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    肝尾狀葉肝細胞性肝癌破裂出血的手術(shù)配合

    2015-03-18 02:05:12喻曉芬陳肖敏
    護理與康復(fù) 2015年5期
    關(guān)鍵詞:狀葉術(shù)者器械

    喻曉芬,陳肖敏

    (浙江省人民醫(yī)院,浙江杭州 310014)

    原發(fā)性肝癌破裂出血起病急,加之大量失血及繼發(fā)肝功能衰竭,死亡率高達40%[1]。手術(shù)是控制破裂出血并治療肝癌的最有效方法[2]。位于尾狀葉的肝細胞性肝癌自發(fā)性破裂出血臨床上非常罕見。尾狀葉位于小網(wǎng)膜囊內(nèi),其出血與其他肝段破裂出血不同,由于有小網(wǎng)膜囊的限制作用,血腫很容易被壓迫局限在小網(wǎng)膜囊內(nèi),一般不會引起大出血。當施行手術(shù)解除小網(wǎng)膜壓力時,則容易引起大量出血,加之解剖位置的特殊性即其臨近第一肝門,上近第二肝門,后方側(cè)是第三肝門和下腔靜脈,位置深,毗鄰關(guān)系復(fù)雜,因此該類手術(shù)操作難度極大。2010年2月至2014年8月,本院手術(shù)室成功完成8例肝尾狀葉肝細胞性肝癌自發(fā)破裂出血的手術(shù),現(xiàn)將術(shù)中護理配合報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組8例,均為男性,年齡33~47歲,中位年齡41.5歲。首次就診都以“腹痛”急診。急診查肝功能、血常規(guī)、B超、CT,診斷為乙型肝炎肝硬化、尾狀葉肝細胞肝癌破裂出血。其中1例在外院肝動脈栓塞后繼續(xù)出血(血流動力學(xué)穩(wěn)定)轉(zhuǎn)至本院手術(shù),1例在外院行急診肝癌破裂出血縫扎止血后無效,并發(fā)失血性休克轉(zhuǎn)至本院手術(shù),其余6例為限期手術(shù)。7例患者肝功能Child-Pugh A 級,1例Child-Pugh C級。7例患者入院時血流動力學(xué)穩(wěn)定。

    1.2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉成功后,7例患者取右上腹反L 型切口,進腹后打開小網(wǎng)膜囊,吸除積血,快速分離第一肝門,用8號單腔導(dǎo)尿管環(huán)繞肝十二指腸韌帶行Pringle手法控制第一肝門。在右腎靜脈上方分離肝下下腔靜脈,同樣用8號單腔導(dǎo)尿管控制;顯露肝上下腔靜脈,用8號單腔導(dǎo)尿管控制肝后下腔靜脈,離斷靜脈韌帶,分離肝尾葉門脈三聯(lián)予以離斷。依次翻轉(zhuǎn)肝臟,逐一離斷引流尾狀葉的肝短靜脈,保留側(cè)用prolene線縫扎。標記劈肝界線,采用聯(lián)合入路[3]顯露尾狀突,應(yīng)用彭氏多功能手術(shù)解剖器離斷尾狀突后離斷肝尾狀葉與左肝連接部,直至腫瘤連同尾狀葉一起完全切除。在斷肝切除過程中,用Pringle手法間斷行入肝血流阻斷,在手術(shù)過程中,若有肝短靜脈或下腔靜脈出血,可阻斷肝上或肝下下腔靜脈,用prolene 線縫扎止血。1 例第2次急診手術(shù)根據(jù)原手術(shù)切口行雙側(cè)肋緣下Mercedes切口,進腹后快速吸除腹腔積血,肝門血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷下,應(yīng)用prolene線縫扎和修補肝下下腔靜脈破口,標記劈肝界線,采用左側(cè)入路顯露腫瘤所在的Spiegel葉,腫瘤縫扎處滲血,應(yīng)用彭氏多功能手術(shù)解剖器在距離腫瘤10mm處行肝尾狀葉部分切除(完整切除腫瘤)[4]。應(yīng)用大量溫蒸餾水沖洗腹腔后放置2根負壓腹腔引流管,逐層關(guān)腹。

