護(hù)生實(shí)習(xí)記錄書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題分析

滕月玲

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

護(hù)生實(shí)習(xí)記錄書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題分析

滕月玲

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

目的 對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)記錄書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題進(jìn)行分析，找出對(duì)策，提高護(hù)生護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)能力。方法 對(duì)我科2012—2013年實(shí)習(xí)護(hù)生的69份實(shí)習(xí)記錄進(jìn)行分析。結(jié)果 護(hù)生實(shí)習(xí)記錄存在字跡潦草、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、護(hù)理評(píng)估不全面、護(hù)理診斷及依據(jù)不完整或不正確、護(hù)理目標(biāo)過(guò)大不易實(shí)現(xiàn)、護(hù)理措施無(wú)針對(duì)性、健康教育單一、查房記錄片面等問(wèn)題，帶教教師方面也存在檢查指導(dǎo)不到位、未予簽名及評(píng)價(jià)等問(wèn)題。結(jié)論 護(hù)生對(duì)實(shí)習(xí)記錄書(shū)寫(xiě)重要性認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)知識(shí)缺乏，帶教教師對(duì)實(shí)習(xí)記錄書(shū)寫(xiě)不夠重視，指導(dǎo)不足。

護(hù)生；實(shí)習(xí)記錄；護(hù)理病歷；書(shū)寫(xiě)能力

護(hù)生實(shí)習(xí)記錄是護(hù)生實(shí)習(xí)期間臨床實(shí)踐內(nèi)容的書(shū)面反映，尤其是一般護(hù)理程序記錄及護(hù)理查房記錄，更能體現(xiàn)護(hù)生對(duì)護(hù)理程序的理解與掌握情況。完整、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)病歷的能力是護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中必須掌握的基本技能，它不僅能反映護(hù)生對(duì)護(hù)理程序掌握程度，也能反映護(hù)生專(zhuān)業(yè)理論水平［1］。筆者對(duì)2012—2013年在我科實(shí)習(xí)的本科護(hù)生的69份實(shí)習(xí)記錄進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

2012—2013年在我科實(shí)習(xí)的本科護(hù)生共69人，每輪實(shí)習(xí)時(shí)間為3周。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《吉林省衛(wèi)生廳簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)實(shí)施意見(jiàn)（試行）》及內(nèi)科護(hù)理學(xué)教材相關(guān)內(nèi)容，對(duì)69份實(shí)習(xí)記錄進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

69份實(shí)習(xí)報(bào)告中有29份存在涂改、刮痕、字跡潦草、錯(cuò)別字甚至漏字現(xiàn)象，還有12份存在不運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)現(xiàn)象。

2.2 護(hù)理評(píng)估

2.2.1 資料收集不全面 病史采集準(zhǔn)備不足或不親自采集病史，只是照抄醫(yī)生病歷，導(dǎo)致護(hù)理細(xì)節(jié)無(wú)法體現(xiàn)，如病人心理或社會(huì)適應(yīng)能力方面的問(wèn)題。

2.2.2 護(hù)理體檢知識(shí)缺乏 多數(shù)護(hù)理記錄中缺乏體征描述，只記錄病人主訴，或查體不仔細(xì)。如病人明顯有球結(jié)膜水腫、四肢末梢紫紺等情況，但護(hù)生實(shí)習(xí)記錄中沒(méi)有體現(xiàn)。

2.3 護(hù)理診斷

護(hù)理診斷與醫(yī)學(xué)診斷是兩個(gè)不同的概念，但護(hù)生往往把兩者混淆，且存在主次不分現(xiàn)象。如支氣管哮喘病人，氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)，清理呼吸道無(wú)效與支氣管黏膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠、無(wú)效咳嗽有關(guān)，部分護(hù)生在書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)由于相關(guān)知識(shí)缺乏，往往主次不分。

2.4 護(hù)理目標(biāo)過(guò)大，護(hù)理措施無(wú)針對(duì)性

制定的護(hù)理目標(biāo)過(guò)高或需要時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病人在住院期間不能實(shí)現(xiàn)。護(hù)生在制訂護(hù)理計(jì)劃時(shí)內(nèi)容千篇一律，無(wú)針對(duì)性。如清理呼吸道無(wú)效病人，在制訂計(jì)劃時(shí)要指導(dǎo)痰多黏稠、難咳病人多飲水，指導(dǎo)病人有效咳嗽等，但飲水量多少不明確，有的病人水腫需要控制飲水量。

