關(guān)于醫(yī)保拒付問(wèn)題的分析及對(duì)策探討

陳煒煒，丁天鵬，施根林，溫美林

(1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225003）

· 醫(yī)療保險(xiǎn) ·

關(guān)于醫(yī)保拒付問(wèn)題的分析及對(duì)策探討

陳煒煒1，丁天鵬2，施根林2，溫美林1

(1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225003）

隨著醫(yī)保政策的全面普及和廣泛覆蓋，參保的服務(wù)人群逐漸增加，醫(yī)?；颊咴絹?lái)越多的占據(jù)了住院和門診份額。然而對(duì)應(yīng)的醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付總額上漲不明顯，醫(yī)保類型報(bào)銷差異大、更新速度快，醫(yī)、保、患三方未形成良性互動(dòng)，加上醫(yī)保協(xié)議自身的缺陷等導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保拒付嚴(yán)重。醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇和挑戰(zhàn)，筆者從醫(yī)、保、患三方面分析了引起醫(yī)保拒付的原因并提出對(duì)策，以助于降低醫(yī)院醫(yī)保拒付額，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)形成穩(wěn)健良性發(fā)展。

醫(yī)保管理；醫(yī)保拒付；拒付原因

1 患方原因

1.1 盲目追求高質(zhì)量就醫(yī)服務(wù)

由于醫(yī)療資源配置不合理，衛(wèi)生服務(wù)需求難以滿足，雖然國(guó)家鼓勵(lì)并將醫(yī)保資金向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，但政策上微弱的報(bào)銷比例差距仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到盲目追求大醫(yī)院高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)需求者的心理預(yù)期[4]。單方面盲目追求高質(zhì)量就醫(yī)服務(wù)者不滿足自身的基本醫(yī)療，常常會(huì)致使醫(yī)院產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療行為[5]。由于患者無(wú)論大病小病都往大醫(yī)院跑，出現(xiàn)了大病患者進(jìn)不來(lái)，基層醫(yī)院無(wú)病患可收的現(xiàn)象，超負(fù)荷工作下醫(yī)護(hù)工作者承受巨大壓力容易產(chǎn)生違規(guī)現(xiàn)象。

1.2 對(duì)違規(guī)參?；颊呷狈ο鄳?yīng)監(jiān)管措施

醫(yī)保監(jiān)管部門往往對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策執(zhí)行異常嚴(yán)厲，而對(duì)參保人員的違規(guī)處理比較隨意，使得醫(yī)院陷入兩難境地。由于患者缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)醫(yī)療診治存在過(guò)高期望，現(xiàn)行醫(yī)保政策對(duì)參?；颊哌`規(guī)處罰尚未出臺(tái)相關(guān)政策規(guī)范，當(dāng)出現(xiàn)個(gè)別患慢性病生活不能自理者長(zhǎng)期壓床，家屬拒絕出院等行為時(shí)，醫(yī)生被迫采取門診限額處方，催促住院患者出院等方式。為此，醫(yī)保監(jiān)管部門還須建立參保人員違規(guī)行為長(zhǎng)效約束機(jī)制，如實(shí)施個(gè)人信用和醫(yī)保黑名單制度，對(duì)惡意違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行處罰并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)損失給予一定的補(bǔ)償[4]。

另外，借以年老體弱、出差、行動(dòng)不便等理由要求醫(yī)生開據(jù)違規(guī)“人情方”的也不在少數(shù)，一旦遭拒就可能遭受患者辱罵及投訴，增加醫(yī)生工作難度[5]。

2 保方原因

2.1 尚未構(gòu)建確切的診療評(píng)價(jià)體系

醫(yī)療活動(dòng)是專業(yè)性很強(qiáng)的行為，而患者病情復(fù)雜多變，醫(yī)保管理部門尚未形成一套針對(duì)性強(qiáng)，能具體到醫(yī)療方案、處方用藥、檢查手段等合理范圍內(nèi)的診療評(píng)價(jià)體系，因此即使出現(xiàn)統(tǒng)籌基金超支也不能以醫(yī)保拒付作為簡(jiǎn)單處理[6]。

2.2 醫(yī)保政策宣傳不力

醫(yī)保覆蓋仍存在真空地帶，此外醫(yī)保政策種類多、差異大、覆蓋廣、更新快。由于醫(yī)保政策缺乏積極正確宣傳，患者對(duì)醫(yī)保知識(shí)知曉率低，加上醫(yī)保政策時(shí)效性不足，醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)保解釋壓力繁重，個(gè)別患者不了解醫(yī)保政策具體內(nèi)涵，容易造成誤解，將責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院帶來(lái)不必要的損失[7]。

