經(jīng)皮腎穿刺通道結(jié)合腔內(nèi)電切治療單純性腎囊腫(附12例報(bào)告)

張成峰 1趙和慶 1楊玉斌 1王虎 1宋增亮 1張慶德 2

1山東省新泰市中醫(yī)院泌尿外科271200山東新泰

2大連市兒童醫(yī)院外科

通訊作者：張成峰，zhangchengfeng ＠163．com

收稿日期：2015－07－09

［摘要］

目的：評(píng)價(jià)經(jīng)皮腎穿刺通道結(jié)合腔內(nèi)電切治療單純性腎囊腫的療效和安全性。

方法：分析2013年2月～2014年10月12例經(jīng)皮腎穿刺通道結(jié)合腔內(nèi)電切治療單純性腎囊腫的臨床資料。

結(jié)果：12例患者均成功進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺電切術(shù)，無(wú)嚴(yán)重出血及臟器并發(fā)癥，平均手術(shù)時(shí)間38（20～116）min，平均出血8（5～15）ml。隨訪11（8～20）個(gè)月，全部囊腫消失，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：經(jīng)皮腎穿刺通道結(jié)合腔內(nèi)電切治療單純性腎囊腫安全有效。

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］2095－5146（2015）04－232－03

Deroofing of simple renal cyst by percutaneous intracystic approach nephrolithotomy（PCNL）（Report of 12 cases）

Zhang Chengfeng 1Zhao Heqing 1Yang Yubin 1Wang Hu 1Song Zengliang 1Zhang Qingde 2

（

1

Department of Urology，the Traditional Chinese Medicine Hospital of Xintai，Shandong 271200，China；

2

Dalian Children＇s Hospital of Dalian Medical University）

Corresponding author：Zhang Chengfeng，zhangchengfeng8＠163．com

Abstract Objective：To explore the efficacy and safety of deroofing of simple renal cyst by percutaneous intracystic approach nephrolithotomy（PCNL）．

Methods：From February 2011to October 2014，deroofing of simple renal cyst by percutaneous intracystic approach was taken for 12patients with simple cysts in renal．

Results：The procedures were successfully completed in 12patients No sever complications such as massive hemorrhage，injury of surrounding organs occrrrde in 12patients．The mean operation time was 38（20－116）min，The average bleeding volume was 8（5－15）mL，No cysts recurrence was found during an average of 15－mouth follow－up period．

Conclusions：Deroofing of simple renal cyst by percutaneous intracystic approach nephrolithotomy（PCNL）is featured by shortterm efficacy and safety．

Key words simple renal cysts；percutaneous nephrolithotomy；electric resection

單純性腎囊腫是泌尿外科常見(jiàn)疾病，單個(gè)或多個(gè)腎囊腫的發(fā)生率超過(guò)50% ［1］。腎囊腫的治療方法很多，包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephmlithotomy，PCNL）是目前現(xiàn)代泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)治療結(jié)石的重要手段 ［2］，受該技術(shù)應(yīng)用的啟發(fā)，我們于2013年2月～2014年10月采用經(jīng)皮腎鏡穿刺技術(shù)結(jié)合腔內(nèi)電切治療腎囊腫12例，療效滿(mǎn)意，查閱資料相似的報(bào)道少見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1 臨床資料

本組患者共12例，其中男7例，女5例，年齡36～68歲，平均52．6歲。3例合并腎結(jié)石檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，6例有腰部脹痛不適，1例尿檢潛血持續(xù)陽(yáng)性，3例體檢發(fā)現(xiàn)。病程2～86個(gè)月，平均病程14個(gè)月；B超及增強(qiáng)CT掃描提示：腎囊腫位于左腎8例，右腎4例；腎上極4例，中部2例，下極6例；囊腫直徑5．0～13．0cm，術(shù)前檢查腎功能正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①囊腫直徑＞4．0cm，合并結(jié)石者結(jié)石與囊腫相距＞0．5cm的腎實(shí)質(zhì)；②無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎等功能障礙。腎囊腫最好位于腎下極或腎中極，腎上極相對(duì)困難，但不是絕對(duì)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后復(fù)發(fā)性腎囊腫，手術(shù)分離粘連困難者；②難以除外惡性的腎囊腫；③懷疑與腎集合系統(tǒng)相通的囊腫。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1年行B超或CT檢查囊腔基本消失或完全消失為治愈，囊腫明顯縮小后直徑再增大或囊腫消失后再出現(xiàn)為復(fù)發(fā)。

