老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床研究

王軍,楊利民

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院,山東青島266000）

老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床研究

王軍,楊利民

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院,山東青島266000）

目的了解老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況。方法選取經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者119例，80歲及其以上者49例為高齡組，79歲及以下者70例為對(duì)照組。兩組在評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)并加以糾正的基礎(chǔ)上行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。結(jié)果慢性肺部疾病、冠心病與心率失常、高血壓、糖尿病、肝功能異常是高齡組術(shù)前存在的主要疾病，與非高齡組有顯著差異（P＜0.05）；術(shù)前并存冠心病與心律失常、慢性肺部疾病、高血壓、糖尿病、腎功能異常、貧血，術(shù)后加重情況兩組有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論老年患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前要予以充分的病情評(píng)估，科學(xué)、嚴(yán)格的控制術(shù)前并存癥。高齡不是相對(duì)手術(shù)禁忌證。

老年人；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

老年人由于骨質(zhì)疏松、低體重指數(shù)、陳舊性骨折、自主活動(dòng)量減少等原因，髖關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率正在增加[1，2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形，且療效確切被老年患者所接受。隨著老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的增加，也越來(lái)越重視術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，但因老年患者并存病較多。因此，我們對(duì)擬行老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行了術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取60～90歲經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者119例。以80歲為界分為兩組，80歲以上49例為高齡組，79歲及以下70例為非高齡組?；颊呷朐汉笮谐Ｒ?guī)檢查（心率、血壓、心電圖、胸片等），行空腹血液學(xué)檢查中術(shù)前并發(fā)慢性肺部疾病10例，冠心病與心律失常28例，高血壓20例，糖尿病17例，肝功能異常15例，腎功能異常6例，貧血12例，其他2例。非高齡組中術(shù)前并發(fā)慢性肺部疾病5例，冠心病與心律失常15例，高血壓18例，糖尿病11例，肝功能異常15例，腎功能異常4例，貧血8例，其他3例。其中，術(shù)前并存癥中，合并2種及以上者，高齡組占9例，非高齡組占6例。參照“病人術(shù)前情況評(píng)級(jí)表”，按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行分級(jí)，作為手術(shù)選擇的篩選標(biāo)準(zhǔn)。其中初次全髖關(guān)節(jié)置換高齡組32例，非高齡組62例；初次半髖關(guān)節(jié)置換高齡組16例，非高齡組7例；髖關(guān)節(jié)翻修非高齡組1例；股骨假體取出曠置高齡組1例。術(shù)后新發(fā)的、與本次手術(shù)有關(guān)的病癥均歸于本研究術(shù)后并發(fā)癥。

1.2 方法根據(jù)年齡、術(shù)前血壓、心肺功能、血糖、術(shù)前并存癥等進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件所有數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前合并癥兩組中，高齡組術(shù)前合并癥占77.5%（38/49），其中冠心病與心律失常（57.1%）、高血壓（40.8%）、糖尿?。?4.7%）、肝功能異常（30.6%）、貧血（24.5%）、慢性支氣管炎（20.4%）。非高齡組術(shù)前合并癥占60%（42/70），其中高血壓（25.7%）、肝功能異常（21.4%）、冠心病與心律失常（21.4%）、貧血（11.4%）、慢性支氣管炎（7.1%）、腎功能異常（5.7%）。慢性支氣管炎、冠心病與心率失常、高血壓及糖尿病、肺部感染、肝功能異常為高齡組患者術(shù)前存在的主要疾病，與非高齡組有比較顯著差異（P＜0.05）；而腎功能異常、慢性貧血兩組術(shù)前無(wú)顯著性差異（P>0.05）。高齡組術(shù)前需要內(nèi)科治療的人數(shù)與非高齡組有比較顯著差異（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后并存癥高齡組中，術(shù)前并存冠心病與心律失常、慢性肺部疾病、高血壓、糖尿病、腎功能異常、貧血，術(shù)后加重率較非高齡組有顯著性差異（P＜0.05）。高齡組中，術(shù)后有1例（11.1%）。合并冠心病及心律失常，術(shù)后高齡組出現(xiàn)2例（18.1%）房顫、室性早搏發(fā)作次數(shù)增加，心絞痛癥狀加重，經(jīng)治療，1例緩解，另1例出現(xiàn)心力衰竭，于術(shù)后1月死亡；非高齡組1例（10%）出現(xiàn)快速房顫，1天后緩解。高齡組術(shù)后4例（17.4%）出現(xiàn)血壓波動(dòng)高于基礎(chǔ)血壓20%以上，其中1例術(shù)后8 h出現(xiàn)急性心衰癥狀,非高齡組有2例（11.8%）術(shù)后出現(xiàn)血壓波動(dòng)大，治療后緩解。高齡組，1例（6.7%）糖尿病并存癥患者出現(xiàn)酮癥酸中毒；非高齡組，1例（8.3%）術(shù)后出現(xiàn)血糖波動(dòng)，伴電解質(zhì)紊亂。兩組術(shù)前貧血并存癥，高齡組有7例(87.5%)加重,非高齡組3例（50%）；高齡組術(shù)后1例（8.3%）出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。

