改良手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)的手術(shù)配合

李美素，馬國(guó)群，陳 林

（杭州市富陽(yáng)區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311400）

胃癌是一個(gè)全球性的疾病，在癌癥相關(guān)死亡中名列第二位［1］。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)對(duì)推動(dòng)胃腸外科領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)步發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)是指手術(shù)醫(yī)生通過(guò)藍(lán)蝶手助裝置，進(jìn)行改良腔鏡技術(shù)的手術(shù)方式。對(duì)于進(jìn)展期胃癌的外科治療，該術(shù)式從淋巴結(jié)清掃程度、腫瘤切除范圍和近期臨床療效上，均能夠達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)乃剑⒕哂袆?chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［2］。手助裝置既可防漏氣，又可保護(hù)切口，避免腫瘤在切口種植，因而該術(shù)式在國(guó)內(nèi)外逐步發(fā)展和成熟起來(lái)［3］。2012年6月至2014年6月，本院外科對(duì)15 例胃癌患者施行改良手輔助下腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)，效果較好，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男9例，女6例；年齡35～75歲，平均年齡（50.5±2.5）歲；腫瘤大小5～10cm，平均7.8cm。所有患者術(shù)前均行腹部CT檢查和胃鏡檢查，經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為胃癌，術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)肝臟及其他部位轉(zhuǎn)移灶。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后于劍突和臍部之間作一長(zhǎng)約8.0cm 縱向切口（全胃或近端胃切除切口緊貼劍突下，遠(yuǎn)端胃切除切口取十二指腸球部在腹壁的投影處），置入藍(lán)蝶底座。建立CO2氣腹，先通過(guò)小切口在腹腔鏡下沿橫結(jié)腸切斷部分大網(wǎng)膜及切除部分橫結(jié)腸系膜前葉，切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清掃第6組淋巴結(jié)；切除肝十二指腸韌帶腹膜前葉，根據(jù)需求選擇性進(jìn)行Kocher切開(kāi)，離斷胃右動(dòng)靜脈，清掃第12a組淋巴結(jié)，自肝臟附著處切斷肝胃韌帶。結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，直視下切除肝十二指腸韌帶腹膜前葉，切斷、結(jié)扎右動(dòng)靜脈，切除小網(wǎng)膜。距幽門下約3cm，用荷包鉗閉合十二指腸后予以切斷，上吻合器底釘座，切除胰腺前被膜。分離胃胰皺摺，切斷、結(jié)扎胃左動(dòng)靜脈，裸化胃小彎高位，用25cm 管型吻合器行胃十二指腸畢Ⅰ式吻合，用腔鏡60cm 切割閉合器閉合胃體近端，去除標(biāo)本。

1.3 結(jié)果 15例患者的手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者，手術(shù)平均時(shí)間為240 min，術(shù)中失血量平均為245ml。術(shù)后均無(wú)吻合口瘺、切口感染、出血等并發(fā)癥。住院時(shí)間為7～13d，平均8d。

2 手術(shù)護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士于術(shù)前1d到病房了解患者的基本病情，向患者介紹術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方法及重要性，備皮的注意事項(xiàng)，腔鏡手術(shù)的體位及過(guò)程等，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使之以良好的心態(tài)接受手術(shù)。由于腹腔鏡手術(shù)需在臍周穿刺，對(duì)臍部皮膚的清潔要求較嚴(yán)格［4］，病房護(hù)士用松節(jié)油徹底清潔患者的臍部，防止術(shù)后切口感染。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 除了一般的腹腔鏡器械外還要準(zhǔn)備Trocar 10mm 2個(gè)、Trocar 5mm 3個(gè)，氣腹針、長(zhǎng)柄針鉗1把、長(zhǎng)柄剪刀1把、腸鉗2把、超聲刀、2－0荷包針、合成夾、直針、60mm 釘倉(cāng)、石蠟油，吻合器及藍(lán)蝶裝置。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 接患者入手術(shù)室，按手術(shù)安全核查表認(rèn)真核對(duì)患者，播放輕松、愉快的輕音樂(lè)，讓患者以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。為患者建立靜脈通路，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，完成術(shù)前抗生素靜脈滴注。妥善安置患者，協(xié)助麻醉師進(jìn)行中心靜脈置管及全身麻醉。為患者留置導(dǎo)尿管，妥善放置導(dǎo)尿管。擺好手術(shù)體位，取“大”字形平臥位，雙腿外展20～30°，頭高腳低傾斜30°［5］，骶尾部選用柔軟墊墊好，以保護(hù)皮膚減少摩擦，患者左手靜脈輸液用托手架固定好，右手放到床邊，粘貼負(fù)極板，妥善固定四肢及各類管道導(dǎo)線，小腿部以厚海綿墊高。放置手術(shù)監(jiān)視器兩臺(tái)，主監(jiān)視器放置在患者右肩位置，另一監(jiān)視器放置患者頭部的左側(cè)方，超聲刀、高頻電刀放置術(shù)者側(cè)，將超聲刀與電刀腳踏放置術(shù)者位置，將手術(shù)臺(tái)上各種無(wú)菌的管道、導(dǎo)線與相應(yīng)主機(jī)妥善連接，調(diào)試好各種設(shè)備，使之處于工作狀態(tài)。將手術(shù)床搖至頭低腳高位，根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)床角度［6］。手術(shù)開(kāi)始前與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)縫針、紗布兩遍，并逐一做好記錄。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，及時(shí)提供術(shù)中所需的物品。根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展隨時(shí)調(diào)整各儀器，當(dāng)術(shù)者把預(yù)熱的鏡體放入腹腔后關(guān)掉無(wú)影燈，腹部小切口切皮時(shí)及時(shí)打開(kāi)無(wú)影燈，準(zhǔn)備好（42～43℃）無(wú)菌蒸餾水，用于沖洗腹腔。關(guān)閉腹腔前、后及縫合皮膚之前與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用物，特別是紗布條，嚴(yán)防物品遺留于腹腔內(nèi)，并逐一做好護(hù)理記錄。

