穿刺液混濁，因術(shù)前抗感染時(shí)間較長，另外結(jié)石體積較小，考慮取石時(shí)間較短，術(shù)中保持腎盂低灌注一期完成取石，術(shù)后未出現(xiàn)高熱，恢復(fù)順利。由此可見對合并尿路感染的嵌頓性輸尿管結(jié)石術(shù)前根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)合理使用敏感抗生素控制感染、碎石過程中避免黏膜的的損傷，控制手術(shù)時(shí)間、灌注速度、腎盂內(nèi)壓力，防止細(xì)菌及內(nèi)毒素隨灌注液逆行進(jìn)入血液而引起術(shù)后發(fā)熱或菌血癥的發(fā)生。但對于穿刺液為膿性液體或伴有膿栓結(jié)石負(fù)荷較大的患者，應(yīng)留置腎造瘺管引流，行二期取石。

隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡用來治療輸尿管上段結(jié)石被越來越多的泌尿外科醫(yī)生所使用。但由于受結(jié)石體積、處理腎下盞結(jié)石清除率有待改善、使用維修成本高等限制了其在臨床廣泛使用[7]。

總之mPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石安全、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高，是治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的理想方法之一。

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論著

Efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy for the treatment of 68 cases of incarcerated upper ureteral calculi

HanZhigang1ChenXin1LiuXiaodong1ZhangQingwei1WuZhiqiang1FengXuhui1

(1Department of Urology, Inner Mongolia Chifeng City Hospital, Chifeng 024000, China)

Corresponding author: Han Zhigang, 981184428@qq.com

AbstractObjective: To evaluate the efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotlmy holmium laser in management of incarcerated upper ureteral calculi. Methods: The clinical data of 68 patients with incarcerated upper ureteral calculi, who were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotlmy holmium laser, were retrospectively analysed. Results: In 68 patients given single channel lithotripsy in one-stage operation, the stone-free rate was 94%, the average operative time was (65±15) min, the average blood loss was (85±30) mL, and no bleeding and other serious complications occurred. Conclusions: Minimally invasive percutaneous nephrolithotlmy holmium laser in management of incarcerated upper ureteral calculi has advantage of high rate of stone clearance, and low incidence of complications, which can deal with the combined kidney stones, and is worthy of clinical application.

Key wordspercutaneous nephrolithotomy; incarcerated upper ureteral calculi

[文章編號(hào)]2095-5146(2015)05-286-03

[中圖分類號(hào)]R693

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

收稿日期：2015-06-27

通訊作者：韓志剛，981184428@qq.com