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    婦科術(shù)前腸道準備的應用現(xiàn)狀及研究進展

    2015-03-18 02:05:12潘名娥馮素文
    護理與康復 2015年5期
    關(guān)鍵詞:聚乙二醇電解質(zhì)灌腸

    潘名娥,馮素文

    (浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006)

    婦科手術(shù)雖涉及腸道不多,但由于手術(shù)部位位于盆腔,與腸道比鄰,婦科手術(shù)前腸道準備受到多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生的認可,并且已在婦科領(lǐng)域沿用數(shù)十年。隨著婦產(chǎn)科醫(yī)學的快速發(fā)展,臨床診斷、治療方法不斷改進,一些傳統(tǒng)的腸道準備方法已跟不上現(xiàn)代診療技術(shù)的步伐,術(shù)前腸道準備的必要性、質(zhì)量要求以及方法均發(fā)生了一系列的變化。本文就腸道準備的相關(guān)內(nèi)容及在婦科手術(shù)中的應用現(xiàn)狀進行綜述,為制定更利于患者康復的腸道準備方案提供有價值的臨床依據(jù)和經(jīng)驗。

    1 婦科術(shù)前腸道準備的方法

    腸道準備包括飲食管理和腸道清潔兩部分內(nèi)容,通常臨床上通過兩者的聯(lián)合使用達到腸道準備的終極要求。

    1.1 飲食管理 飲食管理作為術(shù)前普遍應用的基礎(chǔ)輔助方法包括飲食限制和術(shù)前禁食兩部分。傳統(tǒng)的飲食限制是檢查或手術(shù)前2~3d給予少渣(半流質(zhì))飲食,術(shù)前1d流質(zhì)飲食,通過飲食控制達到減少腸腔內(nèi)容物的目的[1]。但有研究顯示,手術(shù)前1d開始控制飲食和手術(shù)前3d開始控制飲食對減少腸道內(nèi)殘渣并沒有明顯差異[2]。因此,在手術(shù)前1d開始進行飲食控制即可。術(shù)前禁食主要包括麻醉前4h禁飲和麻醉前8h禁食,以避免或減少麻醉過程中誤吸的發(fā)生。

    1.2 腸道清潔

    1.2.1 傳統(tǒng)灌腸法 傳統(tǒng)灌腸法是由肛門經(jīng)直腸灌入液體,達到軟化糞塊、刺激腸蠕動、促進排便和清潔腸道的目的。常用溶液有0.1%~0.2%肥皂水、等滲鹽水或清水。

    1.2.2 口服導瀉法 口服導瀉法是通過口服瀉藥引起排便,從而排除腸內(nèi)容物,起到清潔腸道的目的。常用的藥物有番瀉葉、50%硫酸鎂、20%甘露醇、復方聚乙二醇電解質(zhì)散、磷酸鈉鹽。

    2 常用腸道清潔方法的比較

    2.1 經(jīng)肛門人工灌腸法 傳統(tǒng)灌腸法為最早的機械性腸道準備(mechanical bowel preparation,MBP)方法,是1971年由Nichols[3]提出,并開始使用于消化道手術(shù)的術(shù)前準備。其清潔效果在臨床實踐中已得到證實,但存在以下不足:清潔灌腸患者因短時間內(nèi)反復操作,易出現(xiàn)腹脹、腹痛等不良反應,患者難于接受;患者在插管時需暴露隱私部位,且肛管插入時如操作不當,可發(fā)生直腸黏膜損傷[4],有腸穿孔的危險[5],增加患者的心理負擔和軀體痛苦;操作繁瑣,增加護士的工作量,操作者必須掌握溶液的溫度、濃度、壓力和溶液量,其操作時間人均44.55 min[6];部分患者,尤其是老年患者,由于肛門括約肌松弛,容易出現(xiàn)灌腸液體邊進入邊流出的現(xiàn)象,給護理操作造成困難,并影響灌腸效果[7];灌腸易造成腸道復合屏障功能損傷,引起電解質(zhì)紊亂、感染,降低患者手術(shù)耐受,加重不良反應[8]。