3 討論

隨著患者年齡的增加，全身各系統(tǒng)、器官功能的逐漸減退，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性下降，加之合并癥的存在，更增加了危險(xiǎn)性。雖有學(xué)者通過(guò)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估預(yù)測(cè)并發(fā)癥的概率[3，4]，這些概率其真正的診斷價(jià)值，對(duì)判斷并發(fā)癥價(jià)值有多大，卻是很少有報(bào)道。隨著患者的年齡增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。手術(shù)的危險(xiǎn)性與年齡、心功能、肝功能、腎功能、血壓、血糖等密切有關(guān)。導(dǎo)致并發(fā)癥及術(shù)后死亡的主要因素是呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，水，電平衡紊亂等[5，6]。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是防范風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)之一，早期手術(shù)（48 h內(nèi)），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于晚期手術(shù)（48 h后），一般認(rèn)為：患者在48 h內(nèi)早期手術(shù)預(yù)后較好[7，8]。本研究中，所有患者均在入院時(shí)積極準(zhǔn)備，術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估，盡快手術(shù)，縮短臥床時(shí)間。對(duì)術(shù)前并存病，術(shù)前及時(shí)有效治療，以達(dá)到手術(shù)需要的條件。

3.2 年齡與圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)年齡越大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，基礎(chǔ)疾病越多也越嚴(yán)重。本研究參照了ASA評(píng)級(jí)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，包括危害程度與術(shù)前合并癥和并發(fā)癥在兩組患者身體的發(fā)生。分析后可發(fā)現(xiàn)：ASAⅠ～Ⅱ期高齡組26例（53.1%），而ASAⅢ～Ⅳ期23例（47.0%），隨ASA評(píng)分增加，并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)升高。

3.3 術(shù)前并存癥與圍手術(shù)期關(guān)聯(lián)馬斯等認(rèn)為，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前合并癥有關(guān)[9，10]。據(jù)報(bào)道：由心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)因素引起的死亡在老年患者髖關(guān)節(jié)置換中占首位，第二位是糖尿病[5]。對(duì)老年組術(shù)前危險(xiǎn)因素的研究，基本上國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

國(guó)內(nèi)有資料顯示：60%的老年患者在接受手術(shù)時(shí)有不同程度的缺血性心臟病，圍術(shù)期死亡率是正?；颊?倍。對(duì)于可疑患者，術(shù)前宜常規(guī)做動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，若心電圖正常而且心功能屬于Ⅰ～Ⅱ級(jí)，可承受手術(shù)打擊；若ST段壓低＞1mm，并持續(xù)1min以上，則可能患有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄，應(yīng)做進(jìn)一步檢查。無(wú)冠心病病史者圍手術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率0.13%，有心肌梗塞病史的患者再發(fā)生心肌梗塞率6%～7%，陳舊性心肌梗塞超過(guò)6個(gè)月再發(fā)心肌梗塞率為3%～5%,3～6個(gè)月內(nèi)為10%～16%,3個(gè)月內(nèi)為20%～35%。因此，有心肌梗塞病史的患者擇期手術(shù)安全期為6個(gè)月以上。本研究所有病例，按照上述檢查進(jìn)行，高齡組1例原合并冠心病及心律失常，術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，于術(shù)后1月死亡。有心絞痛病史的患者圍手術(shù)期的危險(xiǎn)性取決于心絞痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。只在勞累后發(fā)生的慢性穩(wěn)定型心絞痛，盡管心電圖及冠狀動(dòng)脈造影顯示心肌有缺血表現(xiàn)，但如果患者日?；顒?dòng)未受到限制，對(duì)于心功能Ⅱ級(jí)以上者，麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需要積極內(nèi)科治療，待癥狀穩(wěn)定后再手術(shù)。對(duì)于心律失常，首先，應(yīng)判斷其病因，其次，根據(jù)心律失常的性質(zhì)和其對(duì)心功能的影響來(lái)確定。對(duì)于室性紊亂，需延遲手術(shù)。

