腹腔鏡技術(shù)在胡桃夾綜合征治療中的應(yīng)用

1浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科310006杭州

通訊作者：汪朔，shuowang11＠hotmail．com

收稿日期：2015－06－08

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］C

［文章編號］2095－5146（2015）04－193－03

胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome）又稱左腎靜脈壓迫綜合征（left renal entrapment syndrome），它是左腎靜脈（left renal vein，LRV）行經(jīng)腹主動脈與腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）所成夾角或腹主動脈和脊柱之間的間隙，受擠壓導(dǎo)致左腎靜脈回流受阻從而引起左腎、輸尿管及生殖腺靜脈內(nèi)壓增高所產(chǎn)生一系列臨床癥候群的現(xiàn)象 ［1～3］。1937年解剖學(xué)家Grant最早提出“胡桃夾現(xiàn)象”，用于描述無癥狀性的左腎靜脈擴(kuò)張。El Sadr和Mina在1950年首次報(bào)道了該現(xiàn)象。1971年Chait等首先使用“胡桃夾”一詞，1972年De Schepper首先報(bào)告了胡桃夾綜合征引起的左腎出血。胡桃夾綜合征臨床表現(xiàn)主要為血尿或蛋白尿，腰腹痛和精索靜脈曲張等。該病的治療方法有內(nèi)科保守治療、介入治療和手術(shù)治療。本文對近幾年發(fā)展起來的腹腔鏡手術(shù)治療胡桃夾綜合征現(xiàn)狀和最新進(jìn)展作一介紹。

1　腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)

1988年Barnes等 ［4］第一次報(bào)道應(yīng)用外支架治療胡桃夾綜合征；Scultetus等 ［5］于2001年第一次報(bào)道腹腔鏡下外支架固定術(shù)治療胡桃夾綜合征。國內(nèi)張衛(wèi)星等 ［6］報(bào)道8例腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)。手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間55～140min，平均63min；置入外支架長度4～6cm，平均5cm；術(shù)中左腎動脈阻斷時(shí)間5～12min，平均6min；術(shù)中出血量10～30ml，平均14ml；住院時(shí)間5～7d，平均6d。所有患者術(shù)前術(shù)后均行彩色多普勒超聲檢查：術(shù)前左腎靜脈狹窄段內(nèi)徑1．0 ～3．0mm，平均2．4mm；擴(kuò)張段與狹窄段比值：3．0～5．3，平均4．1。術(shù)后狹窄段內(nèi)徑6．5～8．7 mm，平均7．4 mm；擴(kuò)張段與狹窄段比值1．1～1．4，平均1．3；CTA檢查：術(shù)前左腎靜脈受壓明顯，血流速度0．52～1．15m／s，平均0．75m／s；術(shù)后流速0．23～0．42m／s，平均0．31m／s。術(shù)前腹主動脈與腸系膜上動脈夾角9．3～23．8°，平均18．6°；術(shù)后夾角為51～65°，平均57°。8例隨訪3～20個(gè)月，7例體力勞動后無血尿發(fā)生，5例男性患者左側(cè)精索靜脈曲張明顯減輕，患側(cè)腰痛消失。研究者認(rèn)為腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)無需左腎靜脈或腸系膜上動脈的離斷及血管吻合等過程，術(shù)中只需暫時(shí)阻斷腎動脈；術(shù)后不需要抗凝治療，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療左腎靜脈壓迫綜合征的一種有效方法。

Li等 ［7］最近嘗試行后腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)，2例手術(shù)均順利完成，無并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間分別為65、50min；術(shù)中出血量110、70ml；術(shù)后住院時(shí)間4、6d；肉眼血尿于術(shù)后3、6d消失；分別隨訪10、18個(gè)月。作者認(rèn)為和經(jīng)腹腔途徑相比，后腹腔途徑能減少對周圍臟器的損傷及腸粘連發(fā)生，術(shù)中有利于暴露LRV及SMA，且更易于游離腎臟及腎固定。

2　腹腔鏡下左腎靜脈下移－下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)