1．2 手術(shù)方法

12例患者中8例采用硬膜外聯(lián)合腰麻，4例采用氣管插管全麻。觀察和處理采用Storz經(jīng)皮腎鏡；囊腫去頂應(yīng)用Gyrysacmi等離子電切鏡，穿刺采用Cook公司生產(chǎn)18G腎穿刺針，腎微穿刺擴(kuò)張器F 6～18?；颊呗樽沓晒?，合并結(jié)石需一并處理者，先取截石位放置F 4～6號(hào)輸尿管導(dǎo)管，從輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，形成人工腎積水，后改為俯臥位，腎區(qū)適當(dāng)墊高，合并結(jié)石者先用經(jīng)皮腎鏡處理結(jié)石，處理完畢后再處理囊腫。單純囊腫者，依據(jù)B超顯示定位，經(jīng)肋脊角皮膚將腎穿針穿向囊腫，拔出針芯，見(jiàn)有液體流出，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲行皮膚切口，長(zhǎng)為0．8cm，通道擴(kuò)張至F 28，留置F 28的塑料絕緣鞘形成通道，引入Gyrusacmi等離子電切鏡，觀察囊腫內(nèi)部情況，根據(jù)囊腫壁的透光情況結(jié)合術(shù)前CT、IVP結(jié)果，判斷囊腫壁和腎臟實(shí)質(zhì)及腎盂關(guān)系，并對(duì)囊腫壁周?chē)I實(shí)質(zhì)較厚的部位進(jìn)行電凝，后緩慢退出電切鏡及外鞘至囊腫壁外，改腎鏡用異物鉗將囊腫壁撕扯游離，退出腎鏡改電切鏡，對(duì)囊腫破口處囊壁進(jìn)行環(huán)繞電切。期間可以反復(fù)更換腎鏡用異物鉗撕扯游離及電切鏡電切，至囊腫壁大部分切除，徹底止血后根據(jù)有無(wú)滲血及手術(shù)時(shí)間，選擇是否放置引流管。術(shù)后行腎功能及尿常規(guī)、B超及CT檢查。

2　結(jié)果

本組12例患者，腎囊腫均順利電切，單純囊腫手術(shù)時(shí)間20～116min，平均38min，術(shù)中出血量5～20ml，平均為8ml，隨訪8～20個(gè)月，平均11個(gè)月，無(wú)囊腫復(fù)發(fā)。

3　討論

腎囊性疾?。–ysticdiseasesofthekidney）是人體常見(jiàn)的囊性疾病，依照美國(guó)兒科學(xué)會(huì)于1987年提出的命名分類(lèi)，可將其分為遺傳性和非遺傳性腎囊性疾病，前者以多囊腎為主，后者則以單純性腎囊腫多見(jiàn)，約占腎臟囊性疾病的70%。單純性囊腫中無(wú)癥狀、體積小者無(wú)需處理，可以定期行B超復(fù)查觀察體積變化 ［3］。若囊腫直徑大于4cm，或存在有壓迫癥狀，或并發(fā)有出血、感染、血尿、結(jié)石、高血壓等并發(fā)癥時(shí)可以采取治療 ［4］。目前其治療的方法有開(kāi)放性手術(shù)、經(jīng)皮穿刺抽吸（單純穿刺或注射硬化劑）、腹腔鏡去頂減壓術(shù)及輸尿管鏡內(nèi)切開(kāi)引流等手術(shù)。開(kāi)放性手術(shù)療效肯定，在處理盂旁囊腫、腎盞囊腫及復(fù)雜囊腫等方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但其創(chuàng)傷性較大，恢復(fù)慢而導(dǎo)致患者難以接受 ［5］；腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)是大多數(shù)囊腫治療的首選方式，住院時(shí)間短、療效確切，不易復(fù)發(fā) ［6］，但體質(zhì)差等腹腔鏡禁忌者不宜采用；經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，痛苦小、恢復(fù)快、費(fèi)用低，可以門(mén)診治療，但復(fù)發(fā)率高 ［7］，僅對(duì)于高齡、體質(zhì)差、囊腫小、有腹腔鏡手術(shù)禁忌者適用。輸尿管鏡內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)，經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)處理部分腎囊腫具有近期療效確切、微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，但該方法必須以輸尿管無(wú)畸形、輸尿管鏡能插進(jìn)至腎盂為先行條件，并且遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察 ［8］。機(jī)器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，初步經(jīng)驗(yàn)表明該技術(shù)安全、可行，但目前完成病例數(shù)較少，其臨床治療效果尚需大樣本、多中心的長(zhǎng)期隨訪及隨機(jī)對(duì)照研究予以驗(yàn)證 ［9］。另外機(jī)器人價(jià)格及維護(hù)費(fèi)用昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣。但傳統(tǒng)的腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)通常需要3個(gè)甚至更多的皮膚切口放置套管（5、10或12mm），其存在腹壁出血、切口疝、術(shù)后疼痛以及腹腔內(nèi)器官損傷等潛在的并發(fā)癥，而且會(huì)降低美容效果 ［10］。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷并提高美容效果成為外科手術(shù)的重要發(fā)展方向，近10年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的快速發(fā)展，腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)已成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)，在治療成人單純性腎囊腫上被認(rèn)為是首選手術(shù)方法，但該方法的局限性，使得探索新的治療方法成為必要。自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)及單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）應(yīng)運(yùn)而生 ［11］。大量研究表明LESS技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用安全、可行、有效 ［12～14］。但單孔腹腔鏡手術(shù)器械分布失去了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中的三角分布原則，即使應(yīng)用可彎曲的手術(shù)器械也無(wú)法完全避免體內(nèi)、體外器械碰撞擁擠的狀況，而且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、手術(shù)難度大。

