鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策研究

劉炫麟，韓君瀅，戚淼杰

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)系/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地 北京 100069）

鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策研究

劉炫麟，韓君瀅，戚淼杰

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)系/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地 北京 100069）

盡管我國(guó)法律和政策文件均對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)作了相關(guān)規(guī)定，但亦暴露出培訓(xùn)的對(duì)象未分層、培訓(xùn)師資缺乏遴選程序、培訓(xùn)方式缺乏針對(duì)性、培訓(xùn)頻次和時(shí)限不統(tǒng)一、培訓(xùn)地點(diǎn)缺乏原則性規(guī)定、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)和補(bǔ)助仍未妥善解決等問(wèn)題。這已經(jīng)不能滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位要求和農(nóng)村居民的服務(wù)需求。未來(lái)應(yīng)當(dāng)完善培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)師資，統(tǒng)籌規(guī)劃培訓(xùn)的地點(diǎn)、內(nèi)容、方式，并完善考試考核制度，統(tǒng)一鄉(xiāng)村醫(yī)生的最低培訓(xùn)頻次和累計(jì)時(shí)限，保證培訓(xùn)補(bǔ)助的經(jīng)費(fèi)足額到位。

鄉(xiāng)村醫(yī)生；培訓(xùn)；醫(yī)療技術(shù)；職業(yè)道德；考核

2014年3月5日，李克強(qiáng)總理在作政府工作報(bào)告時(shí)明確指出，要“讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2012年12月31日，我國(guó)的總?cè)丝跀?shù)為136,072萬(wàn)，其中鄉(xiāng)村人口為62,961萬(wàn)，約占46.27%。因此，要實(shí)現(xiàn)“讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)，就不得不考慮約占國(guó)家半壁江山人口的鄉(xiāng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題。在農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，縣醫(yī)院是龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是樞紐村衛(wèi)生室是網(wǎng)底[1]。由此可見(jiàn)，農(nóng)村衛(wèi)生室成為廣大農(nóng)村居民身康體健的首道屏障或者防線，而這一重任最終將落到承擔(dān)“守門人”的百萬(wàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的肩上。因此可以這么說(shuō)，鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)如何，將直接關(guān)系到上述目標(biāo)能否完好地實(shí)現(xiàn)。盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平與其在校教育狀況密切相關(guān)，但更為重要的則是來(lái)源于其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的日積月累和畢業(yè)后的崗位培訓(xùn)。當(dāng)前，由于受到諸多原因的綜合影響，鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)工作仍不能滿足其自身的崗位職責(zé)，不能滿足農(nóng)村居民日益提高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，這迫切需要制定和完善相關(guān)法律政策予以支持和規(guī)范。本文就鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的現(xiàn)狀、問(wèn)題進(jìn)行了歸納和分析，并在此基礎(chǔ)上初步提出了對(duì)策建議，以期為相關(guān)部門提供理論依據(jù)和政策參考。

