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    腹腔鏡技術(shù)在胡桃夾綜合征治療中的應(yīng)用

    2015-03-18 07:02:59汪朔,秦杰
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2015年4期
    關(guān)鍵詞:胡桃吻合術(shù)血尿

    1浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科310006杭州

    通訊作者:汪朔,shuowang11@hotmail.com

    收稿日期:2015-06-08

    [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C

    [文章編號]2095-5146(2015)04-193-03

    胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome)又稱左腎靜脈壓迫綜合征(left renal entrapment syndrome),它是左腎靜脈(left renal vein,LRV)行經(jīng)腹主動脈與腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)所成夾角或腹主動脈和脊柱之間的間隙,受擠壓導(dǎo)致左腎靜脈回流受阻從而引起左腎、輸尿管及生殖腺靜脈內(nèi)壓增高所產(chǎn)生一系列臨床癥候群的現(xiàn)象 [1~3]。1937年解剖學(xué)家Grant最早提出“胡桃夾現(xiàn)象”,用于描述無癥狀性的左腎靜脈擴(kuò)張。El Sadr和Mina在1950年首次報(bào)道了該現(xiàn)象。1971年Chait等首先使用“胡桃夾”一詞,1972年De Schepper首先報(bào)告了胡桃夾綜合征引起的左腎出血。胡桃夾綜合征臨床表現(xiàn)主要為血尿或蛋白尿,腰腹痛和精索靜脈曲張等。該病的治療方法有內(nèi)科保守治療、介入治療和手術(shù)治療。本文對近幾年發(fā)展起來的腹腔鏡手術(shù)治療胡桃夾綜合征現(xiàn)狀和最新進(jìn)展作一介紹。

    1 腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)

    1988年Barnes等 [4]第一次報(bào)道應(yīng)用外支架治療胡桃夾綜合征;Scultetus等 [5]于2001年第一次報(bào)道腹腔鏡下外支架固定術(shù)治療胡桃夾綜合征。國內(nèi)張衛(wèi)星等 [6]報(bào)道8例腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)。手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間55~140min,平均63min;置入外支架長度4~6cm,平均5cm;術(shù)中左腎動脈阻斷時(shí)間5~12min,平均6min;術(shù)中出血量10~30ml,平均14ml;住院時(shí)間5~7d,平均6d。所有患者術(shù)前術(shù)后均行彩色多普勒超聲檢查:術(shù)前左腎靜脈狹窄段內(nèi)徑1.0 ~3.0mm,平均2.4mm;擴(kuò)張段與狹窄段比值:3.0~5.3,平均4.1。術(shù)后狹窄段內(nèi)徑6.5~8.7 mm,平均7.4 mm;擴(kuò)張段與狹窄段比值1.1~1.4,平均1.3;CTA檢查:術(shù)前左腎靜脈受壓明顯,血流速度0.52~1.15m/s,平均0.75m/s;術(shù)后流速0.23~0.42m/s,平均0.31m/s。術(shù)前腹主動脈與腸系膜上動脈夾角9.3~23.8°,平均18.6°;術(shù)后夾角為51~65°,平均57°。8例隨訪3~20個(gè)月,7例體力勞動后無血尿發(fā)生,5例男性患者左側(cè)精索靜脈曲張明顯減輕,患側(cè)腰痛消失。研究者認(rèn)為腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)無需左腎靜脈或腸系膜上動脈的離斷及血管吻合等過程,術(shù)中只需暫時(shí)阻斷腎動脈;術(shù)后不需要抗凝治療,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是治療左腎靜脈壓迫綜合征的一種有效方法。

    Li等 [7]最近嘗試行后腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù),2例手術(shù)均順利完成,無并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間分別為65、50min;術(shù)中出血量110、70ml;術(shù)后住院時(shí)間4、6d;肉眼血尿于術(shù)后3、6d消失;分別隨訪10、18個(gè)月。作者認(rèn)為和經(jīng)腹腔途徑相比,后腹腔途徑能減少對周圍臟器的損傷及腸粘連發(fā)生,術(shù)中有利于暴露LRV及SMA,且更易于游離腎臟及腎固定。

    2 腹腔鏡下左腎靜脈下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)