    1.3 結(jié)果 8例患者手術(shù)順利,根據(jù)腫瘤位置和大小,7例患者行單獨尾狀葉切除,1 例行尾狀葉部分切除。平均手術(shù)時間200(120~310)min,平均術(shù)中出血量900(300~1 500)ml。術(shù)中輸濃縮紅細胞0~12U,血漿0~2 540ml。8例患者術(shù)后病理:肝硬化、肝細胞性肝癌。所有患者術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓,未發(fā)生由于術(shù)中護理不當而出現(xiàn)的并發(fā)癥。

    2 手術(shù)配合

    2.1 術(shù)前準備

    2.1.1 配合護士準備 為提高該類手術(shù)配合質(zhì)量,提升術(shù)者滿意度,肝膽組??平M長對配合護士針對相關(guān)儀器設(shè)備進行培訓(xùn),包括設(shè)備器械要求、使用方法、消毒保養(yǎng)等內(nèi)容,并強調(diào)術(shù)中關(guān)注點,如術(shù)中無瘤、無菌操作、應(yīng)急、保溫及預(yù)防壓瘡措施;參與術(shù)前討論,正確評估患者心、肺、肝、腎功能以明確患者手術(shù)耐受性,熟悉病情和手術(shù)方案,并積極與術(shù)者及麻醉醫(yī)生溝通,詳細了解手術(shù)醫(yī)生構(gòu)思,熟悉手術(shù)步驟、流程、麻醉方法及管理,做好相應(yīng)準備。針對該手術(shù)使用較多引進的儀器、設(shè)備,配合護士應(yīng)具備較強的外語能力,以應(yīng)急手術(shù)中儀器的突發(fā)錯誤。

    2.1.2 患者準備 本組8例患者,首次就診都以腹痛急診,感到非常焦慮,檢查確診后對癌癥和出血感到恐慌、緊張,并擔(dān)心手術(shù)效果和并發(fā)癥,同時害怕拖累家庭造成心理壓力。針對上述情況遵循本科實施的“品管圈”術(shù)前訪視流程[5],使患者了解該手術(shù)特點并知曉手術(shù)的大致過程,闡明手術(shù)的重要性、必要性和安全性,了解患者最擔(dān)心的手術(shù)問題,通過語言溝通,贏得患者的信任,并積極和家屬溝通,以獲得家屬的支持?;颊呷胧液笞屑毢藢π畔ⅲx擇18號留置針在其左上肢建立靜脈通路,注意針栓與輸血器接頭緊密連接,妥善固定,防止術(shù)中脫落分離,并在嚴密觀察下靜脈滴注術(shù)前抗生素,以確保在劃皮前30~120min之間使用[6]。麻醉實施前按規(guī)范要求由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護士三方按照手術(shù)安全核查表逐一核對患者信息,正確配合麻醉醫(yī)生進行氣管插管,并協(xié)助頸內(nèi)靜脈、橈動脈穿刺,妥善固定并保持通暢;安置呼氣末CO2監(jiān)測裝置,以便及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中因肝靜脈或腔靜脈破裂而發(fā)生的靜脈空氣栓塞;麻醉成功后插入胃管及導(dǎo)尿管,胃管和導(dǎo)尿管必須充分潤滑,動作輕柔,避免損傷黏膜,以減少術(shù)后由于尿路刺激而增加的不適感。由于乙型肝炎肝硬化合并肝癌破裂出血,術(shù)中必須及時補充紅細胞、血漿、膠體及晶體液,因此在術(shù)前必須為患者建立足夠的靜脈通道,并且建立深靜脈通道,以便術(shù)中快速補充血容量和測定中心靜脈壓(CVP)的變化,手術(shù)切除肝癌時搬動肝臟、壓迫肝臟或暫時阻斷下腔靜脈,或因術(shù)后腹脹可引起下腔靜脈回流受阻,故盡量不將輸液通道建立在下肢[7]。