1 現(xiàn)狀

1.1 法律與政策規(guī)定

2003年8月5日，國(guó)務(wù)院根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第45條的規(guī)定制定了《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》，該條例第四章對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)作了較為集中的規(guī)定。該章首先明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)規(guī)劃由省級(jí)人民政府組織制定，縣級(jí)人民政府依據(jù)培訓(xùn)規(guī)劃制定屬地鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)計(jì)劃，并負(fù)責(zé)組織具體的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作，所需經(jīng)費(fèi)納入縣級(jí)財(cái)政預(yù)算。對(duì)于邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，市級(jí)人民政府還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)支持。其次，每位鄉(xiāng)村醫(yī)生每?jī)赡曛辽俳邮芤淮闻嘤?xùn)。最后，國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)組織和個(gè)人支持鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作，各屬地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和村民委員會(huì)應(yīng)當(dāng)通過(guò)多種形式支持鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作和學(xué)習(xí)，促其醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新和業(yè)務(wù)技能的提高，更好地為農(nóng)村居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2014年6月3日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家發(fā)展改革委、教育部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局五部門聯(lián)合發(fā)布的《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕33號(hào)）明文規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)規(guī)劃由各省、自治區(qū)和直轄市的衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)組織和制定，通過(guò)對(duì)口幫扶、臨床進(jìn)修等適宜方式對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行與其日常工作相適應(yīng)的培訓(xùn)，每年至少接受兩次免費(fèi)培訓(xùn)，且累計(jì)時(shí)間不低于兩周。2013年10月18日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、教育部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局五部門聯(lián)合發(fā)布的《全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020年）》（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕26號(hào)）明確指出，為了幫助未取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生達(dá)到崗位要求，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門需要參照?qǐng)?zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試大綱展開針對(duì)性的培訓(xùn)。縣級(jí)衛(wèi)生行政部門作為鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)劃的具體執(zhí)行單位，對(duì)其免費(fèi)培訓(xùn)的頻次不少于每年兩次，且累計(jì)時(shí)間不少于兩周。省、市、縣三級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)做好鄉(xiāng)村醫(yī)生的輪訓(xùn)工作，原則上每位鄉(xiāng)村醫(yī)生需在3～5年內(nèi)前往縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生院進(jìn)行一次為期不少于1個(gè)月的脫產(chǎn)進(jìn)修，重點(diǎn)加強(qiáng)臨床診療、公共衛(wèi)生以及其他專項(xiàng)技術(shù)等方面的培訓(xùn)。由于《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》和《全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020年）》這兩個(gè)法律與政策文件均是新近制定的，所以全國(guó)大部分省、自治區(qū)和直轄市仍然停留在依據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》的規(guī)定而制定本地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)政策，內(nèi)容簡(jiǎn)略粗疏，甚至相互矛盾。

1.2 社會(huì)現(xiàn)狀

我國(guó)自改革開放開始，經(jīng)濟(jì)發(fā)展日新月異，政治制度不斷完善，文化品質(zhì)漸進(jìn)提升，在這一進(jìn)程中，農(nóng)村居民不再滿足于物質(zhì)生活上的溫飽，而是更加關(guān)注自身的健康問(wèn)題。其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求在范圍上不斷拓展，在層次上不斷提高，這對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)提出了新的要求。為了讓農(nóng)村居民的需求與鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)相匹配，衛(wèi)生行政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等單位在近些年來(lái)越來(lái)越重視鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)工作，并在培訓(xùn)內(nèi)容、方式、考核、補(bǔ)助等方面作了大量的探究。此外，近些年來(lái)一些社會(huì)團(tuán)體亦積極參與其中。例如，根據(jù)中國(guó)新聞網(wǎng)的報(bào)道，中國(guó)紅十字基金會(huì)自2006年5月啟動(dòng)“鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃”公益行動(dòng)以來(lái)，截止到2010年已成功舉辦14期鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)班，為來(lái)自全國(guó)26個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的1400名貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供了免費(fèi)培訓(xùn)[2]。期間，中國(guó)人壽慈善基金會(huì)、上汽通用五菱公司及北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院等10家醫(yī)科院校也加入到該培訓(xùn)計(jì)劃中來(lái)。但應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，相對(duì)于全國(guó)百萬(wàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生這一總數(shù)而言，這種培訓(xùn)規(guī)模只能算是杯水車薪?？陀^地說(shuō)，當(dāng)前我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平普遍偏低、設(shè)備設(shè)施非常簡(jiǎn)陋的問(wèn)題并未得到實(shí)質(zhì)性改變，這亦是近些年來(lái)為何農(nóng)村醫(yī)患之間信任程度有所降低、鄉(xiāng)村醫(yī)生并未真正發(fā)揮出網(wǎng)底“守門人”功用的原因之一。其反射鏡像便是城市大醫(yī)院“人滿為患”，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻是“門可羅雀”，分級(jí)診療的順序被打亂，“看病難、看病貴”的問(wèn)題依然擺在每一個(gè)國(guó)人面前。換言之，當(dāng)前我國(guó)距離建立一支綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)較高的新型農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作隊(duì)伍的目標(biāo)仍有不小的差距。

