肺真菌病的MSCT表現(xiàn)分析（附2例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

趙玉忠，袁慎霞

（山東省茌平縣人民醫(yī)院①放射科，②兒科，山東 茌平 252100）

隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，以及器官移植的廣泛開(kāi)展，肺真菌病亦成為繼耐藥細(xì)菌感染之后世界范圍的臨床診治難題。肺真菌病常因其癥狀、體征缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)亦復(fù)雜多樣，不易與普通炎癥、結(jié)核、腫瘤相鑒別，而導(dǎo)致誤診、誤治［1］。本文分析肺真菌病的CT特點(diǎn)，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

例1：男，50歲，間斷咯血4個(gè)月，加重 30 d，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱。查體：體溫37.0℃，呼吸21次/min，血壓130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 精神可，呼吸平穩(wěn)。 雙肺聽(tīng)診右肺呼吸音較左肺低，未聞及干濕啰音。心率74次/min，律規(guī)整，心音稍低鈍。2013-08-31胸部CT檢查：右上肺支氣管擴(kuò)張，囊腔內(nèi)球狀高密度灶、上壁及左右壁游離，增強(qiáng)掃描病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化（圖1），考慮曲霉菌球性肺炎；2013-10-20外院胸部CT：符合曲霉菌球性肺炎，建議治療后復(fù)查。由內(nèi)科抗真菌感染治療1個(gè)月余后，轉(zhuǎn)外科治療，在氣管插管全麻下行右肺上葉切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)用止痛、止血、祛痰等藥物治療。病理診斷：符合曲霉菌病，檢出肺門(mén)淋巴結(jié)14枚均呈碳末沉著及反應(yīng)性增生。

例2：男，46歲，胃底部惡性腫瘤放療后4個(gè)月余，咳嗽、咳痰1個(gè)月余。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶粉紅色絮狀物，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)潮熱、盜汗。體溫36.5℃，心率76次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mmHg。僅行CT胸部平掃，CT檢查示雙肺腫塊和空洞，符合霉菌感染。予以痰培養(yǎng)：曲霉菌陽(yáng)性，半乳甘露聚糖（GM）實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。生化全項(xiàng)：白蛋白（ALB）27.60 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 37 IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 32 IU/L、總膽紅素 34.81μmol/L、間接膽紅素 9.81μmol/L、直接膽紅素25.0μmol/L、CH 4.34 mmol/L。

2 討論

隨著治療藥物、生命支持手段及介入醫(yī)學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，肺部感染的致病原與耐藥性也在不斷變化。近年來(lái)肺真菌在世界范圍都有增加的趨勢(shì)，認(rèn)為與廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物使用的增多，血液、器官移植的廣泛開(kāi)展及AIDS患者的增加等有關(guān)。

肺真菌感染，占深部真菌感染的首位［2］。真菌病常為機(jī)會(huì)性感染，發(fā)病與宿主的易感因素有關(guān)，生活習(xí)性，居住、工作環(huán)境也能產(chǎn)生一定的影響。其中，基礎(chǔ)性疾病的因素中，以慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、糖尿病多見(jiàn)。肺真菌病可由多種真菌致病，我國(guó)真菌病的致病菌相對(duì)比較穩(wěn)定，有文獻(xiàn)［3］報(bào)道肺曲菌病占37.9%，肺念珠菌病占34.2%，肺隱球菌病占15.6%，肺孢子菌病4.8%，肺毛菌病2.0%。而屈晶晶［2］等報(bào)道，我國(guó)內(nèi)地真菌感染的病原體以曲霉菌和隱球菌為主。本組2例均為曲霉菌感染，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。真菌侵入肺組織后可引起一系列病理變化，主要為非特異性炎癥反應(yīng)，也可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，稱為變應(yīng)性支氣管肺霉菌病。這是由定植于氣管的曲霉絲作為抗原誘發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致氣道損傷，以往認(rèn)為非常少見(jiàn)，但近年國(guó)內(nèi)報(bào)道多篇病例分析［4］。嚴(yán)重病理變化：凝固性壞死、細(xì)胞浸潤(rùn)、膿腫形成。急性期：肺組織病理變化主要為炎性滲出、組織壞死和膿腫形成；慢性期：可形成肉芽腫，最后形成纖維化、鈣化而愈合。有時(shí)病變累及胸膜而引起膿胸或胸腔積液。

肺真菌病的臨床表現(xiàn)多為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。與細(xì)菌性肺炎相比，肺真菌病患者咯血及胸腔積液的發(fā)生率相對(duì)較高。資料報(bào)道咯血常見(jiàn)于曲霉菌病，胸痛常見(jiàn)于隱球菌病，臨床有一定的鑒別意義［2］。本組例1也主要表現(xiàn)為咯血。咯血的主要原因在于曲霉菌在病灶內(nèi)不斷繁殖，導(dǎo)致炎性病變加重，也可能系曲菌絲通常容易侵犯血管壁，進(jìn)而形成局部肺栓塞，導(dǎo)致咯血［5］。