2.3 醫(yī)保政策本身局限、滯后

在醫(yī)保部門統(tǒng)一的醫(yī)院總額預(yù)付制下，各科室由醫(yī)院設(shè)置住院定額來(lái)控制費(fèi)用，由于各科室病種、專業(yè)不一，住院患者病情復(fù)雜多變，加上醫(yī)療技術(shù)設(shè)備日新月異，醫(yī)保政策存在遲滯，超出醫(yī)保定額的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了科室勞務(wù)提成，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)拒收危重醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象[8]。

隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，藥品說(shuō)明書更新速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上醫(yī)學(xué)發(fā)展速度，滿足不了臨床用藥，然而行業(yè)內(nèi)公認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)用藥，雖然得到診療指南及文獻(xiàn)推薦，但因?yàn)椴环厢t(yī)保目錄或醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求而被醫(yī)保拒付[9,10]。尤其是一些老專家對(duì)說(shuō)明書掌握不嚴(yán)格，習(xí)慣性的經(jīng)驗(yàn)用藥，缺乏說(shuō)明書支持，而現(xiàn)有系統(tǒng)又沒(méi)有說(shuō)明提示功能，導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)意中違規(guī)開藥。

2.4 醫(yī)保政策與實(shí)際醫(yī)療需求不符

例如應(yīng)用白蛋白注射液可以對(duì)肝臟、胰腺手術(shù)或者腹腔鏡聯(lián)合切除的患者起到一定的實(shí)際治療作用，然而按醫(yī)保政策規(guī)定的在血漿白蛋白水平低于30g/L時(shí)才允許進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍的要求，患者可能會(huì)引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[11]。

醫(yī)保為杜絕騙保行為和非法藥品交易，降低醫(yī)保拒付，嚴(yán)控藥品藥量，對(duì)出院帶藥劑量和使用時(shí)間進(jìn)行了限制。由于一次就醫(yī)無(wú)法拿到所需全部藥物，一些遠(yuǎn)道求醫(yī)或者身患多種疾病的慢性病患者不得不多次掛號(hào)或者奔波于不同醫(yī)院重復(fù)開藥，就醫(yī)非常不便且造成累計(jì)藥量超出醫(yī)保限定范圍而產(chǎn)生拒付[11,12]。

2.5 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身缺陷

醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上作為醫(yī)院的行政管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)保執(zhí)行存在指令性，醫(yī)院只能單方面被動(dòng)接受。醫(yī)保協(xié)議由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專門統(tǒng)籌制定并且監(jiān)督施行，各個(gè)權(quán)力集于一身，使得醫(yī)院利益無(wú)法得到充分正視，難免滋生不滿，例如：醫(yī)保協(xié)議額較低，預(yù)留保證金偏高，長(zhǎng)期拖延返還費(fèi)用，醫(yī)保條目過(guò)于嚴(yán)格、一廂情愿不切合實(shí)際等[9,13]。耿仁文研究結(jié)果顯示，醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員潛意識(shí)里對(duì)“過(guò)度醫(yī)療”存在普遍較高認(rèn)同感，容易誘導(dǎo)負(fù)面印象[14]。另外，醫(yī)保稽核工作人員并非科班出身，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，光靠死記硬背醫(yī)療目錄可能會(huì)致使原本符合診療規(guī)范的醫(yī)療行為被認(rèn)定為違規(guī)。

3 院方原因

3.1 醫(yī)生違規(guī)操作

《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》為基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”，但部分醫(yī)生對(duì)醫(yī)保目錄掌握不夠，行為上疏忽且不夠重視，導(dǎo)致醫(yī)院信息系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)與醫(yī)保中心不一致，病案檢查中出現(xiàn)無(wú)單或少單，無(wú)醫(yī)囑或少醫(yī)囑，未對(duì)照醫(yī)保適應(yīng)癥、說(shuō)明書等情況，不排除個(gè)別醫(yī)生為追求自身利益，超劑量用藥或因畏懼心理造成重復(fù)、過(guò)度檢查等，致使醫(yī)保不予支付[10,15,16]。

3.2 醫(yī)保培訓(xùn)不足

醫(yī)院在醫(yī)保培訓(xùn)方面往往心有余而力不足。醫(yī)院工作人員較多，即使按規(guī)定做到了及時(shí)上傳下達(dá)，但宣傳力度不夠也難以引起重視。此外，每個(gè)科室工作人員對(duì)醫(yī)保的了解程度參差不齊且醫(yī)保拒付原因各科室差異較大，即使開展醫(yī)保培訓(xùn)，口頭講演授課對(duì)實(shí)際操作過(guò)程中產(chǎn)生的違規(guī)行為仍缺乏約束力。另外，臨床工作繁忙，醫(yī)保培訓(xùn)多處在事后培訓(xùn)狀態(tài)，即培訓(xùn)時(shí)往往同一問(wèn)題已多次出現(xiàn)[10]。

