從肝硬化護理教學談臨床前瞻性主動護理模式

李抗抗，劉梅娟

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東廣州510515）

從肝硬化護理教學談臨床前瞻性主動護理模式

李抗抗，劉梅娟

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東廣州510515）

通過在內科護理學肝硬化教學中設計開放式思維教學教案，探討主動護理模式在臨床中應用的意義。要求教師不斷復習各種醫(yī)學基礎知識，并將其與臨床疾病相聯(lián)系，尋找內在聯(lián)系，用簡單的關鍵詞聯(lián)系疾病的發(fā)生過程和發(fā)病特點，使學生在學習時易于記憶、掌握，形成開放式思維方式，提高學習、復習基礎知識的熱情，使其在今后的臨床護理中針對疾病特點，變被動為主動，進一步提高護理質量。

護理教學；肝硬化；主動護理模式；開放式思維方式

在對病人進行疾病護理時，如何從被動執(zhí)行醫(yī)囑，到主動觀察疾病變化、了解病人需求及治療效果，是護理教學的一項重要培訓內容[1，2]。主動性和被動性是護理人員工作的兩種服務意識。護理人員主動性表現(xiàn)為對疾病病理生理知識的掌握，主動與病人進行疾病知識的溝通，指導病人配合治療護理；同時及時巡視病人，觀察病情變化，為醫(yī)生制定正確的診療決策提供幫助[3]。因此，護理員只有了解疾病知識才能有針對性地對病人進行個體化服務。這種主動服務意識是以病人為中心理念的體現(xiàn)，同時也會使病人對護理人員產生信任感和安全感，有利于病人康復[4]。本文以消化科常見疾病肝硬化為例，談談臨床護理教學中前瞻性主動護理模式的體會。

1 主動式護理模式需要改變傳統(tǒng)“灌輸式”教學方法

培養(yǎng)護理創(chuàng)新人才是21世紀醫(yī)學教育的戰(zhàn)略目標，未來的護理人才需要擁有更高的綜合素質，強調專門性、綜合性以及學科融合[5]。近年來，護理教學逐漸由“以教師為主體”轉變?yōu)椤耙詫W生為中心”，通過課堂教學模式的創(chuàng)新研究和實踐，如以問題為基礎的學習教學法（PBL）、循證醫(yī)學教學法（EBM）、以案例為中心學習教學法（CBL）等，一定程度上改變了傳統(tǒng)“灌輸式”教學方法，提高了學生運用所學知識解決臨床實際問題的能力[3]。

2 主動式護理模式需要開放式思維教學

護理是一門理論性及實踐性較強的學科，涉及的疾病表現(xiàn)形式復雜多樣。有針對性地對病人進行觀察護理，需要對疾病的病理生理過程有正確了解，對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程有正確判斷，這就要求教學中貫穿實用的理論知識、培養(yǎng)良好的臨床思維。內科護理教學要求學生在學習、掌握各學科如解剖、生理、病理、免疫、診斷學等知識的基礎上，將所學知識用于特定疾病的理解。但由于學生基礎科目與臨床科目的學習時間間隔較長，學習內科護理學時學生對部分基礎內容記憶已模糊，因此，如何引導、啟發(fā)學生將所學知識與特定疾病的發(fā)病機制、診療和護理要點聯(lián)系起來，是非常重要的。

長期以來，內科護理學課堂教學沿用傳統(tǒng)“灌輸式”教學方法，獨立講解某種疾病的發(fā)病機制、病變特點、臨床表現(xiàn)、診療方法和護理原則，忽略了臨床醫(yī)學與基礎醫(yī)學的密切聯(lián)系，使學生很難根據疾病特點掌握特定疾病專業(yè)性護理要求。引導、啟發(fā)和指導學生將所學知識聯(lián)系到某一特定疾病的觀察、護理要點，從而發(fā)揮臨床護理工作主動性，這在護理教學中非常重要[4]。不僅能使晦澀、枯燥的內科護理學知識變得易于理解，而且能調動學生積極性，激發(fā)學生的臨床思維，收到預期的教學效果。

3 肝硬化教學中開放式思維教學教案設置

肝硬化是消化內科常見疾病，是由多種病因引起的以肝組織彌漫性纖維組織增生、假小葉及再生結節(jié)形成為特征的慢性肝病。其臨床表現(xiàn)復雜，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、繼發(fā)感染、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥。單純依靠“灌輸式”教學很難在課堂教學中使學生掌握這種復雜疾病的發(fā)病特點、診療方案和護理原則。為此我們嘗試采用PBL教學法，引導學生結合對基礎醫(yī)學理論知識的復習和理解，設計適合課堂教學、能夠引起學生思維互動的教案，使其牢固掌握疾病護理重點。