2 問(wèn)題

2.1 培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)師資的規(guī)定不完善

從前文所述的法律規(guī)定與政策文件的內(nèi)容考察，其主要著眼于鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)頻次和培訓(xùn)時(shí)限，尤其是累計(jì)的最低時(shí)限，衛(wèi)生部辦公廳于2010年7月6日頒發(fā)的《2010年中西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目管理方案》同樣采納了這一模式。當(dāng)前，限于各種條件的限制，我國(guó)尚未將培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)一步細(xì)化，如針對(duì)培訓(xùn)積極、獲得農(nóng)村居民良好評(píng)價(jià)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)選派到更高或者更好的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加培訓(xùn)、交流和深造，以有助于進(jìn)一步提高其綜合素質(zhì)和服務(wù)能力。換言之，國(guó)家在一般培訓(xùn)方面做得還可以，但在擇優(yōu)培訓(xùn)方面則明顯不足。在培訓(xùn)師資方面，按照《全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020年）》的規(guī)定,需“選拔具有大專及以上學(xué)歷，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，有較高理論素養(yǎng)、教學(xué)能力和專業(yè)技能的中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員作為鄉(xiāng)村醫(yī)生師資，有計(jì)劃地開展師資培訓(xùn)，提高指導(dǎo)帶教水平。注意發(fā)揮城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)專業(yè)退休中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的作用。”應(yīng)當(dāng)看到，這一規(guī)定盡管比較全面，卻仍顯粗疏，可操作性不強(qiáng)。通過(guò)文件收集和整理后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)省市不但沒(méi)有據(jù)此作出更為詳細(xì)的規(guī)定，反而規(guī)定得更為簡(jiǎn)略。例如，貴州省曾在農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施方案中規(guī)定，“師資應(yīng)選擇具有豐富經(jīng)驗(yàn)和一定教學(xué)能力者”。這一方面是因?yàn)樵撘?guī)劃出臺(tái)的時(shí)間較晚，但比之更為重要的原因則是認(rèn)識(shí)上的不足，這導(dǎo)致實(shí)踐中對(duì)培訓(xùn)師資的遴選不科學(xué)，具有很大的隨意性，直接影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)實(shí)效。

2.2 培訓(xùn)的方式和內(nèi)容存在一定的欠缺

《全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020年）》對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的方式和內(nèi)容作了較為詳細(xì)的規(guī)定，主張采取遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)、自學(xué)、例會(huì)學(xué)習(xí)等多種適宜方式對(duì)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥知識(shí)、基本藥物、信息化技能等方面進(jìn)行培訓(xùn)，并加強(qiáng)考試考核和集中監(jiān)測(cè)。然而在實(shí)踐層面，部分?。ㄊ校┰谂嘤?xùn)內(nèi)容上仍然停留在基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)培訓(xùn)上，而且局部地區(qū)還存在著低水平重復(fù)的現(xiàn)象，對(duì)于中醫(yī)藥、基本藥物、信息化建設(shè)等內(nèi)容的培訓(xùn)明顯不足，這直接影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多樣性提供，直接影響到國(guó)家基本藥物制度在村一級(jí)層面上的貫徹落實(shí)，直接影響到當(dāng)前鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化進(jìn)程中診療信息化和新農(nóng)合“直報(bào)”信息化的建立與施行。在培訓(xùn)方式方面，盡管各省市也都在不斷地探索和完善之中，但當(dāng)前仍然以視頻培訓(xùn)為主，交互性明顯不足。未來(lái)應(yīng)當(dāng)適時(shí)適當(dāng)?shù)卦黾右恍┟媸诤蛯?shí)踐，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生在專家的幫助和指導(dǎo)下，進(jìn)一步完善自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)和技術(shù)水平，以便更好地為農(nóng)村居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.3 培訓(xùn)頻次和累計(jì)時(shí)限參差不齊

目前，由于大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生尚未實(shí)現(xiàn)身份上的轉(zhuǎn)變，未能完全脫離農(nóng)業(yè)或者家庭生產(chǎn)，因此這一群體距離走上完全職業(yè)化的道路仍有一定的距離。另外，由于中國(guó)幅員遼闊，各地季節(jié)差異明顯，這就決定了當(dāng)前在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定的時(shí)機(jī)并不成熟，而且沒(méi)有必要。我國(guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每?jī)赡杲邮芤淮闻嘤?xùn)，但對(duì)培訓(xùn)的累計(jì)時(shí)限并未作出規(guī)定?！洞逍l(wèi)生室管理辦法（試行）》規(guī)定，保證村衛(wèi)生室人員每年至少接受兩次免費(fèi)崗位技能培訓(xùn)，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不低于兩周。《全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020年）》規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費(fèi)培訓(xùn)不少于兩次，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于兩周。由此可見(jiàn)，在鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)頻次上，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》與《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》、《全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020年）》是相互矛盾的，在培訓(xùn)的累計(jì)時(shí)限上，盡管《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》和《全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020年）》保持了一致，但與部分省、自治區(qū)和直轄市的規(guī)定又存在一定的矛盾。例如，安徽省等地區(qū)要求鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)兩年不低于100學(xué)時(shí)，而山東省等地區(qū)則要求每年不低于60學(xué)時(shí)[3]。這種差別的存在導(dǎo)致在同一片藍(lán)天下生存和發(fā)展的鄉(xiāng)村醫(yī)生受到不同地對(duì)待，對(duì)終端服務(wù)的享受者——農(nóng)村居民而言，同樣是不公正的。