鑒于以往醫(yī)院已設(shè)立的規(guī)章制度，醫(yī)保政策更新速度加快且更嚴(yán)厲，條目更加繁瑣、細(xì)化，盡管醫(yī)保辦進(jìn)行了政策培訓(xùn)，但當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)保拒付的情況時(shí)，很多科室表示對(duì)此不了解，說(shuō)明醫(yī)院宣傳力度不夠、宣傳工作不到位，加上醫(yī)生自身未引起重視，習(xí)慣按以往的經(jīng)驗(yàn)操作，致使違規(guī)現(xiàn)象不斷，導(dǎo)致醫(yī)保拒付[13,15]。

3.3 醫(yī)保人員配置缺陷

以往患者是自行墊付門診費(fèi)用后再到醫(yī)保中心報(bào)銷，管理力度小，拒付風(fēng)險(xiǎn)也小。門診施行持卡實(shí)時(shí)結(jié)算后由醫(yī)院先行墊付，經(jīng)醫(yī)保中心審核再行報(bào)銷，拒付風(fēng)險(xiǎn)加大。實(shí)際工作中，門診接待量大，醫(yī)保人員注意力和準(zhǔn)確率要求高，分管門診拒付同時(shí)還要做大量其他醫(yī)保工作。醫(yī)院醫(yī)保辦工作繁忙，醫(yī)保人員配置不足且缺乏具有針對(duì)性的專業(yè)化正規(guī)培訓(xùn)，在應(yīng)對(duì)拒付管理上時(shí)間和精力分配不足，容易出現(xiàn)門診醫(yī)保監(jiān)控不力，反饋不及時(shí)，拒付增多。

3.4 醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)不完善

計(jì)算機(jī)中的信息是否準(zhǔn)確直接影響到醫(yī)療費(fèi)用收取的準(zhǔn)確率[11]，因此計(jì)算機(jī)中的各項(xiàng)信息需要實(shí)時(shí)更新維護(hù)并及時(shí)輸入計(jì)算機(jī)收費(fèi)信息中，大到新進(jìn)的器械耗材，小到同一藥品、器材的不同型號(hào)，無(wú)一巨細(xì)。目前尚無(wú)與醫(yī)保政策相配套的分析軟件，僅靠人力分析，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，易出現(xiàn)錯(cuò)漏且無(wú)法將拒付費(fèi)用明細(xì)具體到某一醫(yī)師名下，因而不能從源頭落實(shí)醫(yī)保拒付的責(zé)任和義務(wù)，及時(shí)提醒并規(guī)范醫(yī)生診療過(guò)程中產(chǎn)生的違規(guī)操作行為。

4 對(duì)策

醫(yī)保拒付客觀上有效抑制了臨床不合理的違規(guī)現(xiàn)象，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療診療過(guò)程的監(jiān)管力度，促進(jìn)醫(yī)院由事后管理向事前管理轉(zhuǎn)變，保障了醫(yī)?；鸬陌踩褂谩?duì)于醫(yī)保拒付的事后管理模式，其弊端主要在于靠事后罰款不能從根源上阻斷并及時(shí)糾正醫(yī)療行為過(guò)程中的違規(guī)操作行為；醫(yī)、保、患未形成良性互助關(guān)系，事前干預(yù)不到位；醫(yī)保審核與臨床實(shí)際相差甚遠(yuǎn)，難以做到實(shí)地稽核。

4.1 加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，落實(shí)二次復(fù)審

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保政策審核執(zhí)行部門，缺乏有效的監(jiān)管制度。醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間，由于醫(yī)保政策的強(qiáng)制性常常處于被動(dòng)接受的地位，且醫(yī)保審核不應(yīng)以一方獨(dú)斷，應(yīng)該由更具專業(yè)的上級(jí)行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障等人員組成復(fù)審機(jī)構(gòu)，避免“一錘定音”帶來(lái)的不合理拒付現(xiàn)象，變相促進(jìn)醫(yī)院收治病人時(shí)避重就輕，危害大病患者就醫(yī)權(quán)益。

4.2 完善醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

藥品單劑量或累計(jì)超額是醫(yī)保拒付的主要原因之一，光靠醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保政策的執(zhí)行收效甚微，醫(yī)院應(yīng)該在院領(lǐng)導(dǎo)帶頭下，醫(yī)務(wù)處定期組織抽查醫(yī)保病歷，聯(lián)合醫(yī)保辦、病案室、藥劑科對(duì)醫(yī)保管理工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)、規(guī)范整改、及時(shí)反饋，合理控制藥占比，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)、保、患三方互動(dòng)