    2.1.3 完善器械設(shè)備 除常規(guī)開腹手術(shù)器械外,另備雙套懸吊拉鉤,肝臟專用器械(包括短的5mm、10mm Hem-O-lok施夾鉗,碳夾鉗、長針持、長鑷子及長剪刀),3-0~5-0各型號針的Prolene縫線,環(huán)繞肝十二指腸韌帶、肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈的8號單腔導(dǎo)尿管3根,血管牽引帶,止血紗布,紗球,皮膚保護膜,潔凈袋,沖洗器,彭氏多功能手術(shù)解剖器2副,吸引器皮管3根,加壓輸液、輸血器。設(shè)備包括電刀及吸引器各2路,氬氣刀及刀頭,超聲外科吸引刀(CUSA)主機、手柄、吸引管道、連接線及等滲鹽水500ml,必要時備B 超機和探頭;HBsAg 陽性患者備好鞋套、防護服、防護鏡及消毒液。術(shù)前1d根據(jù)器材性質(zhì)首選高壓蒸汽滅菌,對不耐高溫的物品采用低溫等離子滅菌,檢查調(diào)試各種預(yù)備使用儀器設(shè)備,保證功能完好。

    2.1.4 環(huán)境準備 手術(shù)安排在萬級手術(shù)間,按潔凈手術(shù)室要求控制入室人員,保持環(huán)境整潔和減少人員流動,以減少感染發(fā)生的概率。室溫保持在22~24℃,濕度40%~60%,并開啟恒溫箱。肝尾狀葉肝細胞性肝癌自發(fā)破裂出血由于腹腔內(nèi)積血較多,術(shù)前必須準備足量的吸引器瓶,并確保吸引器通暢,以便及時吸除積血,避免腫瘤細胞污染正常組織[8]。因本手術(shù)使用的儀器較多,術(shù)晨巡回護士合理布置手術(shù)間,既使醫(yī)生操作方便,患者安全,又不影響無菌操作和麻醉醫(yī)生用藥。手術(shù)床兩側(cè)各放一路電刀和吸引器,B超機置于主刀醫(yī)生對側(cè),調(diào)試所有儀器設(shè)備,使處于功能備用狀態(tài)。

    2.2 術(shù)中配合

    2.2.1 巡回護士配合 妥善安置患者仰臥位,麻醉開始前正確評估皮膚,除尾骶部粘貼康惠爾透明貼以保護皮膚外,枕部、肩胛、雙足跟安置體位墊保護,每隔2~3h在不影響術(shù)者操作的情況下按摩枕部及雙足跟皮膚5min,床單和體位墊包布保持平整、干燥。分別粘貼電刀負極片于患者雙下肢或臀部等肌肉豐富處,與身體縱軸垂直,并保持負極片與彭氏多功能手術(shù)解剖器位于身體同側(cè),避免電流通過心臟。密切關(guān)注手術(shù)進程,術(shù)中打開小網(wǎng)膜囊解除壓力易引起尾狀葉再出血,為維持循環(huán)穩(wěn)定,及時補充紅細胞、血漿、膠體及晶體液,必要時使用加壓器快速補充血容量;分離肝臟Ⅰ段(Sipegle 葉)時,手術(shù)床及時向右側(cè)傾斜30°,分離Ⅸ段時,手術(shù)床及時向左側(cè)傾斜30°,以減少術(shù)中腸道對操作的干擾,更好暴露術(shù)野便于術(shù)者操作;處理肝靜脈或腔靜脈時,及時搖床使成頭低腳高臥位,避免空氣進入,發(fā)生致命的靜脈空氣栓塞;準確記錄入肝血流阻斷時間,阻斷時間每次8min,松開2min,并隨時向手術(shù)醫(yī)生報告當前阻斷時間,方便其合理安排時間;嚴密觀察病情,協(xié)助麻醉醫(yī)生盡量維持中心靜脈壓在5cmH2O,以減少術(shù)中出血;正確評估出、入量,為術(shù)中合理用藥和輸液提供科學(xué)依據(jù);根據(jù)手術(shù)進程,及時正確開啟并配合使用各種儀器設(shè)備,避免因操作不當引起故障及儀器損壞而影響手術(shù)效果,切尾狀葉時及時將電切、電凝功率上調(diào)至120 W,切除完畢及時下調(diào),避免熱損傷;為保持術(shù)野清晰及遵循無瘤原則,術(shù)中定期用40~42℃蒸餾水沖洗術(shù)野,關(guān)腹前大量沖洗;全程監(jiān)測體溫變化,術(shù)中采用綜合性體溫保護措施[9]。本組1例在外院行急診肝癌破裂出血縫扎止血后無效,并發(fā)失血性休克轉(zhuǎn)至本院,在搶救該休克患者時,所有手術(shù)人員保持鎮(zhèn)靜,明確分工,做到配合有條不紊,及時記錄搶救時間、搶救用藥和輸血、輸液量,并隨時向醫(yī)生匯報,280min后手術(shù)結(jié)束,患者生命體征平穩(wěn)后送入麻醉恢復(fù)室。