2.4 培訓(xùn)的地點(diǎn)少有規(guī)定且考核制度不完善

由于鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)是在村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，最基層亦意味著分布廣散，因此培訓(xùn)地點(diǎn)的選擇非常重要。如果安排的培訓(xùn)地點(diǎn)路途較遠(yuǎn)或者交通不便，不僅會(huì)讓鄉(xiāng)村醫(yī)生增加時(shí)間上的支出，而且會(huì)讓其增加財(cái)務(wù)上的負(fù)擔(dān)。因此，國(guó)家衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)通過(guò)立法或者政策對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)地點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)一或者原則性規(guī)定，需要按照鄉(xiāng)村醫(yī)生便利到達(dá)且耗時(shí)較短的原則進(jìn)行，一般需要限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，在例外的情況下，可以經(jīng)有關(guān)部門審批而選擇在其他地點(diǎn)進(jìn)行。在農(nóng)村這一熟人社會(huì)中，其特殊的血緣、親緣以及地緣優(yōu)勢(shì)容易致使有關(guān)部門在鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)考核的環(huán)節(jié)上出現(xiàn)一些問(wèn)題，這主要表現(xiàn)為考核過(guò)程偏重形式化以及考核尚未普遍實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的功用等。考核制度的不完善，影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)待培訓(xùn)的態(tài)度，必然不利于其綜合能力的提升。

2.5 培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)和培訓(xùn)補(bǔ)助尚未妥善解決

對(duì)于組織培訓(xùn)的單位而言，如果培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不足或者不能及時(shí)到位，必然會(huì)直接影響到培訓(xùn)工作的開展。盡管國(guó)家以及一些省、自治區(qū)和直轄市對(duì)此均有規(guī)定，但由于衛(wèi)生行政部門需要列項(xiàng)申報(bào)由財(cái)政部門審批，在當(dāng)前教育、衛(wèi)生、能源、農(nóng)林、金融、環(huán)境等領(lǐng)域需要綜合平衡的時(shí)候，用于鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)有可能面臨著不足的問(wèn)題。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，一些省、自治區(qū)和直轄市陸續(xù)開展政府購(gòu)買鄉(xiāng)村醫(yī)生村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，重慶市、上海市還出臺(tái)了相關(guān)政策，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行包括專項(xiàng)補(bǔ)助、基本藥物制度補(bǔ)助以及醫(yī)療設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)專項(xiàng)補(bǔ)助等，這在很大程度上解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，即使沒(méi)有專門的培訓(xùn)補(bǔ)助，鄉(xiāng)村醫(yī)生亦能輕松負(fù)擔(dān)。但我們更應(yīng)看到，當(dāng)前相當(dāng)一部分省份對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助數(shù)額較低，在這樣的背景下，如果對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)沒(méi)有任何補(bǔ)助或者補(bǔ)助微薄，鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)的積極性定會(huì)受到很大挫傷，農(nóng)村居民也就不可能就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而陷入“惡性循環(huán)的境地。

