我國(guó)公立醫(yī)院引入社會(huì)資本改革的研究綜述

李雅琳，張瑞宏，陳 龍，俞群俊

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500）

我國(guó)公立醫(yī)院引入社會(huì)資本改革的研究綜述

李雅琳，張瑞宏，陳 龍，俞群俊

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500）

自十四屆三中全會(huì)允許社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院后，十年來(lái)，相關(guān)方面的研究不曾間斷，公立醫(yī)院是否該引入社會(huì)資本、該怎樣引入社會(huì)資本一直為人們所關(guān)注。筆者就公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的必要性及可行性、引入模式及對(duì)策建議進(jìn)行綜述，以期為該領(lǐng)域的深入研究提供借鑒。

公立醫(yī)院；社會(huì)資本；引入模式

伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，作為整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系重要組成部分的公立醫(yī)院，怎樣解決現(xiàn)存的資金短缺和運(yùn)轉(zhuǎn)低效問(wèn)題，成為政府和學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。1993 年十四屆三中全會(huì)通過(guò)的《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》允許社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院。2004年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議指出：“積極鼓勵(lì)社會(huì)組織和個(gè)人參與醫(yī)療服務(wù)事業(yè)，對(duì)于社會(huì)資金投入醫(yī)療事業(yè)，允許出資人取得合理回報(bào)”，提供了公立醫(yī)院向非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院轉(zhuǎn)制的政策基礎(chǔ)。2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提到“制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見(jiàn)，積極引導(dǎo)社會(huì)資金以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組”，為資本合理、合法地進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)提供了有利條件。2010年《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》進(jìn)一步放寬社會(huì)資本辦醫(yī)的準(zhǔn)入范圍。然而，引入社會(huì)資本是否會(huì)影響醫(yī)院的公益性質(zhì)、公立醫(yī)院該怎樣合理有效地引入社會(huì)資本等問(wèn)題一直為人們所關(guān)注和爭(zhēng)議。本文利用中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)十年來(lái)已有的研究進(jìn)行檢索和評(píng)述，以期為深入的探索提供借鑒。

筆者以“公立醫(yī)院”為主題詞、關(guān)鍵詞、篇名三種途徑進(jìn)行檢索，分別檢索到的論文數(shù)為30,496篇、26,743篇、8725篇，為使檢索結(jié)果具有最大限度的包容性，在“主題詞檢索”的結(jié)果中，輸入“社會(huì)資本”進(jìn)行二次檢索，搜索到的論文865篇，可知社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的研究還只是醫(yī)院改革中的少部分。

1 公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的必要性及可行性

我國(guó)公立醫(yī)院資金來(lái)源的渠道主要為財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品銷(xiāo)售。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，目前財(cái)政補(bǔ)貼不足、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的福利性、藥品零差率銷(xiāo)售等因素刺激公立醫(yī)院尋求新的資金來(lái)源，使社會(huì)資本的進(jìn)入成為必然；此外，社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革，可以實(shí)現(xiàn)有效利用資本以及提升醫(yī)院效率的“雙贏”。 賀志忠指出，公立醫(yī)院面對(duì)“入世”的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，應(yīng)利用各種形式的社會(huì)投資來(lái)發(fā)展自己，提高醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)水平，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力[1]。張志敏、魏仁敏認(rèn)為社會(huì)資本的引入有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)產(chǎn)品的多樣化，解決醫(yī)院資金及社會(huì)閑置資本問(wèn)題[2]。王瑩等指出社會(huì)資本不僅可以帶來(lái)資金支持，還帶來(lái)了市場(chǎng)運(yùn)行規(guī)則，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院的運(yùn)作效率[3]。張來(lái)勇、黃蕾蕾提到社會(huì)資本可促使企業(yè)的成本管理經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)有機(jī)結(jié)合，提升機(jī)構(gòu)效率、降低成本、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科研與衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展[4]。