2.2.2 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士提前15～20min洗手，術(shù)前要熟悉手術(shù)每一步驟，檢查腹腔鏡器械的完整性，熟練掌握吻合器、閉合器等各種器械的型號(hào)、使用方法。腹腔鏡器械使用前器械護(hù)士用等滲鹽水沖洗各個(gè)管腔，并安裝好各種腔鏡器械，按使用先后順序一一擺好，并和巡回護(hù)士清點(diǎn)敷料、器械等物品。消毒鋪巾后，協(xié)助醫(yī)生與巡回護(hù)士一起連接好攝像、氣腹、光源、電凝等線路后妥善固定。安裝好超聲刀，連接吸引器、電刀筆并固定在手術(shù)床的左邊保護(hù)袋內(nèi)。建立氣腹，碘伏棉球消毒臍部，兩把布巾鉗提起臍孔處皮膚，氣腹針穿刺，確認(rèn)入腹腔后充氣，設(shè)置腹腔內(nèi)壓為12～14mmHg［7］，流量為5L／min。在手術(shù)開(kāi)始時(shí)首先連接好單極電凝及超聲刀，開(kāi)腹放置藍(lán)蝶下部分，待直視切除部分大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸細(xì)膜前葉后準(zhǔn)備12 mm、5 mmTrocar套管針及藍(lán)蝶上部分、建立氣腹。用超聲刀切斷部分脾胃韌帶，切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，隨時(shí)遞上所需器械及大小適合的鈦夾，關(guān)掉氣腹后取出藍(lán)蝶上部分，直視下切除肝十二指腸韌帶腹膜前葉，結(jié)扎右動(dòng)靜脈，切除網(wǎng)膜，距幽門下約3cm，準(zhǔn)備荷包鉗、荷包線，閉合十二指腸，上吻合器底釘座，結(jié)扎胃左動(dòng)靜脈，裸化胃小彎高位后，準(zhǔn)備25cm 管型吻合器行胃十二指腸畢Ⅰ式吻合，再用腔鏡60cm 切割閉合器閉合胃體近端，用小碗裝好標(biāo)本，準(zhǔn)備好溫蒸餾水沖洗腹腔，放置腹腔引流管。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患者處置 手術(shù)結(jié)束后由巡回護(hù)士擦除遺留在患者皮膚表面的消毒液及血跡，并為其穿好衣褲，注意保暖，做好護(hù)理記錄，送恢復(fù)室與麻醉護(hù)士做好交接。待患者麻醉清醒，病情平穩(wěn)后由恢復(fù)室護(hù)士護(hù)送患者回病房，并與病房護(hù)士認(rèn)真做好交接班。

2.3.2 器械處理 將使用后的腔鏡器械放入含酶的超聲機(jī)內(nèi)反復(fù)清洗（時(shí)間約10 min），高壓水槍沖洗管腔至干凈。器械上的所有零件、螺絲集中放置，不可遺失。洗好的腔鏡器械用氣槍吹干鏡面，禁用粗糙物品擦洗，各類導(dǎo)線嚴(yán)禁纏繞、打折，應(yīng)自然彎曲盤好。保證器械性能良好，使其更好地用于下一次手術(shù)。

3 小 結(jié)

改良手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)護(hù)理配合主要是，術(shù)前做好術(shù)前訪視和手術(shù)物品準(zhǔn)備；術(shù)中巡回護(hù)士認(rèn)真做好核對(duì)，正確安置患者體位，作好物品管理，密切觀察病情變化，器械護(hù)士熟練掌握各種器械的性能、構(gòu)成、拆裝方法，手術(shù)中的每一步驟做到合理、及時(shí)、準(zhǔn)確供給手術(shù)器械和材料，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al，Global cancer statics，2002［J］.cancer Jclin，2005，55（2）：74－108.

［2］劉立業(yè)，曹永寬，羅國(guó)德，等.手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)15例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：266－267.

［3］龔琴.手助腹腔鏡胃癌根治手術(shù)配合體會(huì)［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（15）：433.

［4］張立峰.腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（12）：929.

［5］孫波，洪欽政，胡丹，等.腹腔鏡輔助下近端胃癌根治術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理配合［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜 志，2011，11（12）：1147－1149.

［6］徐艷.腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)39例護(hù)理配合［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（26）：57－58.

［7］許敏，鄧志紅.腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（20）：1920－1921.