2.5 健康教育內(nèi)容單一

健康教育內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，甚至個(gè)別護(hù)生將護(hù)理措施照搬。說(shuō)明護(hù)生對(duì)健康教育相關(guān)知識(shí)掌握不牢固，認(rèn)識(shí)不清。

2.6 護(hù)理查房記錄不全面

查房?jī)?nèi)容記錄不清，目的不明確，病例匯報(bào)不完整。

2.7 帶教教師不夠重視，指導(dǎo)不足

由于護(hù)理工作繁忙及護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，帶教教師重干活、輕說(shuō)教，在臨床帶教過(guò)程中多側(cè)重護(hù)理技能指導(dǎo)，而忽視對(duì)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序能力、病歷書(shū)寫(xiě)能力的培養(yǎng)，對(duì)護(hù)生護(hù)理病歷未進(jìn)行檢查指導(dǎo)、不及時(shí)評(píng)價(jià)、未簽名現(xiàn)象較多。

3 對(duì)策

3.1 實(shí)習(xí)前對(duì)護(hù)生進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)［2］

目前，護(hù)理院校沒(méi)有專(zhuān)門(mén)設(shè)置護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)課程［3］，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)往往由教學(xué)醫(yī)院負(fù)責(zé)。有的醫(yī)院崗前培訓(xùn)有此項(xiàng)內(nèi)容，有的醫(yī)院則沒(méi)有。因此，有必要在實(shí)習(xí)前1周左右，對(duì)即將實(shí)習(xí)的護(hù)生進(jìn)行護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)［3］。培訓(xùn)可以專(zhuān)題講座形式進(jìn)行，也可以護(hù)理病歷點(diǎn)評(píng)方式進(jìn)行，在實(shí)習(xí)前使護(hù)生對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求及書(shū)寫(xiě)方法有所了解。

3.2 制定嚴(yán)格的考核目標(biāo)［1］

帶教教師要認(rèn)真批改護(hù)生實(shí)習(xí)期間的護(hù)理記錄，并把病歷書(shū)寫(xiě)作為平時(shí)成績(jī)的一部分記入學(xué)生業(yè)務(wù)考核中，以此提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。護(hù)理病歷是護(hù)理人員針對(duì)護(hù)理對(duì)象所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映，具有臨床醫(yī)療、護(hù)理教學(xué)及科研價(jià)值。護(hù)理記錄不僅是護(hù)理職業(yè)行為的證據(jù)，也是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要資料，在舉證中起著重要作用。護(hù)理人員是護(hù)理病歷記錄的直接參與者，其對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)直接影響護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。實(shí)習(xí)期不僅是護(hù)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要階段，更是培養(yǎng)職業(yè)素質(zhì)的重要階段。因此，有必要將護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)納入畢業(yè)考核中，以提高護(hù)生對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的重視及書(shū)寫(xiě)水平。

3.3 注重學(xué)生溝通能力及評(píng)估能力培養(yǎng)

護(hù)生在對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)，往往缺乏有效交流與溝通，一方面是由于溝通能力欠缺，另一方面是評(píng)估能力不足。因此，在臨床帶教過(guò)程中，帶教教師應(yīng)有意強(qiáng)化護(hù)生這兩方面能力。

3.4 強(qiáng)化護(hù)生護(hù)理診斷能力

指導(dǎo)護(hù)生在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，提出正確護(hù)理診斷，并分清主次。根據(jù)所提出的護(hù)理診斷制訂計(jì)劃，實(shí)施有效的護(hù)理措施。

3.5 強(qiáng)化帶教教師意識(shí)，對(duì)護(hù)生加強(qiáng)指導(dǎo)

將本科室實(shí)習(xí)記錄書(shū)寫(xiě)要求納入入科教育內(nèi)容，同時(shí)要求帶教教師對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并指出不足及修改意見(jiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問(wèn)題。在出科前由護(hù)士長(zhǎng)與教育委員共同檢查實(shí)習(xí)記錄，杜絕帶教教師未檢查、未簽名現(xiàn)象。

［1］孫麗媛.本科護(hù)生護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題分析研究與對(duì)策［J］.科技信息，2009（30）：429.

［2］李珍玉.119份實(shí)習(xí)護(hù)理病歷質(zhì)量檢查分析［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（17）：59.

［3］王靜.加強(qiáng)護(hù)生護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn) 提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量［J］.2007，28（1）：111-112.

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1671-1246（2015）13-0098-02