加強(qiáng)對(duì)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”中“基本”概念、政策的認(rèn)知宣傳。醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口應(yīng)完善各種指示信息，如電子滾動(dòng)屏幕、醫(yī)保政策宣傳欄、參保患者就醫(yī)指南等，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)醫(yī)保政策，避免患者對(duì)醫(yī)保實(shí)際內(nèi)涵產(chǎn)生誤解，提出違規(guī)要求，引發(fā)醫(yī)患糾紛或拒付。醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通，了解最新醫(yī)保政策要求，做好事前準(zhǔn)備和傳達(dá)，對(duì)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付進(jìn)行及時(shí)反饋，完善醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

4.4 提高醫(yī)保公平受益性

受益公平性是指參保居民從醫(yī)療保險(xiǎn)中受益的程度應(yīng)該由衛(wèi)生服務(wù)需要決定，而與經(jīng)濟(jì)水平等其他因素?zé)o關(guān)[2]。對(duì)于低收入群體來(lái)說(shuō)，面對(duì)自付比例過(guò)高的衛(wèi)生服務(wù)，微弱的報(bào)銷比例對(duì)其來(lái)說(shuō)仍是杯水車薪，相反對(duì)于富人來(lái)說(shuō)比較容易享受到更多的衛(wèi)生服務(wù)。周忠良等人調(diào)查研究顯示：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的受益程度/受益率公平性較好，而新農(nóng)合則存在有利于富人的受益程度/受益率不公平性，即在衛(wèi)生服務(wù)需要相同的情況下富人的受益率明顯高于窮人[2]。由此可見，自付比例較高時(shí)，低收入者單次入院難以利用充分的醫(yī)療資源，從中得到的醫(yī)療補(bǔ)償金額也明顯低于富人。

[1] 黃鳳明,儲(chǔ)愛琴.實(shí)行總額預(yù)付制后醫(yī)保拒付新動(dòng)向評(píng)析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2013,(3):40-42.

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（本文編輯：鄒 楊）

Analysis and countermeasures discussion on the problems of medical insurer refused to pay

CHEN Wei-wei1, DING Tian-peng2, SHI Gen-lin2, WEN Mei-lin1
(1. Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China 2. The Armed Police Corps Hospital of Jiangsu Province, Yangzhou Jiangsu 132000, China)

With the comprehensive popularization and wide coverage of medical insurance policy, the crowd of medicare patients gradually increased, more and more to occupy the inpatient and outpatient. However, health-care prepaid amount is not obviously rising to the corresponding hospitals, types of insurance reimbursement have big differences, update quickly, hospitals, insurance, patients, with three parties did not form the benign interaction, plus insurance agreement it's own defects and such on, hospital medical insurance is hard to pay. Health insurance policy brings opportunities and challenges to the hospitals, to reasonably analyze the problems which are existing in the current health insurance management, overall discussion, help to reduce the amount of hospital medical insurer refused to pay, form benign and stable development of hospital operation.

medical insurer management, medical insurer refused to pay, reason醫(yī)保是政策性很強(qiáng)的工作，醫(yī)方向患方提供醫(yī)療服務(wù)，患方向保方繳納保費(fèi)并享受保障待遇，保方向醫(yī)方支付費(fèi)用并承擔(dān)管理醫(yī)?；鸷捅O(jiān)管醫(yī)方診療行為的責(zé)任[1]。我國(guó)醫(yī)療保障制度主要是通過(guò)醫(yī)?；饘?duì)參?；颊呔歪t(yī)產(chǎn)生的部分費(fèi)用給予補(bǔ)償，以緩解其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免因病致窮而導(dǎo)致生活質(zhì)量驟降[2]。一方面惠及民生，緩解了人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)日益增長(zhǎng)的需要；另一方面公立醫(yī)院尤其是縣市級(jí)醫(yī)院得到了迅速發(fā)展。隨著全民醫(yī)保持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)保拒付逐漸成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)保政策實(shí)施和保民享受醫(yī)保成果的突出社會(huì)問(wèn)題[3]，如何讓醫(yī)保費(fèi)用實(shí)現(xiàn)有效控制和充分利用成為醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨的亟待解決的難題。本文對(duì)醫(yī)保拒付費(fèi)用產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析探討，旨在通過(guò)采取積極措施降低醫(yī)保拒付額，推動(dòng)醫(yī)、保、患三方和諧共贏。

F840.684

A

1003-2800（2015）07-0436-03

2015-03-04

陳煒煒（1990-），女，浙江溫州人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)院質(zhì)量管理方面的研究。

丁天鵬（1965-），男，江蘇興化人，主任醫(yī)師，碩導(dǎo)，主要從事醫(yī)院質(zhì)量管理方面的研究。