自1982年Stewart等 ［8］首先應(yīng)用左腎靜脈下移術(shù)治療左腎靜脈胡桃夾綜合征以來，關(guān)于本術(shù)式的報(bào)道一直未斷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，本手術(shù)的臨床效果較好，是目前治療胡桃夾綜合征常用的手術(shù)方法。2010年Hartung等 ［9］報(bào)道了首例腹腔鏡下左腎靜脈下移術(shù)治療胡桃夾綜合征?；颊邽?0歲女性，左側(cè)孤立腎，主訴左側(cè)腰痛和肉眼血尿。超聲及CT檢查提示：左腎靜脈擴(kuò)張段（腎門處）內(nèi)徑15mm，左腎靜脈狹窄段（行經(jīng)腹主動脈與腸系膜上動脈處）內(nèi)徑3．2mm；擴(kuò)張段與狹窄段比值：4．7。同時(shí)觀察到擴(kuò)張的左側(cè)卵巢靜脈（內(nèi)徑14 mm）及腎周擴(kuò)張靜脈。左腎靜脈造影也證實(shí)胡桃夾綜合征的存在。術(shù)中左腎靜脈在左側(cè)性腺靜脈匯入處右側(cè)阻斷，有利于阻斷期間左腎靜脈血液通過左性腺靜脈回流，阻斷時(shí)間55min，左腎靜脈下移4cm重新與下腔靜脈吻合，手術(shù)時(shí)間180 min，術(shù)后左腎靜脈造影未見左腎靜脈狹窄。術(shù)后腎功能正常，術(shù)后住院時(shí)間2d，術(shù)后口服抗凝劑1年。術(shù)后1、6及12個(gè)月隨訪，患者血尿消失。

筆者至今已行腹腔鏡下左腎靜脈下移術(shù)治療胡桃夾綜合征3例。3例患者均因肉眼血尿就診，相關(guān)檢查確診為胡桃夾綜合征。手術(shù)過程順利，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后腎功能正常，手術(shù)時(shí)間150 min，術(shù)后平均住院時(shí)間4d，術(shù)后口服抗凝劑半年。術(shù)后3、6及12個(gè)月隨訪，患者血尿消失，癥狀緩解，術(shù)后復(fù)查CTA及超聲檢查未見吻合口狹窄。我們認(rèn)為腹腔鏡下左腎靜脈下移術(shù)完全可行，并且住院時(shí)間減少，短期效果明顯。最近筆者順利完成機(jī)器人輔助腹腔鏡下左腎靜脈下移術(shù)治療胡桃夾綜合征1例。

國內(nèi)Shao等 ［10］最近報(bào)道了后腹腔鏡下左腎靜脈下移－下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)治療胡桃夾綜合征2例。2例患者均因肉眼血尿及左側(cè)腰痛癥狀就診。CTA提示主動脈和腸系膜上動脈夾角分別是12°、15°。超聲提示左腎靜脈擴(kuò)張段與狹窄段比值：3∶1、4∶1。手術(shù)均采用經(jīng)腹膜后途經(jīng)。手術(shù)時(shí)間分別為105和120min，左腎靜脈阻斷時(shí)間分別為51、55min，下腔靜脈阻斷時(shí)間分別為52、56min，血管吻合時(shí)間分別為31、35min，術(shù)中出血50、120ml。術(shù)后3d出院，分別隨訪10、6個(gè)月，隨訪期間血尿及腰痛癥狀緩解，術(shù)后超聲檢查未見左腎靜脈壓迫。

3　腹腔鏡下卵巢靜脈－下腔靜脈吻合術(shù)

2009年Hartung等 ［11］報(bào)道1例腹腔鏡下卵巢靜脈下腔靜脈吻合術(shù)治療后胡桃夾綜合征。患者為36歲女性，后胡桃夾綜合征伴發(fā)盆腔淤血綜合征。彩超提示左腎靜脈位于主動脈及脊柱之間，術(shù)前左腎靜脈擴(kuò)張段（腎門處）與狹窄段（行經(jīng)腹主動脈與脊柱處）內(nèi)徑比值大于5．0。同時(shí)觀察到擴(kuò)張的左側(cè)卵巢靜脈（內(nèi)徑11mm）。左腎靜脈造影也證實(shí)后胡桃夾綜合征的存在。手術(shù)時(shí)間180min，術(shù)后住院時(shí)間4d，術(shù)后抗凝治療1年。術(shù)后隨訪40個(gè)月癥狀緩解，左腎靜脈未見狹窄。