那么，社會(huì)資本的引入是否會(huì)影響醫(yī)院的公益性呢？周尚成等認(rèn)為公益性不等于無(wú)償性，公益性與逐利性之間不排斥[5]。閆磊磊等認(rèn)為因持有者的不同，貨幣資金各具優(yōu)勢(shì)，成功的制度安排在于汲取政府與社會(huì)資本的優(yōu)勢(shì)力量建立互補(bǔ)性的合作關(guān)系[6]。魯盛康指出導(dǎo)致醫(yī)院公益性受損的原因是財(cái)政補(bǔ)償不足和經(jīng)營(yíng)剩余索取權(quán)分配不當(dāng)，資本本身無(wú)所謂公益性、自利性[7]。張自然對(duì)北京市經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展研究所社會(huì)發(fā)展部部長(zhǎng)李軍考斯進(jìn)行訪談，總結(jié)他的觀點(diǎn)為公益性應(yīng)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)和價(jià)格的可及，強(qiáng)調(diào)以效率為前提的“物有所值”，而與提供服務(wù)機(jī)構(gòu)的屬性沒(méi)有直接關(guān)系[8]。

但也有相當(dāng)一部分學(xué)者對(duì)此表達(dá)了謹(jǐn)慎的態(tài)度，例如：曾任上海復(fù)旦醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資有限公司副總經(jīng)理的王力揚(yáng)先生指出：身份、性質(zhì)、目的不同，使公立醫(yī)院和社會(huì)資本不能混合，否則醫(yī)院會(huì)有意無(wú)意聽(tīng)命于資本的意志而背離服務(wù)于民、造福于民的宗旨[9]。諸子言指出改革醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度應(yīng)將重心放在調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)者和員工的工作積極性和創(chuàng)造力上，而不僅是為了解決醫(yī)療事業(yè)發(fā)展資金不足問(wèn)題[10]。張曙光等看到有些醫(yī)院由于迫切希望在醫(yī)療設(shè)備總值上有所突破，忽略了設(shè)備在國(guó)際、國(guó)內(nèi)的發(fā)展趨勢(shì)及本地區(qū)醫(yī)院資源配置情況，倉(cāng)促引進(jìn)，造成資源浪費(fèi)[11]。蔣明倬認(rèn)為社會(huì)資本希望盡快收回投資，會(huì)逼迫融資后的醫(yī)院高收費(fèi)、高回報(bào)，最后無(wú)疑要由患者埋單[12]。吳齊飛、馬麗平以宿州眼球摘除案件為例，認(rèn)為醫(yī)院在絕大部分經(jīng)費(fèi)自籌的情況下，本身具有較強(qiáng)的逐利性，政府監(jiān)管能力薄弱，“允許公立醫(yī)院股權(quán)融資，同時(shí)采取有力監(jiān)管措施抑制其過(guò)度逐利行為”的思路不可行[13]。陳瑩指出我國(guó)相關(guān)法律、法規(guī)沒(méi)有相應(yīng)的規(guī)定或規(guī)定得不夠清晰，也未形成相應(yīng)的政策體系，會(huì)造成醫(yī)院在引入資本過(guò)程中出現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)流失的現(xiàn)象[14]。

2 公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的路徑及模式

縱觀國(guó)內(nèi)外，社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院的路徑及模式主要表現(xiàn)為以下方面。