    2.2 口服導瀉法 自從腸道復合屏障功能概念提出后,灌腸法遭到質(zhì)疑,又因操作繁瑣在臨床已不常用,逐漸被口服導瀉藥的方法所取代。

    2.2.1 番瀉葉 番瀉葉浸泡劑導瀉用于婦科手術(shù)前腸道準備已多年,其清腸效果優(yōu)良。然而,在其臨床應用中存在以下不足:當患者敏感或劑量偏大時,對腸壁引起的強烈刺激導致腸蠕動亢進,患者出現(xiàn)明顯腹痛、腹瀉、脫水等情況;服用番瀉葉浸劑的同時患者需大量飲水,易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應,對于部分體虛患者難以接受;番瀉葉起效慢(3~4h 見效),作用持續(xù)時間長(8h 左右),影響患者術(shù)前休息,易造成疲勞。

    2.2.2 50%硫酸鎂 由于硫酸鎂是容積性瀉藥,因此在口服硫酸鎂的同時需大量飲水,硫酸鎂稀釋后更易進入小腸,增強導瀉作用。此法準備時間短,起效快,藥效強,一般2h左右可排出半流體或水樣糞便[9]。由于飲水量較多,因此,合并充血性心臟病患者慎用,以免增加血容量,加重心臟的負擔,導致心力衰竭。此外,因其含鎂,故合并腎功能不全患者不宜采用,因腎功能下降導致鎂的排泄減少,鎂蓄積易發(fā)生鎂中毒[10]。而且硫酸鎂口味差,較多患者口服時容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、脫水等不適感,部分患者口服后還會出現(xiàn)高鎂血癥。

    2.2.3 20%甘露醇 與傳統(tǒng)灌腸法相比,甘露醇導瀉速度較快,便于操作。同時,甘露醇導瀉法價格低,使用方便,口服無異味,患者易于接受,腸道清潔度較滿意。甘露醇本身含糖成分且具有脫水作用,口服能使患者血糖升高,同時機體脫水加重、血鉀濃度降低,易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂,導致虛脫、糖尿病患者病情加重,故體質(zhì)虛弱和糖尿病患者應慎用。對不全性腸梗阻的患者,可誘發(fā)或加重腸梗阻[11],而且甘露醇在腸腔內(nèi)被細菌分解后產(chǎn)生氣體,如梗阻不能及時解除,會加速腸穿孔的發(fā)生[12]。

    2.2.4 復方聚乙二醇電解質(zhì)散 1980年,Davis[13]首先提出利用復方聚乙二醇電解質(zhì)清潔腸道。國產(chǎn)復方聚乙二醇電解質(zhì)散目前是我國的新一代口服全腸道灌洗液,也是目前婦科領(lǐng)域廣泛使用的腸道準備方法之一,大量應用對液體或電解質(zhì)的平衡無明顯改變[14]。與傳統(tǒng)灌腸法相比,口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散具有方便、有效、避免大量腹瀉導致電解質(zhì)紊亂等優(yōu)點,同時也減輕了護士的工作量。但仍存在以下不足:藥液有咸澀味,口感欠佳[15];由于需要患者短時間內(nèi)飲入大量液體,易引起惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適,或嘔吐導致消化道損傷[16-17];偶 有變態(tài)反應[18];服藥次數(shù)多、時間長,從服藥到患者排便結(jié)束需5~13.3h,影響患者的休息與睡眠。

    2.2.5 磷酸鈉鹽 1990年由Vanner等[19]首先報告了使用磷酸鈉作為腸道準備的方法,患者于術(shù)前1d下午和晚上各口服磷酸鈉鹽和1 000ml左右的飲用水。磷酸鈉鹽的特點是服用量較少、患者耐受性較好,但費用較高,臨床上也有服用磷酸鈉鹽導致高磷血癥的報道[20],另有報道1 例55歲男性患者口服磷酸鈉溶液后發(fā)生嚴重高磷酸血癥、急性少尿型腎衰竭等并發(fā)癥死亡,提示腎功能和胃動力差的患者應避免使用[21]。