外傷及手術(shù)的應(yīng)激反射、自身的精神緊張狀態(tài)等誘因使得老年人血壓易發(fā)生大幅度波動(dòng)，以至引起心血管致險(xiǎn)事件，增加麻醉及手術(shù)危險(xiǎn)性。監(jiān)測(cè)血壓變化，降低術(shù)中由于血壓過(guò)分波動(dòng)和術(shù)中失血和血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定血壓還有助保持心肌供氧，給手術(shù)制造好的環(huán)境，改善愈后[9-11]。術(shù)前恰當(dāng)檢查，對(duì)患者發(fā)病進(jìn)行合理的識(shí)別、評(píng)估。

長(zhǎng)期高血糖可以引起微血管病變，小動(dòng)脈發(fā)生退行性變，使周?chē)M織血流減少，血供障礙，組織氧濃度、氧分壓下降，利于細(xì)菌繁殖；高血糖可降低機(jī)體對(duì)感染抵抗力，特別是當(dāng)血糖升高高于14.0mmol/ L或并發(fā)酮癥酸中毒時(shí)，體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體各種防御功能缺陷，反應(yīng)能力減弱，中和化學(xué)毒素，白細(xì)胞的功能會(huì)降低兼并免疫下降。血糖濃度高，有利于細(xì)菌感染[12]，髖關(guān)節(jié)置換發(fā)生后，有可能導(dǎo)致災(zāi)難性結(jié)果[13，14]。高血糖并可使周?chē)窠?jīng)病變，淺感覺(jué)異常，對(duì)外界刺激不敏感。高血糖對(duì)骨骼結(jié)構(gòu)重建方面有負(fù)面影響。致使骨的密度下降、骨生成及骨對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收失調(diào)、成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞活性紊亂，出現(xiàn)負(fù)鈣平衡[15]。有報(bào)道說(shuō)，短期內(nèi)將老年患者血糖控制在完全正常的范圍是非常困難的，我們應(yīng)該掌握有效控制血糖的方法，其血糖控制標(biāo)準(zhǔn)提出呈現(xiàn)總體下降，血糖曲線的動(dòng)態(tài)觀察能夠起到非常有用的監(jiān)測(cè)作用，同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)后有效降糖[16]。

重度阻塞性肺疾病，肺泡擴(kuò)大，組織的靈活性差，肺通氣量的能力降低，支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)咳嗽反射能力下降，支氣管分泌物易于保留，故術(shù)后易發(fā)生呼吸衰竭。再者，老年患者支氣管異物清除功能下降，容易細(xì)菌滋生。學(xué)者提出高齡髖部手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素[17]自有道理。

本研究為病例回顧性分析，存在一定的局限性，病史資料中記載多為具有明顯的臨床癥狀、體征或需要相應(yīng)臨床干預(yù)的疾病表現(xiàn)，樣本例數(shù)偏少，各種并發(fā)癥存在有一定程度偶然性?？傊?，采取髖關(guān)節(jié)置換治療老年髖部疾病，術(shù)前嚴(yán)格篩選，采取必要的干預(yù)措施，可以獲得滿意的臨床效果。

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線，有32例可見(jiàn)內(nèi)側(cè)壁-篩骨紙板斷裂、內(nèi)陷。患側(cè)合并有眼內(nèi)直肌增粗、腫脹的有48例，合并有眼球后脂肪組織疝入篩竇內(nèi)的有50例，合并有篩竇積液、積血的有52例，合并眼眶內(nèi)及眼球后積氣的有36例。