（1）教師在教案中首先引入疾病的基本概念：肝硬化通俗地講是肝臟的變小、變硬。由概念引出兩個關鍵詞：①變小；②變硬（可通過B超、CT等影像學檢查，或腹腔鏡、剖腹探查進行觀察證實）。由這兩個關鍵詞可引申出討論性問題：為什么肝臟會變小、變硬？①致病因素：病毒、酒精、藥物、免疫、代謝等；②病理因素：正常肝細胞減少、纖維結締組織增生、假小葉和再生結節(jié)形成等。同時，在護理工作中有針對性地對病人進行宣教，使其配合長期治療，避免致病因素等。

（2）從“肝臟變小”關鍵詞引導學生主動聯(lián)想及復習相關基礎知識并展開討論：正常肝細胞減少、假小葉形成，形態(tài)上表現(xiàn)為肝臟變小，其后果是導致肝細胞減少、貯備功能下降。由上述關鍵詞可引申出哪些臨床特點？護理上應注意哪些重點？

肝細胞減少、貯備功能下降表現(xiàn)為：①白蛋白降低（發(fā)生腹水）；②凝血酶原時間延長（發(fā)生消化道出血）；③解毒功能障礙（出現(xiàn)肝昏迷）；④肝假小葉形成及反復結節(jié)再生（可誘發(fā)肝癌）。針對上述情況，護理腹水病人就要注意記錄24小時尿量、腹圍等，注意觀察皮膚、結膜有無出血點，當病人出現(xiàn)語言或行為異常時考慮是否發(fā)生了肝性腦病等。由于白蛋白是血管內吸引體液的海綿，因此輸注白蛋白時要保證有充足的碳水化合物等能量供給。同時要囑咐病人密切復診，注意肝癌的預防等。

（3）由“肝臟變硬”關鍵詞引導學生主動聯(lián)想及復習相關基礎知識并展開討論：纖維組織增生替代正常肝細胞，形態(tài)上表現(xiàn)為肝臟變硬，纖維化發(fā)展是以匯管區(qū)纖維組織增生為突出表現(xiàn)。由上述關鍵詞可引申出哪些臨床護理要點？

匯管區(qū)纖維組織大量增生，由于其內有膽管及血管穿行，因此可造成：①肝內膽管閉塞（表現(xiàn)為結合膽紅素升高）；②肝內血管閉塞（門脈回流受阻）。前者臨床表現(xiàn)為黃疸，后者表現(xiàn)為門脈高壓癥。因此，護理時要注意觀察皮膚、鞏膜黃疸變化，并視其為病情加重或好轉的指標之一。由于門脈高壓會引起食管靜脈曲張大出血，因此要囑咐病人進食以流質或半流質為主，避免食管靜脈破裂出血，一旦發(fā)現(xiàn)嘔血、便血，要嚴格按照上消化道大出血的護理常規(guī)進行救治。

上述實例中，由于抓住了疾病發(fā)病的病理生理關鍵點，使看起來復雜難辨的疾病在臨床護理中變得簡單明了、重點突出。通過由基礎知識引申到臨床護理對疾病理解的開放式思維討論，肝硬化診療護理要點呼之欲出。該教學方法要求臨床護理教師必須摒除死板的教學思路，不斷復習各種醫(yī)學基礎知識，并將其與臨床疾病相聯(lián)系，尋找內在聯(lián)系，用簡單的關鍵詞聯(lián)系疾病發(fā)生過程和發(fā)病特點，使學生在學習時易于記憶、掌握，形成開放式思維方式。這種教學既結合了傳統(tǒng)教學模式，鞏固了基礎知識，又結合了PBL教學理念和建構主義教學模式，為學生提供主動思考、討論和分析病例的開放式學習平臺，引導學生主動將醫(yī)學基礎知識應用到臨床護理，從而提高學生復習、鞏固基礎知識的熱情。教學中可以采用課堂提問、小組討論方式，復習和總結疾病相關基礎知識，分析該疾病可能會引發(fā)的臨床表現(xiàn)，總結其護理要點，便于學生在今后的臨床護理工作中針對疾病特點，變被動為主動，進一步提高護理質量。

[1]韓金鳳，王玚，李書梅，等.我國護理教學評價的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].護理研究，2013，27（6）：1547-1548.

[2]俞群亞，王蓓.目標教學法在護理教學查房中的應用[J].護士進修雜志，2010，25（8）：717-718.

[3]張淑萍，王曉杰，段紅梅.護理教學設計的研究進展[J].護理研究，2011，25（1）：96-97.

[4]王惠珍，曾毅，高鈺琳.主動教學法在護理教學中的應用效果評估[J].護士進修雜志，2002，17（2）：186-188.

[5]徐翠榮，李國宏，魯玲.創(chuàng)新臨床護理教學模式提高本科護生實習質量[J].護理教育，2009，27（2）：75-76.

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1671-1246（2015）05-0082-02