肺真菌病影像學(xué)的表現(xiàn)關(guān)鍵在于患者的免疫狀況與霉菌的相互作用。影像表現(xiàn)具有多樣性，復(fù)雜多變。目前，國(guó)外多數(shù)學(xué)者就典型的影像學(xué)改變已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，并將其分為腫塊結(jié)節(jié)型、肺炎型、曲霉球型、胸膜炎型、粟粒型［6］。本組例1為曲霉球型，肺曲霉菌球在肺部真菌病中常見(jiàn)，也是唯一有特征性表現(xiàn)的一種；由曲霉菌絲和纖維黏液混合而呈團(tuán)塊，寄生在肺結(jié)核空洞、囊狀支氣管擴(kuò)張、肺大泡、肺膿腫或肺囊腫內(nèi)，形成特征性曲霉菌球。影像學(xué)表現(xiàn)為在薄壁空洞或空腔內(nèi)的孤立球形灶，密度多均勻，邊緣光滑、銳利，大小不一，從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等。曲霉菌球在空洞內(nèi)位置可隨體位的改變而變動(dòng)，呈游離狀態(tài)（圖1），一般緊靠在空腔的低垂部位。菌球與空洞壁之間常有一新月形的氣體密度空隙，稱為“空氣半月征”，又稱“新月征”。其機(jī)制是病灶實(shí)變區(qū)與支氣管相通后，少量壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出，并且有氣體進(jìn)入形成。曲霉菌球呈軟組織密度，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。本組例2為腫塊結(jié)節(jié)型，結(jié)節(jié)腫塊為肉芽腫性病變，小結(jié)節(jié)病灶可相互融合成密度均勻或不均勻的較大腫塊，其中不規(guī)則低密度區(qū)代表伴有液化壞死，腫塊內(nèi)壞死物排出后可形成空洞（圖2），空洞可為多發(fā)、內(nèi)壁光整，壁厚薄不一，可合并淋巴結(jié)腫大。腫塊邊緣可有淺分葉，周圍可見(jiàn)“暈征”?！皶炚鳌奔础皶炤喺鳌?，指在結(jié)節(jié)或腫塊周圍可見(jiàn)環(huán)繞的磨玻璃樣密度區(qū)域，其密度介于結(jié)節(jié)（腫塊）與正常組織間，形似暈輪，為周圍出血所致［7］。病變部位多見(jiàn)于上葉尖后段、下葉背段。袁建南等［8］報(bào)道，侵襲性肺曲霉菌病程中，“暈征”是其早期征象，持續(xù)時(shí)間短，“新月形空氣征”是其晚期征象；提示對(duì)高度懷疑為侵襲性肺曲霉菌的患者，胸部CT掃描應(yīng)及早進(jìn)行，理想的掃描時(shí)間應(yīng)在侵襲性肺曲霉菌病發(fā)病后5 d以內(nèi)，否則延遲至1周后，“暈征”的出現(xiàn)率極低，很難進(jìn)行早期診斷。肺炎癥型：支氣管壁明顯增厚呈“軌道征”，沿支氣管分布可見(jiàn)大小不等的小片狀影，邊緣模糊。本組例2兼有此表現(xiàn)。同一患者可見(jiàn)病變與胸膜粘連。不同菌種所致肺感染的CT表現(xiàn)各有一定的特點(diǎn)［9］：白色念珠菌感染主要表現(xiàn)為雙肺中下野小斑片狀影，濃淡不均，邊緣模糊；隱球菌感染主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和腫塊為主，可多發(fā)或孤立，其中10%～15%可發(fā)生空洞，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸水少見(jiàn)為其特點(diǎn)。

肺部真菌感染需與肺癌、肺結(jié)核、肺炎等疾病相鑒別：①肺部真菌感染后致炎性肉芽腫形成，是肺炎性假瘤的常見(jiàn)原因之一［10］，也是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)良性結(jié)節(jié)易誤診為周圍型肺癌的較常見(jiàn)疾病。單發(fā)性結(jié)節(jié)或腫塊型肺真菌病很難與肺癌相鑒別，但肺癌具有更多癌性病變征象［11］，如病灶邊緣分葉、毛刺及胸膜凹陷征，病灶內(nèi)可見(jiàn)小結(jié)節(jié)堆積、空泡和細(xì)支氣管征。CT增強(qiáng)掃描多數(shù)強(qiáng)化，隨訪中病灶可進(jìn)行性增大，縱隔淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)。多發(fā)腫塊及結(jié)節(jié)型肺真菌病需與肺結(jié)核相鑒別，后者可見(jiàn)衛(wèi)星灶及多發(fā)鈣化等［12］。②空洞或空腔形成的肺曲菌病需與結(jié)核性空洞和癌性空洞進(jìn)行鑒別，典型的“洞中球征”，肺曲菌球的可能性大；結(jié)核性空洞多為近支氣管側(cè)形成空腔；癌性空洞的洞內(nèi)雖可見(jiàn)結(jié)節(jié)影，但空洞壁厚薄不均［13-14］。③肺炎型真菌病需與細(xì)菌性肺炎及間質(zhì)性肺炎鑒別，細(xì)菌性肺炎的臨床癥狀較為明顯，間質(zhì)性肺炎多表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的網(wǎng)狀影或小片狀影［15］。

總之，對(duì)有特征性表現(xiàn)者的肺真菌病應(yīng)及時(shí)作出診斷，但多數(shù)情況下，其影像學(xué)表現(xiàn)并不具有更多的特異性，此時(shí)應(yīng)參考基礎(chǔ)病變及個(gè)體的易感因素。

圖1 例1 圖1a CT示囊腔內(nèi)球狀高密度灶，上壁及左右壁游離 圖1b 曲霉球在空洞內(nèi)位置可隨體位的改變而變動(dòng)，呈游離狀態(tài) 圖2 例2 圖2a 腫塊和空洞，雙肺彌漫大小不等的空洞，洞壁光滑，厚薄不一 圖2b 支氣管肺炎表現(xiàn)，圖像上呈沿支氣管分布的大小不等的小片狀影，支氣管壁明顯增厚呈“軌道征”

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