    2.2.2 器械護士配合 熟悉解剖,掌握手術(shù)步驟及術(shù)者習(xí)慣,備齊術(shù)中用物,至少提前20 min 洗手,檢查整理器械,消毒鋪巾,貼透氣的無菌皮膚保護貼膜,切口兩側(cè)粘貼潔凈袋;在防止皮膚內(nèi)細菌污染切口的同時防止腹腔內(nèi)液體滲漏污染正常組織及術(shù)者,提前準備好關(guān)閉腹腔用的器械并用雙層方巾包裹;術(shù)中遵循無菌、無瘤原則,器械臺面開辟相對污染區(qū)域,分開腫瘤污染器械與無菌器械,以免造成人為種植轉(zhuǎn)移;開腹后及時吸除積血,并用40~42℃蒸餾水沖洗腹腔后繼續(xù)手術(shù),及時更換紗條、紗墊;切除組織用彎盤傳遞,不可以用手直接接觸,標本離體后,用40~42℃蒸餾水沖洗術(shù)野;對于接觸腫瘤組織器械處理遵循以下原則:有備用器械則更換器械,無備用器械時,必須另備容器倒入55℃蒸餾水,浸泡1 min[8],清洗后再使用,同時更換敷料及術(shù)者手套再行手術(shù)。在游離和切除尾狀葉時,患者容易大量出血,器械護士必須根據(jù)解剖位置深淺正確、敏捷傳遞合適器械,按術(shù)者要求及時傳遞速潔紗,根據(jù)破裂血管大小傳遞型號合適的無損傷鉗,4-0Prolene線縫合時,用20ml注射器抽取肝素液,連接18號套管軟針沖洗縫合口,防止產(chǎn)生血凝塊,縫合完畢時,用溫鹽水濕潤術(shù)者雙手,使Prolene線打結(jié)時更順滑快捷,并及時提醒巡回護士記錄入肝血流阻斷時間,術(shù)中始終保持彭氏多功能手術(shù)解剖器、氬氣刀頭及CUSA 手柄通暢無焦痂,以發(fā)揮其正常的切、凝效果。

    3 小 結(jié)

    尾狀葉具有雙側(cè)、多源性血供及多渠道靜脈血流出道等特殊的解剖生理特點,使其顯露困難,切除充滿了難度和風(fēng)險,術(shù)中處理不慎,容易造成難以控制的大出血、致命性靜脈空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥。本組8例患者均有不同程度的肝硬化,術(shù)前腫瘤自發(fā)性破裂出血更增加了手術(shù)難度和風(fēng)險,對手術(shù)過程中的配合提出了更高的要求。手術(shù)配合由經(jīng)驗豐富、具備扎實專業(yè)知識及手術(shù)相關(guān)操作技能的固定??谱o士擔(dān)任。術(shù)前準備好用物,術(shù)中默契配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中嚴格無菌、無瘤操作,密切觀察手術(shù)進程,準確熟練地配合,盡量縮短入肝血流阻斷時間;在游離和切除臟器時,患者很容易大量出血,器械護士注意力必須高度集中,提高主動配合意識,動作敏捷,尤其傳遞器械要正確、迅速,以便手術(shù)醫(yī)生以最快的速度鉗夾止血,減少出血量,縮短手術(shù)時間。

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