由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)普及發(fā)展，也為腎囊腫的微創(chuàng)技術(shù)帶來(lái)新的進(jìn)展，開(kāi)始有學(xué)者嘗試采用經(jīng)皮腎技術(shù)處理腎囊腫 ［15，16］。國(guó)內(nèi)學(xué)者何朝輝等 ［17］最早開(kāi)始采用經(jīng)皮腎穿刺囊腫后利用輸尿管鏡配合電切技術(shù)切除囊腫壁，18例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間短，無(wú)明顯并發(fā)癥，但由于術(shù)野狹小等原因，術(shù)后5例復(fù)發(fā)。我們?cè)?013年2月～2014年10月對(duì)12例患者經(jīng)皮腎穿刺通道結(jié)合腔內(nèi)電切治療腎囊腫，患者全部手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)相比，后者需3個(gè)操作孔，術(shù)中利用CO 2建立腹膜后間隙，有酸中毒及皮下氣腫的可能，術(shù)中需打開(kāi)腎周筋膜，游離腎周脂肪，有時(shí)需要游離大部分腎周組織，對(duì)腎周?chē)M織破壞較重，且學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，而單孔腹腔鏡操作難度更大。經(jīng)皮腎穿刺通道結(jié)合腔內(nèi)電切治療單純性腎囊腫只有一個(gè)穿刺孔，較之腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷更小，出血更少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后放置引流管時(shí)間更短，恢復(fù)更快，更安全。而且該術(shù)式只需1名醫(yī)生操作，減少醫(yī)院設(shè)備投資。

因腎鏡自身有操作腔道，可經(jīng)此腔牽拉，分離，穿刺。電切鏡可通過(guò)F 24Gyrysacmi鏡鞘，切除面大，不出血，第一刀后即可將電切鏡帶鞘推入囊腫內(nèi)觀察囊內(nèi)有否病變；且自囊內(nèi)向外切割更安全，視野更清楚，更易于止血。

通過(guò)對(duì)12例患者治療，我們積累了以下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)：①手術(shù)穿刺在B超監(jiān)視下進(jìn)行，對(duì)于直徑大于4cm、位于腎下極或腎中極、非復(fù)發(fā)性的囊腫，穿刺較為簡(jiǎn)單，從而也降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②穿刺點(diǎn)盡量選在離囊腫較近的部位，最好是第12肋尖下方，容易暴露病變，穿刺直達(dá)囊腫腔內(nèi)，操作通道直接，且對(duì)囊腫周?chē)M(jìn)行最小距離的游離，創(chuàng)傷較小，符合美容要求；③利用電切鏡能電凝的功能，對(duì)囊腫內(nèi)部進(jìn)行部分電凝，破壞了具有分泌功能的囊壁，使復(fù)發(fā)的可能性降低；④手術(shù)過(guò)程中腎鏡及電切鏡更換頻繁從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，手術(shù)過(guò)程也相對(duì)變得繁雜，如果研制出在經(jīng)皮腎鏡異物鉗牽拉出囊壁過(guò)程中，具有通過(guò)腎鏡通道的電切電凝功能的器械，或電切鏡中有牽拉分離功能的器械，將使該術(shù)式更為完美；⑤該術(shù)式有一定的局限性，包括無(wú)法處理腹側(cè)的腎囊腫或粘連嚴(yán)重的囊腫；⑥該術(shù)式照明和鏡下視野不如腹腔鏡清晰，游離面較大時(shí)不如腹腔鏡方便，遇較大出血時(shí)止血較困難 ［18］。⑦該術(shù)式的操作難度高，對(duì)經(jīng)皮腎穿刺的熟練程度要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，必須有多年P(guān)CNL經(jīng)驗(yàn)才可操作。如能較熟練進(jìn)行PCNL的操作，對(duì)完成該術(shù)式有很大幫助。

總之，該術(shù)式相對(duì)于腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)更快、更安全，但臨床病例較少，但其遠(yuǎn)期療效仍需更多醫(yī)學(xué)中心、大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。