3 對(duì)策

3.1 完善培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)師資方面的規(guī)定

在培訓(xùn)對(duì)象方面，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持全員培訓(xùn)和擇優(yōu)培訓(xùn)相結(jié)合的方式。課題組認(rèn)為，全員培訓(xùn)作為自赤腳醫(yī)生時(shí)期一直延續(xù)下來(lái)的一種經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，具有兩個(gè)最為基本的功用：一是為了滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求而提高自身醫(yī)療技術(shù)水平的需要，另一方面則是應(yīng)對(duì)相關(guān)部門進(jìn)行考核的需要。因?yàn)榘凑瘴覈?guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，只有鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)且考試合格，才能向縣級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)注冊(cè)，準(zhǔn)予注冊(cè)后，鄉(xiāng)村醫(yī)生才能依法執(zhí)業(yè)，否則構(gòu)成違法。堅(jiān)持擇優(yōu)培訓(xùn)，可以起到較好的示范和激勵(lì)作用，關(guān)于遴選的程序、數(shù)量等問(wèn)題，需要認(rèn)真研討。在培訓(xùn)師資方面，應(yīng)當(dāng)按照《全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020年）》的規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化，寧缺毋濫。在制度建設(shè)上，可以考慮通過(guò)設(shè)立“專家?guī)臁钡姆绞竭M(jìn)行，全面聽取各方的意見(jiàn)和建議，及時(shí)更新一部分授課專家以保證培訓(xùn)效果。

3.2 統(tǒng)籌規(guī)劃培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式

在鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)內(nèi)容上，無(wú)論是衛(wèi)生行政部門還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等單位，都應(yīng)遵循統(tǒng)籌規(guī)劃的原則。具體而言，就是應(yīng)當(dāng)由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行總體規(guī)劃，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為主要培訓(xùn)地點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化，堅(jiān)決避免重復(fù)培訓(xùn)。尤其是低水平的重復(fù)培訓(xùn)，既浪費(fèi)了時(shí)間，又無(wú)法讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平獲得實(shí)質(zhì)性提高，反而容易挫傷其參加培訓(xùn)的積極性。同時(shí)，為了實(shí)現(xiàn)“鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化”的國(guó)家目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)參照有關(guān)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容，開展針對(duì)性的培訓(xùn)，幫助其達(dá)到崗位要求。在培訓(xùn)方式上，當(dāng)前國(guó)家以及一些省、自治區(qū)和直轄市的政策文件只是進(jìn)行了羅列性的規(guī)定，而實(shí)際上應(yīng)當(dāng)按照不同的培訓(xùn)內(nèi)容采取不同的形式進(jìn)行，如自學(xué)、上級(jí)醫(yī)師崗位指導(dǎo)、臨床進(jìn)修、例會(huì)學(xué)習(xí)、集中培訓(xùn)、網(wǎng)上遠(yuǎn)程教育、對(duì)口幫扶等，通過(guò)有針對(duì)性的合并使用達(dá)到最佳的培訓(xùn)效果。

3.3 統(tǒng)一鄉(xiāng)村醫(yī)生的最低培訓(xùn)頻次和累計(jì)時(shí)限

在培訓(xùn)頻次上，我國(guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定每?jī)赡杲邮芤淮?，而《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》則規(guī)定每年至少接受兩次。盡管《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》作為行政法規(guī)具有比《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》這一行政規(guī)章更高的法律效力，但由于其制定時(shí)間已逾十年之久，已經(jīng)不能符合當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位要求和農(nóng)村居民的服務(wù)需求，建議將《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》中鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)頻次修改為“每年至少接受兩次”。在鄉(xiāng)村醫(yī)生的累計(jì)時(shí)限上，應(yīng)當(dāng)按照《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》、《全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020年）》對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的最低培訓(xùn)時(shí)限作統(tǒng)一規(guī)定，即每年累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于兩周。但對(duì)于具體何時(shí)進(jìn)行，則可以由各省、自治區(qū)和直轄市按照本地區(qū)的實(shí)際情況設(shè)定，并報(bào)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)備案，以便后者通過(guò)常規(guī)檢查、隨機(jī)抽查等方式加強(qiáng)監(jiān)管。

3.4 統(tǒng)籌培訓(xùn)地點(diǎn)并完善考核制度

課題組認(rèn)為，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)應(yīng)當(dāng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)地點(diǎn)作出具有一定原則性的硬性規(guī)定，即一般只能安排在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進(jìn)行，不得進(jìn)行大規(guī)模的集中，對(duì)于培訓(xùn)內(nèi)容相同或者相似且人員眾多的情況，可采取由培訓(xùn)專家進(jìn)行巡回講授的方式加以解決。對(duì)于確需在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之外進(jìn)行集中或者大規(guī)模培訓(xùn)的，需要報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并報(bào)國(guó)家和衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)備案。實(shí)際上，考核的目的不是為了監(jiān)管鄉(xiāng)村醫(yī)生，而是要將培訓(xùn)的內(nèi)容和效果加以檢驗(yàn)，亦為進(jìn)一步完善培訓(xùn)工作提供真實(shí)的反饋信息。這就要求我們必須嚴(yán)格考核內(nèi)容、形式和程序，堅(jiān)決杜絕培訓(xùn)考核的形式主義，加強(qiáng)組織者的責(zé)任。同時(shí)，在制度建設(shè)上，可以引進(jìn)第三方考核、考核結(jié)果與績(jī)效補(bǔ)助掛鉤等機(jī)制，切實(shí)做好這項(xiàng)工作。