    3 婦科術(shù)前腸道準備傳統(tǒng)實踐面臨的挑戰(zhàn)

    20世紀80年代末,經(jīng)典外科認為的術(shù)前必須進行MBP的理論遭到了循證學者的質(zhì)疑。臨床上常見一些患者因不能耐受MBP 所致的腸痙攣和腸絞痛而導致虛脫,一些患者因灌腸液被腸黏膜吸收造成體液過量等[22],一些患者表現(xiàn)為腸脹氣和腸管水腫[23],甚至有的患者出現(xiàn)了腸穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥。近年來,隨著微創(chuàng)手術(shù)、減輕圍手術(shù)期應激反應、術(shù)后鎮(zhèn)痛、崇尚自然等一些新理念的涌現(xiàn),傳統(tǒng)的外科治療模式正在受到?jīng)_擊,快速康復外科(fast track surgery,F(xiàn)TS)[24]作為一種新的理念正在悄然興起并越來越被重視。FTS是指對一些擇期手術(shù)的患者采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的、可行有效圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施,減少手術(shù)應激及并發(fā)癥,加速患者術(shù)后的康復。FTS理念不主張術(shù)前常規(guī)行腸道準備,因口服瀉藥易引起脫水,對患者是一種損傷,可能導致水、電解質(zhì)紊亂,增加了圍手術(shù)期應激反應[25]。國外實施不行機械性腸道準備(NO-MBP)手術(shù)的可行性報告也在不斷增加。Sasaki等[26]比較了NOMBP與MBP兩組患者腸道手術(shù)后的康復時間并無差異,Van’t Sant等[27]在成年人擇期腸道手術(shù)的研究中比較了33例NO-MBP 和110例MBP患者的術(shù)后情況,也得出相似的結(jié)論。Wille等[28]對多個RCT 試驗和Meta分析展開討論,認為患者并沒有從MBP 中受益,進行MBP 的患者吻合口瘺和感染發(fā)生率反比NO-MBP的患者高。國內(nèi)有不行腸道準備實施小腸部分切除的報道[29],患者的術(shù)中失血量、術(shù)后腸道功能恢復均有良好結(jié)局。在婦科,許多學者對術(shù)前腸道準備方面亦進行了相關(guān)研究,有報道認為:術(shù)前腸道準備給患者帶來心理負擔,增加機體痛苦和不適,造成體內(nèi)能量消耗[30];術(shù)前腸道準備干擾了患者腸道的內(nèi)環(huán)境,影響了患者正常的胃腸功能[31];子宮附件手術(shù)極少涉及腸道,未因為不灌腸而給手術(shù)造成困難,也未影響術(shù)后腸功能的恢復[32-33]。但上述研究均存在樣本量不夠大、觀察指標不夠全面等問題,還有待進一步認證。

    4 結(jié) 語

    隨著醫(yī)學的快速發(fā)展,腸道準備的傳統(tǒng)概念也發(fā)生了很大變化?,F(xiàn)有的多種腸道準備方法雖能滿足基本的臨床需求,但達不到最佳效果,存在操作復雜、工作量相對大、患者依從性差及有惡心、嘔吐、腹痛并發(fā)癥等問題。醫(yī)務(wù)人員應根據(jù)麻醉手術(shù)方式、患者身體狀況、疾病特點等多因素綜合考慮,選擇最適合患者的個體化腸道準備方法,如對有腹部手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤等有可能涉及腸道的手術(shù)予行腸道準備,對于肛門括約肌松弛的患者采用口服導瀉劑,而對于涉及腸道極少的子宮附件手術(shù)如卵巢畸胎瘤、單純輸卵管卵巢囊腫等則可不予清潔腸道,以提高患者依從性、減少相關(guān)并發(fā)癥,為術(shù)后康復提供保障。

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