    自1982年Stewart等 [8]首先應(yīng)用左腎靜脈下移術(shù)治療左腎靜脈胡桃夾綜合征以來,關(guān)于本術(shù)式的報(bào)道一直未斷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,本手術(shù)的臨床效果較好,是目前治療胡桃夾綜合征常用的手術(shù)方法。2010年Hartung等 [9]報(bào)道了首例腹腔鏡下左腎靜脈下移術(shù)治療胡桃夾綜合征?;颊邽?0歲女性,左側(cè)孤立腎,主訴左側(cè)腰痛和肉眼血尿。超聲及CT檢查提示:左腎靜脈擴(kuò)張段(腎門處)內(nèi)徑15mm,左腎靜脈狹窄段(行經(jīng)腹主動脈與腸系膜上動脈處)內(nèi)徑3.2mm;擴(kuò)張段與狹窄段比值:4.7。同時(shí)觀察到擴(kuò)張的左側(cè)卵巢靜脈(內(nèi)徑14 mm)及腎周擴(kuò)張靜脈。左腎靜脈造影也證實(shí)胡桃夾綜合征的存在。術(shù)中左腎靜脈在左側(cè)性腺靜脈匯入處右側(cè)阻斷,有利于阻斷期間左腎靜脈血液通過左性腺靜脈回流,阻斷時(shí)間55min,左腎靜脈下移4cm重新與下腔靜脈吻合,手術(shù)時(shí)間180 min,術(shù)后左腎靜脈造影未見左腎靜脈狹窄。術(shù)后腎功能正常,術(shù)后住院時(shí)間2d,術(shù)后口服抗凝劑1年。術(shù)后1、6及12個(gè)月隨訪,患者血尿消失。

    筆者至今已行腹腔鏡下左腎靜脈下移術(shù)治療胡桃夾綜合征3例。3例患者均因肉眼血尿就診,相關(guān)檢查確診為胡桃夾綜合征。手術(shù)過程順利,無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后腎功能正常,手術(shù)時(shí)間150 min,術(shù)后平均住院時(shí)間4d,術(shù)后口服抗凝劑半年。術(shù)后3、6及12個(gè)月隨訪,患者血尿消失,癥狀緩解,術(shù)后復(fù)查CTA及超聲檢查未見吻合口狹窄。我們認(rèn)為腹腔鏡下左腎靜脈下移術(shù)完全可行,并且住院時(shí)間減少,短期效果明顯。最近筆者順利完成機(jī)器人輔助腹腔鏡下左腎靜脈下移術(shù)治療胡桃夾綜合征1例。

    國內(nèi)Shao等 [10]最近報(bào)道了后腹腔鏡下左腎靜脈下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)治療胡桃夾綜合征2例。2例患者均因肉眼血尿及左側(cè)腰痛癥狀就診。CTA提示主動脈和腸系膜上動脈夾角分別是12°、15°。超聲提示左腎靜脈擴(kuò)張段與狹窄段比值:3∶1、4∶1。手術(shù)均采用經(jīng)腹膜后途經(jīng)。手術(shù)時(shí)間分別為105和120min,左腎靜脈阻斷時(shí)間分別為51、55min,下腔靜脈阻斷時(shí)間分別為52、56min,血管吻合時(shí)間分別為31、35min,術(shù)中出血50、120ml。術(shù)后3d出院,分別隨訪10、6個(gè)月,隨訪期間血尿及腰痛癥狀緩解,術(shù)后超聲檢查未見左腎靜脈壓迫。

    3 腹腔鏡下卵巢靜脈-下腔靜脈吻合術(shù)

    2009年Hartung等 [11]報(bào)道1例腹腔鏡下卵巢靜脈下腔靜脈吻合術(shù)治療后胡桃夾綜合征。患者為36歲女性,后胡桃夾綜合征伴發(fā)盆腔淤血綜合征。彩超提示左腎靜脈位于主動脈及脊柱之間,術(shù)前左腎靜脈擴(kuò)張段(腎門處)與狹窄段(行經(jīng)腹主動脈與脊柱處)內(nèi)徑比值大于5.0。同時(shí)觀察到擴(kuò)張的左側(cè)卵巢靜脈(內(nèi)徑11mm)。左腎靜脈造影也證實(shí)后胡桃夾綜合征的存在。手術(shù)時(shí)間180min,術(shù)后住院時(shí)間4d,術(shù)后抗凝治療1年。術(shù)后隨訪40個(gè)月癥狀緩解,左腎靜脈未見狹窄。

