蔣晨霞,楊艷超,孟香果
(河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉二科,河北石家莊050011)
腹腔鏡下注射器針頭輔助行小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)
蔣晨霞,楊艷超*,孟香果
(河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉二科,河北石家莊050011)
疝;腹腔鏡;兒童;護(hù)理學(xué)
小兒腹股溝斜疝是一種先天性疾病,是外科最常見疾病之一,近幾年來,手術(shù)方式在不斷改進(jìn),隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展,小兒腹腔鏡手術(shù)也快速開展起來[1],不但適用于單側(cè)腹股溝斜疝,而且適用于雙側(cè)和單側(cè)伴對(duì)側(cè)可疑者,因其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短,較傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯[2]。我院外科克服器械條件和高值耗材的限制,不斷提高技術(shù)水平,在學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,將此手術(shù)有所創(chuàng)新,縫合疝囊時(shí)在腹腔鏡監(jiān)視下使用20 mL注射器針頭牽引7號(hào)絳綸線穿入腹腔縫合疝環(huán),成功完成81例腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù),現(xiàn)將手術(shù)中的護(hù)理配合情況總結(jié)如下。
1.1 一般資料 選擇2010年3月—2014年5月在我院行腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒81例,均為男性,年齡1~9歲,中位年齡3.6歲,體質(zhì)量8~32 kg,平均(15.7±1.9)kg。均為腹股溝斜疝,其中右側(cè)44例,左側(cè)29例,雙側(cè)8例。所有患兒身體狀況均符合手術(shù)要求,無并發(fā)上呼吸道感染等其他疾病,均采用腹腔鏡下20 mL注射器針頭輔助行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。
1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用氣管插管全憑靜脈麻醉,麻醉后擺好手術(shù)體位,臀部墊高。手術(shù)采用雙孔法操作,沿臍下緣切小口建立氣腹,穿入5 mm戳卡,置入5 mm 30°鏡,檢查腹腔情況,觀察對(duì)側(cè)有無隱匿性疝。在患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍約3 cm處再置入一5 mm戳卡,建立操作孔。在患側(cè)內(nèi)環(huán)口旁用尖刀切開1.5 mm小口,用一穿好7號(hào)滌綸線的20 m L注射器針頭穿入腹腔沿腹膜外荷包縫合疝環(huán)半周,操作時(shí)要注意避開輸精管,用分離鉗將縫線一端從針頭內(nèi)拉入腹腔后拔出針頭。將另一根縫線穿入針頭同法縫合另外半周后,用分離鉗將縫線從針頭內(nèi)部分拉出形成線環(huán),將腹腔內(nèi)第一根縫線線頭放入線環(huán)內(nèi)收緊隨針頭拉出腹壁外收緊打結(jié),線結(jié)埋于小切口內(nèi)皮下??p合疝環(huán)一般需3~5 min。手術(shù)結(jié)束,排出腹腔內(nèi)二氧化碳,縫合切口,敷貼覆蓋。
1.3 手術(shù)配合
1.3.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前訪視患兒,告知家屬手術(shù)注意事項(xiàng),常規(guī)禁食水,盡可能與患兒建立感情,取得家長的理解與配合。所有患兒在病房家長陪護(hù)下開放液路,留置靜脈留置針。不合作患兒于手術(shù)室門口由麻醉醫(yī)生靜脈給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后平車推入手術(shù)室。由于小兒年齡上的特殊性,麻醉前手術(shù)核查應(yīng)由患兒家屬參與。對(duì)患兒注重心理護(hù)理[3],小兒存在的主要心理問題是對(duì)陌生環(huán)境和陌生人的恐懼和不信任,對(duì)手術(shù)缺乏感知認(rèn)識(shí),不易溝通,心理脆弱。對(duì)3歲前幼兒要多鼓勵(lì),滿足患兒需求,給患兒撫愛和安全感,盡量減少麻醉前的等待時(shí)間,囑咐家長保持愉快的情緒,避免對(duì)患兒造成不良影響。對(duì)年齡稍大的患兒要適時(shí)地鼓勵(lì)、引導(dǎo),使患兒在溫暖、安全、放松、合作的狀態(tài)下配合各種操作。