3.5 保證培訓(xùn)補(bǔ)助的經(jīng)費(fèi)足額到位

毛澤東同志認(rèn)為，衛(wèi)生工作之所以重要，是因?yàn)樗欣谏a(chǎn)，有利于工作，有利于學(xué)習(xí)，有利于改造我國(guó)人民低弱的體質(zhì)，使身體健康，環(huán)境清潔[4]。衛(wèi)生工作開展得如何，很大一部分取決于從事衛(wèi)生工作人員的素質(zhì)和能力，這就與培訓(xùn)密切相關(guān)。在發(fā)展理念上，要鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量以多種方式支持、參與鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作，在常規(guī)機(jī)制上，對(duì)政府及其主管部門按規(guī)劃組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)，所需資金由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排，不得向鄉(xiāng)村醫(yī)生收取費(fèi)用。2013年8月21日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2013〕14號(hào)）就明文指出，“鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)所需經(jīng)費(fèi)由縣級(jí)財(cái)政預(yù)算安排，不得向鄉(xiāng)村醫(yī)生收取費(fèi)用。”在培訓(xùn)補(bǔ)助上，應(yīng)當(dāng)考慮（尤其是邊遠(yuǎn)或者貧困地區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生合理的伙食、交通、誤工等費(fèi)用，并且列入財(cái)政，申請(qǐng)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)予以保障?？梢哉f(shuō)，強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，逐步縮小城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)水平的差距，已經(jīng)成為當(dāng)前和今后一段時(shí)期深化醫(yī)改、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作、推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)、保障和改善民生的一項(xiàng)重要而緊迫的任務(wù)，事關(guān)當(dāng)前，惠及長(zhǎng)遠(yuǎn)！

[1] 劉炫麟.“鄉(xiāng)政村治”體制對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量以及分布的影響[J].中華醫(yī)院管理,2014,30(8):612-613.

[2] 孫自法.中國(guó)紅基會(huì)4年培訓(xùn)1400名貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生[EB/OL].[2014-12-22]. http://www.crcf.org.cn/sys/html/ lm_4/2010-07-01/152036.htm.

[3] 魏 然,王 凱.我省分期分批培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生[N].大眾日?qǐng)?bào),2012-2-11(2).

[4] 張自寬.學(xué)習(xí)毛澤東同志的大衛(wèi)生觀[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,1994,8(1):4-7.

（本文編輯：張永光）

Study on present conditions, problems and countermeasures of rural doctors’ training

LIU Xuan-lin, HAN Jun-ying, QI Miao-jie
（Health Law Department of Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy, Beijing 100069, China）

Although Chinese laws and policies both have relevant regulations on the training of rural doctors, a lot of problems have been exposed, consisting of a lack of multi-level arrangement of training objects, training faculty without elimination, non-specific training methods, disunity of training frequency and time limit, no principle regulations on training locations, problems with fund guarantees and subsidies, etc. It has been unable to meet the requirements of the job of rural doctors and the service demand of rural residents. In the future, we should perfect the training objects and training of teachers, plan the location, content and methods overall, perfect the test system, unify rural doctor’s minimum training frequency and cumulative time, and guarantee the training subsidy funds fully in place.

rural doctors, training, medical technique, professional ethics, assessment

R197

：A

：1003-2800（2015）04-0197-04

2015-01-16

北京高等學(xué)?！扒嗄暧⒉庞?jì)劃”項(xiàng)目（YETP1674）；北京市社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（14FXC028）；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地

重大項(xiàng)目（2014JD01）

劉炫麟（1981-），男，江蘇連云港人，博士，講師，從事衛(wèi)生法學(xué)、農(nóng)村衛(wèi)生法治建設(shè)研究。