2.1 引入路徑

公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的路徑主要包括：①銀行貸款。成本低、金額大、手續(xù)簡(jiǎn)便使商業(yè)銀行貸款成為醫(yī)院融資的首選，貸款形式多為以收費(fèi)權(quán)作質(zhì)押的質(zhì)押貸款、信用貸款、第三方擔(dān)保貸款[7]。我國(guó)現(xiàn)行的《中國(guó)人民銀行信用評(píng)級(jí)管理指導(dǎo)意見(jiàn)》將公立醫(yī)院視為普通借款企業(yè)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能采用信用貸款，如何控制大醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和貸款行為，引導(dǎo)中小型醫(yī)院獲得發(fā)展所需貸款資金，是未來(lái)需要明確的地方[15]。②融資租賃。租期長(zhǎng)、快捷，兼具融資、融物優(yōu)勢(shì)，但租約不可撤銷(xiāo)、須付保證金、手續(xù)費(fèi)，成本高于銀行貸款，多為設(shè)備租賃[7]。在國(guó)外政府往往對(duì)醫(yī)療設(shè)備租賃業(yè)實(shí)行投資減免稅政策，在我國(guó)融資租賃的發(fā)展歷程較短，融資租賃公司目前還處于多頭監(jiān)管，野蠻生長(zhǎng)的階段[15]。③免稅債券。政府采取免利息稅的方式鼓勵(lì)企業(yè)或居民投資非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)，債務(wù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)從收入中償還。美國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期負(fù)債的基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)約70%～80%通過(guò)發(fā)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)債券解決[15]。而我國(guó)尚無(wú)公立醫(yī)院獨(dú)立發(fā)行債券的先例。④慈善捐贈(zèng)。這是國(guó)外公立醫(yī)院重要的資金來(lái)源，但在國(guó)內(nèi)發(fā)展還顯滯后。

2.2 引入模式

2.2.1 公私合作（Public-Private Partnerships）模式

①BOT（建設(shè)—擁有—移交）。英國(guó)政府于1992年首先采用此模式，指由私立部門(mén)來(lái)設(shè)計(jì)、建造公立醫(yī)院，完成后，該部門(mén)可在長(zhǎng)達(dá)30年左右的時(shí)間內(nèi)擁有醫(yī)院建筑物所有權(quán)，負(fù)責(zé)建筑的維修保養(yǎng)及提供膳食等后勤服務(wù)。院方就使用建筑設(shè)施及服務(wù)每年支付給私立部門(mén)一定費(fèi)用，期限滿(mǎn)后建筑所有權(quán)轉(zhuǎn)交給政府，私立部門(mén)退出該項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)的提供自始至終完全由公立醫(yī)院負(fù)責(zé)。②BOO（建設(shè)—擁有—經(jīng)營(yíng)）。該模式允許私立部門(mén)參與整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行管理包括醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行管辦分開(kāi)，職能定位于制定政策、財(cái)政支持和監(jiān)管, 確保服務(wù)公平性，以衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)院績(jī)效監(jiān)管的評(píng)價(jià)結(jié)果支付回報(bào)。該模式實(shí)質(zhì)上是政府固定資產(chǎn)投資過(guò)程中借助私人資本投資公共設(shè)施，引入管理機(jī)制，改善和提高醫(yī)院的運(yùn)行績(jī)效。郭永謹(jǐn)指出該模式與傳統(tǒng)模式相比，具有的優(yōu)勢(shì)在于：提高投資效率和質(zhì)量、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、降低建造成本、避免短期投資決策、彌補(bǔ)財(cái)力不足、促進(jìn)革新、提高建筑質(zhì)量和維護(hù)保養(yǎng)水平,使政府、公立醫(yī)院、病人及私立投資部門(mén)四方共同受益[16]；③ROT（重構(gòu)—運(yùn)營(yíng)—轉(zhuǎn)移）。北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院在改革中采用了這一模式，本質(zhì)是“決策、運(yùn)營(yíng)、監(jiān)督”三權(quán)分開(kāi)形成制衡機(jī)制，不改變國(guó)有資產(chǎn)歸屬、職工身份、醫(yī)院性質(zhì)，受托方投入短期資金，獲得一定期限內(nèi)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理權(quán)，獲得托管費(fèi)用并從醫(yī)療配套產(chǎn)業(yè)獲得收益。主要包括：建立法人治理結(jié)構(gòu)，理事由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、出資人和社會(huì)力量委派，院長(zhǎng)由理事會(huì)任免；建立監(jiān)事會(huì)與第三方監(jiān)督并行的管理評(píng)價(jià)體系并重構(gòu)分配機(jī)制，合作期滿(mǎn)后，管理機(jī)構(gòu)退出，整個(gè)醫(yī)院移交給政府管理。