1.3.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備 常規(guī)小兒腹腔鏡手術(shù)器械包,腹腔鏡手術(shù)全套設(shè)備,顯示器,氣腹機(jī),二氧化碳?xì)飧瓜到y(tǒng),常規(guī)手術(shù)操作時(shí)需5 mm戳卡2個(gè)、5 mm 30°操作鏡1個(gè)、分離鉗1把、20 mL注射器針頭1枚、7號(hào)滌綸線2根,負(fù)壓吸引設(shè)備、氧氣等處于功能良好備用狀態(tài)。
1.3.3 術(shù)中配合 巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生連接腹腔鏡設(shè)備,連接電源,調(diào)節(jié)儀器各參數(shù),打開冷光源,調(diào)節(jié)光源亮度及清晰度,設(shè)置合適的亮度并對(duì)白,設(shè)置二氧化碳?xì)飧箟毫?~8 mmHg[4],充氣時(shí)要緩慢。將負(fù)極板黏貼在肌肉豐富部位,與皮膚完全接觸,避免接觸金屬物品,防止電灼傷。保持液路通暢,調(diào)控輸液速度。器械護(hù)士上臺(tái)后先檢查腹腔鏡器械的性能和配件,并擺放整齊,理順好各線路,檢查鏡頭并調(diào)整好清晰度,擦拭鏡頭,保證視野清晰,以確保手術(shù)順利進(jìn)行;協(xié)助醫(yī)生建立人工氣腹,壓力維持在6~8 mmHg;將1根7號(hào)絳綸線穿于20 mL注射器針頭上備用。術(shù)中應(yīng)注意:①注射器針頭使用后及時(shí)收回放于器械臺(tái),避免給患兒皮膚造成不必要的損傷。②絳綸線穿進(jìn)針頭將針頭傳遞給醫(yī)生時(shí)注意避免針刺傷。③線頭拉出腹壁外收緊打結(jié)時(shí)應(yīng)注意避開絳綸線進(jìn)入腹壁時(shí)和縫合疝環(huán)時(shí)接觸針頭銳利面的部位,防止因縫線與針頭銳利面接觸過多造成磨損,打結(jié)時(shí)用力過大導(dǎo)致絳綸線斷裂。
1.3.4 術(shù)中管理 小兒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)雖手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小,但由于小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完善,其腹腔容積較小,腹膜面積相對(duì)較大,對(duì)二氧化碳的吸收比較快,對(duì)缺氧耐受性比較差。二氧化碳?xì)飧箟毫υO(shè)置對(duì)嬰幼兒的生理影響大于成年人,氣腹壓力過低,腹部空間不夠,不便于手術(shù)操作,壓力過高,對(duì)呼吸循環(huán)影響較大,且容易出現(xiàn)皮下氣腫、氣體栓塞以及高二氧化碳血癥等。經(jīng)實(shí)踐證明:控制二氧化碳?xì)飧箟毫υ?~8 mmHg范圍以內(nèi)甚至更低、控制減慢充氣的速度可以減少對(duì)小兒呼吸、循環(huán)功能的影響,因此,術(shù)中必須嚴(yán)格控制氣腹壓力和注氣速度,密切觀察呼吸、循環(huán)的變化,以便能早發(fā)現(xiàn)意外情況。由于使用的二氧化碳?xì)怏w溫度較低或腹腔內(nèi)過量置換二氧化碳會(huì)導(dǎo)致患兒低體溫,小兒基礎(chǔ)代謝較低,汗腺調(diào)節(jié)機(jī)制不健全,體表面積相對(duì)較大,麻醉后體溫易降低,故應(yīng)注意為患兒采取保溫措施,將室溫調(diào)節(jié)比平時(shí)高2~3℃。
1.3.5 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后,檢查器械物品以及配件是否齊全,器械有無損壞,等待患兒蘇醒。腹腔鏡手術(shù)容易引起惡心嘔吐誤吸,應(yīng)保留吸引器,患兒蘇醒后,頭偏向一側(cè),防止誤吸。全麻氣管插管后可引起分泌物增多,術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰。待患兒完全清醒后,送回病房。對(duì)哭鬧患兒,要防止摔傷。
81例手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間20~60 min,住院時(shí)間3~4 d。術(shù)后無感染、陰囊腫脹、穿刺損傷等并發(fā)癥,全部患兒術(shù)后恢復(fù)良好。