3 討論

眼眶鄰近解剖關(guān)系復(fù)雜，由額骨、上頜骨、蝶骨、顴骨、篩骨、淚骨和腭骨等不規(guī)則骨骼相互嵌插構(gòu)成，分頂、下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后五壁，眶尖指向后內(nèi)方，呈四棱錐體形狀。眼眶內(nèi)側(cè)壁前部由上頜骨額突和淚骨構(gòu)成，其后部由篩骨紙板及蝶骨體構(gòu)成，毗鄰為篩小房迷路，篩骨紙板厚度僅為0.2～0.4mm，是眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)最薄弱的部分。當(dāng)暴力作用于眼球時(shí)，暴力通過(guò)液壓傳遞作用于眼眶周壁，由于眶內(nèi)側(cè)壁—篩骨紙板最薄。因此，此處骨折發(fā)生率最高[2]，但是由于癥狀較輕，檢查方法欠佳，常容易被忽視，以致延誤治療，導(dǎo)致眶內(nèi)、顱內(nèi)感染而留下殘疾[3]。

眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折以軸位、冠狀位觀察為佳。CT表現(xiàn)為：直接征象：1)內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)連續(xù)性中斷，有移位。2)篩骨紙板斷裂、內(nèi)陷。間接征象：1)患側(cè)眼內(nèi)直肌增粗、腫脹。2)球后脂肪組織疝入鄰近篩竇內(nèi)。3)篩竇內(nèi)積液、積血。4)眶內(nèi)、球后部位積氣。5)眼眶周?chē)浗M織腫脹。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。

篩骨紙板很薄，密度低，普通CT檢查顯示效果較差。MSCT掃描速度快，能獲得高分辨率的容積數(shù)據(jù)，并能進(jìn)行各種后處理。薄層重建能得到接近高分辨率CT（HRCT）的銳利圖像；多平面重建（MPR）能進(jìn)行任意平面的重建，可以多角度觀察骨折部位、骨折線、骨碎片的情況，能夠直觀、立體、多方位地顯示眼眶骨折特征。是目前顯示篩骨紙板骨折直接和間接征象的最好辦法。通過(guò)窗寬窗位的調(diào)整還可以觀察眼外肌、視神經(jīng)等附屬軟組織結(jié)構(gòu)。能夠?yàn)榕R床診斷、治療提供全面準(zhǔn)確的信息。

總之，MSCT及MPR重建技術(shù)是目前診斷眼眶骨折的最好辦法[5]。能夠提高對(duì)眼眶內(nèi)側(cè)壁——篩骨紙板骨折的診斷水平，直觀地了解內(nèi)側(cè)壁骨折在三維立體空間的實(shí)際情況，全方位顯示病灶與周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，為臨床治療、司法鑒定提供更加準(zhǔn)確的信息。

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C lin ica l Stud y o f Preope rative Risk Assessm en t H ip Rep lacem en t in E lde rly Pa tien ts

W ang Jun,Yang Lim in
(Qingdao UniversityMedicalCollege,Qingdao 266000,Shandong)

ObjectiveIn order to probe into theactiveand effective scheme for preoperative of the total hip joint re?placement in elder patients,an analysiswasperformed in patientsover 60 year-old on the relatedmain factorsof complica?tions.MethodsSelected 119 cases in Heze Medical College A ffiliated Hospital,treated w ith completemedical records processing cases,80 cases of elderly patients after hip rep lacement surgery.A fter 49 cases of 80 of them over the age of hip replacement surgery to correct coexisting disease,such as risk assessmentswere retrospectively analyzed,the control group was80 yearsold age.Analysisand discussion,the coexistenceof psychosis in elderly hip replacement risk.ResultsChronic lung disease,coronary heart disease and cardiac arrhythmia,hypertension,diabetes,liver dysfunction is amajor diseaseof elderly patientsw ith preoperative group exists,there isa significantdifference(P<0.05)and non-elderly group. Preoperative coronary heart disease and the coexistence of arrhythm ia,chronic lung disease,hypertension,diabetes,renal dysfunction,anem ia,after two aggravating circumstances statistically significant(P<0.05).ConclusionElderly patients receiving hip rep lacementshould be adequate preoperative condition assessment,senior citizensare not relative contraindi?cation to surgery.After scientific,strict control before surgery coexisting disease,elderly patients undergoing hip replace?mentssafeand feasible.

Theaged;Hip replacement;Preoperative risk evaluation

R681.6;R681.8

A

1008-4118（2015）01-0037-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.01.017

2014-12-01

王軍（1981-），男，現(xiàn)在菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校工作。研究方向：骨關(guān)節(jié)疾病治療。

楊利民。E-mail:yanglimin1237@126.com。