2.2.2 產(chǎn)權(quán)改制模式

①產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓。醫(yī)院的所有權(quán)出售給私營(yíng)方，公有資本完全退出，改制為民辦醫(yī)院，例如遼寧省城市婦嬰醫(yī)院經(jīng)過(guò)拍賣(mài)后轉(zhuǎn)變?yōu)槊褶k醫(yī)院。②股份制合作。該模式有兩種形式：一是社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革，改原來(lái)的事業(yè)單位法人為自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的獨(dú)立企業(yè)法人，例如昆明市口腔醫(yī)院；二是以社會(huì)資本出資為主，新建營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，資本方為法人代表，在決策層面、財(cái)務(wù)以及后臺(tái)服務(wù)方面，負(fù)主要責(zé)任；醫(yī)療業(yè)務(wù)由公立醫(yī)院派出的人員負(fù)責(zé)，例如北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院、天壇普華醫(yī)院。林楓認(rèn)為公立醫(yī)院實(shí)行股份制有利于改善籌資渠道、實(shí)現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離、促進(jìn)醫(yī)院按照市場(chǎng)的需求來(lái)考慮經(jīng)營(yíng)與發(fā)展、提高效率、降低成本，降低患者醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員參股，可以調(diào)動(dòng)積極性[17]。

3 公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的對(duì)策及建議

3.1 轉(zhuǎn)變政府職能

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為要建立符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的衛(wèi)生投融資體制，首先要轉(zhuǎn)變政府職能，將其由微觀管理轉(zhuǎn)向宏觀調(diào)控，實(shí)現(xiàn)政資分開(kāi)和管辦分離，減少對(duì)醫(yī)院具體行為的行政干預(yù)。例如顧昕指出，只有實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)，公立醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)法人化，由理事會(huì)決策發(fā)展及引入社會(huì)資本的問(wèn)題，政府則通過(guò)派出理事對(duì)決策施加影響[18]。

3.2 強(qiáng)化政府責(zé)任

作為公立醫(yī)院的所有者，政府在改革中承擔(dān)著首要責(zé)任。閆磊磊等學(xué)者通過(guò)對(duì)東、中、西地區(qū)7個(gè)省9個(gè)市13家醫(yī)院的典型調(diào)查，認(rèn)為在公立醫(yī)院引入社會(huì)資本過(guò)程中必須強(qiáng)化政府的制度供給責(zé)任，明確可操作性政策，加強(qiáng)財(cái)政投入，強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院融資決策的主體地位[19]。史逸華、江玲雅認(rèn)為政府應(yīng)在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、人口等實(shí)際情況的深入調(diào)查基礎(chǔ)上調(diào)整規(guī)劃，引入社會(huì)資本，確定改制范圍，降低公立醫(yī)院比重[20]。

3.3 引導(dǎo)投資行為

應(yīng)怎樣引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，學(xué)者們獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。例如：賀志忠認(rèn)為政府在引導(dǎo)投資行為時(shí)應(yīng)確保投資行為（公開(kāi)、公正、公平、合法、嚴(yán)格審批手續(xù)）、投資回報(bào)（數(shù)量、方式）、經(jīng)濟(jì)核算的規(guī)范化[1]。郭清等指出應(yīng)引導(dǎo)社會(huì)資本投向農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)以及供求比較緊張的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和合理利用[21]。石光等認(rèn)為投資的重點(diǎn)應(yīng)是對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改組和改制，而不是大量新建醫(yī)院[22]。魯盛康等指出作為財(cái)政投入的補(bǔ)充，醫(yī)院不能過(guò)度利用社會(huì)資本,提供過(guò)于高端的服務(wù),脫離醫(yī)療保險(xiǎn)和民眾的支付能力[23]。張自然指出社會(huì)資本的盈利條件和模式應(yīng)為確保國(guó)有資產(chǎn)不流失和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，通過(guò)第三方評(píng)價(jià)確保公益性[8]。