腔鏡技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了外科向更加完美更加微創(chuàng)的方向發(fā)展。小兒腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù),由于不需要解剖腹股溝管,不需要分離精索組織,無周圍組織的副損傷,可有效避免精索損傷等并發(fā)癥,還可以檢查對(duì)側(cè)有無隱匿性疝并同時(shí)治療,避免了二次手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷極小,無明顯痕跡,相較于傳統(tǒng)手術(shù)來說有很大的優(yōu)勢(shì)。而且術(shù)后恢復(fù)快,住院時(shí)間短。小兒腹腔鏡手術(shù)不同于其他手術(shù),它要求手術(shù)護(hù)士非常熟悉腔鏡儀器的使用和其特點(diǎn),與手術(shù)醫(yī)師默契配合,才能順利完成手術(shù)[5-6]??p合疝囊時(shí)使用20 mL注射器針頭,相比以往報(bào)道的使用雪橇針、卡鉤針、硬膜外穿刺針[7]等有取材非常方便,容易穿刺,不易脫線,減少特殊耗材、降低醫(yī)療費(fèi)用,有效降低穿刺戳卡對(duì)腹壁血管損傷造成的出血,減少腹壁血腫、戳口疝及腹腔內(nèi)臟的損傷等優(yōu)勢(shì)。手術(shù)創(chuàng)傷極小,無明顯痕跡,切口無感染風(fēng)險(xiǎn),恢復(fù)較快,3~4 d即可出院,手術(shù)操作簡單,易推廣。
隨著外科腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展,手術(shù)室護(hù)理技術(shù)也日益??苹?、精細(xì)化。我科開展專科分組配合手術(shù)不僅在與外科醫(yī)生手術(shù)配合默契度上更高,同時(shí)在專科患兒身心護(hù)理上也更專更精。手術(shù)患兒的年齡越來越小,這是外科醫(yī)療和麻醉技術(shù)水平的進(jìn)步,也對(duì)手術(shù)室護(hù)理水平提出了更高的要求。在配合醫(yī)生手術(shù)的同時(shí),為患兒提供人性化、舒適、安全、高效的服務(wù)已經(jīng)成為手術(shù)護(hù)理的重點(diǎn)。由于小兒年齡上的特殊性,術(shù)中護(hù)理首先要核對(duì)好患者身份信息、手術(shù)部位、手術(shù)名稱,做好小兒的心理護(hù)理,使其保持放松、合作的狀態(tài)配合手術(shù)[8]。麻醉選用氣管插管丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉[9],采用保護(hù)性通氣策略[10],防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,便于術(shù)中呼吸循環(huán)管理,術(shù)畢患兒蘇醒迅速、平穩(wěn)。改良使用注射器針頭在腹腔鏡下進(jìn)行小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作相對(duì)簡單,手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備物品用物及配合也相對(duì)簡單,而且極大地降低了醫(yī)療費(fèi)用。因小兒病情變化較快,術(shù)中要密切監(jiān)測生命體征變化,注意控制二氧化碳?xì)飧沟膲毫傲髁吭谑中g(shù)允許的最低范圍,保證手術(shù)安全,術(shù)畢應(yīng)完全排出腹腔內(nèi)二氧化碳。護(hù)士應(yīng)熟練掌握手術(shù)方式與手術(shù)步驟,各項(xiàng)操作要技術(shù)熟練,與醫(yī)生配合默契,保證手術(shù)順利完成。腹腔鏡設(shè)備昂貴而精細(xì),術(shù)中防止因使用不當(dāng)而造成損壞,手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行正確的清洗、保養(yǎng)和消毒,輕拿輕放,避免磕碰,以延長使用壽命。手術(shù)室護(hù)士做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及針對(duì)小兒生理心理特點(diǎn)實(shí)施護(hù)理方案,是配合手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)[11]。
總之,熟練掌握腹腔鏡器械和手術(shù)操作特點(diǎn),熟悉小兒生理,才能保證手術(shù)順利進(jìn)行,腹腔鏡下選用注射器針頭行小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù),取材方便,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,操作簡單,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,值得在基層醫(yī)院推廣。
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(本文編輯:劉斯靜)
R473.72
B
1007-3205(2015)02-0224-03
2014-10-15;
2014-10-29
蔣晨霞(1974-),女,河北石家莊人,河北省石家莊市第一醫(yī)院主管護(hù)師,從事手術(shù)麻醉護(hù)理研究。
*通訊作者
10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.039