    4 腹腔鏡下脾靜脈-左腎腺靜脈吻合術(shù)

    2009年Chung等 [12]報(bào)道1例腹腔鏡下脾靜脈-左腎腺靜脈吻合術(shù)治療胡桃夾綜合征?;颊邽?9歲女性,主要癥狀為反復(fù)左側(cè)腰痛2年,血管造影證實(shí)胡桃夾綜合征。術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間37 min,手術(shù)時(shí)間3.5h,術(shù)中出血小于50ml。術(shù)后2d出院,引流管術(shù)后1周拔除。術(shù)后隨訪8個(gè)月,患者腰痛癥狀明顯緩解,但該患者拒絕術(shù)后正規(guī)隨訪及相關(guān)檢查。作者認(rèn)為該方法治療胡桃夾綜合征有效。但Hartung等 [9]認(rèn)為該術(shù)式有以下缺點(diǎn):增加脾臟并發(fā)癥;并且該方法將腎靜脈血回流至門靜脈系統(tǒng),由于門靜脈系統(tǒng)靜脈壓高于中心靜脈壓,容易導(dǎo)致左腎靜脈高壓。

    5 腹腔鏡下腸系膜下靜脈-性腺靜脈吻合術(shù)

    Xu等 [13]2013年報(bào)道了應(yīng)用腹腔鏡下腸系膜下靜脈-性腺靜脈吻合術(shù)治療兩例胡桃夾綜合征。手術(shù)均順利完成,2例均無手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間分別是210min和205min,術(shù)中出血均小于70 ml。術(shù)后肌酐分別是54mmol/L和67mmol/L。術(shù)后第3天及第4天拔除引流管,第7天出院,術(shù)后口服抗凝藥物6個(gè)月。術(shù)后2周血尿消失,術(shù)后1個(gè)月完全消失。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血管造影均未見吻合口狹窄。術(shù)后隨訪血紅蛋白分別為12.6 g/L及10.6g/L。作者認(rèn)為該方法有以下優(yōu)點(diǎn):首先,避免左腎靜脈高壓和腎再灌注損傷;其次,相比脾腎靜脈吻合術(shù)或左腎靜脈下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù),該方法簡單易行且安全,因?yàn)槠⒛I靜脈吻合術(shù)容易引起脾靜脈損傷甚至脾切除。他們認(rèn)為腹腔鏡下腸系膜下靜脈-性腺靜脈吻合術(shù)是一種安全易行的治療胡桃夾綜合征手術(shù)方法。

    6 后腹腔鏡下行腎切除術(shù)體外修復(fù)后再移植

    Xu等 [14]2009年報(bào)道了應(yīng)用后腹腔鏡行腎切除術(shù)體外修復(fù)后再移植治療1例21歲女性胡桃夾綜合征患者。手術(shù)順利完成。手術(shù)時(shí)間近200 min,其中腔鏡下腎切除80 min,自體腎移植60 min,腎臟熱缺血時(shí)間5min,冷缺血時(shí)間60min,術(shù)中出血少于100ml。術(shù)后2d癥狀緩解,術(shù)前術(shù)后血肌酐無明顯變化,住院時(shí)間8d。術(shù)后3個(gè)月超聲、靜脈腎盂造影及腎圖檢查均顯示移植腎功能正常。作者認(rèn)為該手術(shù)方法與開放手術(shù)相比簡單易行且創(chuàng)傷小。該術(shù)式僅需左下腹一個(gè)小切口,能縮短腎臟的熱缺血時(shí)間,并且切口更加美觀。

    7 展望

    綜上所述,腹腔鏡手術(shù)治療胡桃夾綜合征的術(shù)式逐漸增多。目前的研究病例數(shù)較少,缺少臨床對照研究且隨訪時(shí)間過短。由于腹腔鏡技術(shù)自身優(yōu)勢,隨著器械的改進(jìn),該技術(shù)在胡桃夾綜合征治療中將會得到進(jìn)一步發(fā)展。

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