3.4 加強(qiáng)監(jiān)督管理

王力揚(yáng)指出公立醫(yī)院引人社會(huì)資本的前提是對(duì)社會(huì)資本進(jìn)行梳理、分類(lèi)、分流，設(shè)計(jì)方案中必須解決回報(bào)和產(chǎn)權(quán)問(wèn)題，保證資本擁有者不直接與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者發(fā)生聯(lián)系[9]。閆磊磊認(rèn)為應(yīng)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和分配進(jìn)行監(jiān)督，確保醫(yī)院提供基本醫(yī)療, 實(shí)行國(guó)家有關(guān)非營(yíng)利性醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，控制社會(huì)投資的經(jīng)濟(jì)回報(bào)率，確保收益主要用于醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展[6]。魯盛康提出應(yīng)實(shí)行超貴重設(shè)備專(zhuān)項(xiàng)管理，使之成為區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)院共有的專(zhuān)項(xiàng)資產(chǎn)；通過(guò)聽(tīng)證確定區(qū)域內(nèi)利用社會(huì)資本的規(guī)模；協(xié)同金融機(jī)構(gòu)，公開(kāi)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息，甄別醫(yī)院真實(shí)的資金需求和資源利用能力[23]。趙志軍等對(duì)提高醫(yī)院資本透明度、運(yùn)行效率提出了DADS 模式（披露—分析—發(fā)布—懲罰）[24]。陳瑩指出應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，融資前對(duì)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)的資產(chǎn)評(píng)估，并加強(qiáng)對(duì)評(píng)估中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管[14]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，隨著公立醫(yī)院改革的深入，醫(yī)院的發(fā)展問(wèn)題一直為專(zhuān)家和學(xué)者所關(guān)注，縱觀國(guó)內(nèi)外，引入社會(huì)資本已然成為發(fā)展趨勢(shì)，但鑒于國(guó)內(nèi)情況，如何合理有效利用社會(huì)資本并確保醫(yī)院的公益性，還需在改革中繼續(xù)探索。十年來(lái)，學(xué)者們從理論高度到實(shí)際案例對(duì)該領(lǐng)域的研究，取得了不少成績(jī)。然而，研究成果及質(zhì)量還亟待提高，從研究?jī)?nèi)容而言，大多學(xué)者從宏觀層面加以關(guān)注，而就國(guó)內(nèi)某一醫(yī)院改革模式的研究，改革的前后對(duì)比以及改革的利弊等深入并持續(xù)的研究還不多見(jiàn)。當(dāng)然，僅用CNKI進(jìn)行查閱和統(tǒng)計(jì)難免具有局限性，例如，對(duì)相關(guān)專(zhuān)著的遺漏，就顯遺憾。

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（本文編輯：謝碧鈺）

A Summary of reforms about governmental hospitals introduce social capitals

LI Ya-lin, ZHANG Rui-hong, CHEN Long, YU Qun-jun
(Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650500, China)

With The Third Plenary Session of the fourteen, social capitals are permitted in governmental hospitals, the attentions of it increasingly during the decade. The experts and intellectuals are focus on whether the governmental hospital should let social capitals in and the ways of introduces. The article summarized their views about the necessities and practicability of social capitals permit in governmental hospitals, the roads and suggests of introduces. It would be helpful to intensive study.

governmental hospitals, social capitals, introduce mode

R19-0

A

1003-2800（2015）07-0405-03

2015-04-30

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目（13CGL140）；云南省科技廳應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃自籌項(xiàng)目（2013FZ073）；云南省教育廳科學(xué)研

究基金一般項(xiàng)目（2013Y266）

李雅琳（1986-），女，云南紅河人，碩士，助教，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)方面的研究。

陳 龍（1979-），男，貴州人，博士，講師，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。