4　腹腔鏡下脾靜脈－左腎腺靜脈吻合術(shù)

2009年Chung等 ［12］報(bào)道1例腹腔鏡下脾靜脈－左腎腺靜脈吻合術(shù)治療胡桃夾綜合征?；颊邽?9歲女性，主要癥狀為反復(fù)左側(cè)腰痛2年，血管造影證實(shí)胡桃夾綜合征。術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間37 min，手術(shù)時(shí)間3．5h，術(shù)中出血小于50ml。術(shù)后2d出院，引流管術(shù)后1周拔除。術(shù)后隨訪8個(gè)月，患者腰痛癥狀明顯緩解，但該患者拒絕術(shù)后正規(guī)隨訪及相關(guān)檢查。作者認(rèn)為該方法治療胡桃夾綜合征有效。但Hartung等 ［9］認(rèn)為該術(shù)式有以下缺點(diǎn)：增加脾臟并發(fā)癥；并且該方法將腎靜脈血回流至門靜脈系統(tǒng)，由于門靜脈系統(tǒng)靜脈壓高于中心靜脈壓，容易導(dǎo)致左腎靜脈高壓。

5　腹腔鏡下腸系膜下靜脈－性腺靜脈吻合術(shù)

Xu等 ［13］2013年報(bào)道了應(yīng)用腹腔鏡下腸系膜下靜脈－性腺靜脈吻合術(shù)治療兩例胡桃夾綜合征。手術(shù)均順利完成，2例均無手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間分別是210min和205min，術(shù)中出血均小于70 ml。術(shù)后肌酐分別是54mmol／L和67mmol／L。術(shù)后第3天及第4天拔除引流管，第7天出院，術(shù)后口服抗凝藥物6個(gè)月。術(shù)后2周血尿消失，術(shù)后1個(gè)月完全消失。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血管造影均未見吻合口狹窄。術(shù)后隨訪血紅蛋白分別為12．6 g／L及10．6g／L。作者認(rèn)為該方法有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，避免左腎靜脈高壓和腎再灌注損傷；其次，相比脾腎靜脈吻合術(shù)或左腎靜脈下移－下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)，該方法簡單易行且安全，因?yàn)槠⒛I靜脈吻合術(shù)容易引起脾靜脈損傷甚至脾切除。他們認(rèn)為腹腔鏡下腸系膜下靜脈－性腺靜脈吻合術(shù)是一種安全易行的治療胡桃夾綜合征手術(shù)方法。

6　后腹腔鏡下行腎切除術(shù)體外修復(fù)后再移植

Xu等 ［14］2009年報(bào)道了應(yīng)用后腹腔鏡行腎切除術(shù)體外修復(fù)后再移植治療1例21歲女性胡桃夾綜合征患者。手術(shù)順利完成。手術(shù)時(shí)間近200 min，其中腔鏡下腎切除80 min，自體腎移植60 min，腎臟熱缺血時(shí)間5min，冷缺血時(shí)間60min，術(shù)中出血少于100ml。術(shù)后2d癥狀緩解，術(shù)前術(shù)后血肌酐無明顯變化，住院時(shí)間8d。術(shù)后3個(gè)月超聲、靜脈腎盂造影及腎圖檢查均顯示移植腎功能正常。作者認(rèn)為該手術(shù)方法與開放手術(shù)相比簡單易行且創(chuàng)傷小。該術(shù)式僅需左下腹一個(gè)小切口，能縮短腎臟的熱缺血時(shí)間，并且切口更加美觀。

7　展望

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療胡桃夾綜合征的術(shù)式逐漸增多。目前的研究病例數(shù)較少，缺少臨床對照研究且隨訪時(shí)間過短。由于腹腔鏡技術(shù)自身優(yōu)勢，隨著器械的改進(jìn)，該技術(shù)在胡桃夾綜合征治療中將會得到進(jìn)一步發(fā)展。