應(yīng)用2種內(nèi)固定方法對(duì)骨盆后環(huán)應(yīng)力傳導(dǎo)的生物力學(xué)比較

吳 濤，崔蘊(yùn)威，張 奇，2，陳 偉，李 升，張英澤*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北石家莊050051; 2.河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，河北石家莊050017)

應(yīng)用2種內(nèi)固定方法對(duì)骨盆后環(huán)應(yīng)力傳導(dǎo)的生物力學(xué)比較

吳 濤1，崔蘊(yùn)威1，張 奇1，2，陳 偉1，李 升1，張英澤1*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北石家莊050051; 2.河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，河北石家莊050017)

目的比較應(yīng)用微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘與2枚骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)對(duì)骨盆應(yīng)力分布的影響。方法 選取5具防腐成年男性骨盆標(biāo)本，保留L4至雙側(cè)股骨近端1/3，剔除軟組織，保留完整的恥骨聯(lián)合、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及周圍韌帶、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、雙側(cè)骶結(jié)節(jié)韌帶、雙側(cè)骶棘韌帶，黏貼應(yīng)變片。將標(biāo)本置于BOSE生物力學(xué)試驗(yàn)機(jī)，模擬雙足站立中立位，垂直加載負(fù)荷至520 N，記錄完整骨盆的應(yīng)變值。制作Tile C型骨盆骨折模型，恥骨聯(lián)合用鋼板固定，后環(huán)骨折復(fù)位后依次應(yīng)用2種方法進(jìn)行固定。分別記錄2種內(nèi)固定方法固定骨盆后環(huán)時(shí)的應(yīng)變值。結(jié)果完整骨盆在垂直負(fù)荷下，同一標(biāo)本兩側(cè)對(duì)應(yīng)位點(diǎn)的應(yīng)變值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，應(yīng)變集中位點(diǎn)沿骶股弓走行分布。與完整骨盆的應(yīng)變值相比，2種方法固定的骨盆后環(huán)，除位點(diǎn)5、6、10、11外，其余位點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在500 N垂直負(fù)荷下，應(yīng)用微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘固定的骨盆各位點(diǎn)應(yīng)變值更接近完整骨盆的應(yīng)變值。結(jié)論完整骨盆在垂直負(fù)荷下的傳導(dǎo)與骶股弓走行大致相同。應(yīng)用微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)比單純使用2枚骶髂螺釘能更好地恢復(fù)力學(xué)的傳導(dǎo)。

骨折固定術(shù);生物力學(xué);骨盆

不穩(wěn)定型骨盆骨折是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高能量損傷所致。早期行手術(shù)治療恢復(fù)骨盆環(huán)的完整性至關(guān)重要，可有效減少發(fā)生畸形愈合、不愈合、神經(jīng)功能障礙、下腰痛等長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定骨盆后環(huán)損傷可以獲得較好的臨床療效，2枚骶髂螺釘置入第一骶骨椎體是目前較為常用的方法，然而，有文獻(xiàn)證實(shí)這種方法并不能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的固定［1］。微創(chuàng)可調(diào)式接骨板根據(jù)骨盆后環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，模擬骶髂復(fù)合體“吊橋”式［2］結(jié)構(gòu)對(duì)骨盆后環(huán)進(jìn)行固定。生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，可調(diào)式微創(chuàng)接骨板固定骨盆的穩(wěn)定性與2枚骶髂螺釘固定效果相同，均優(yōu)于張力帶接骨板［3-4］。筆者在研究3種內(nèi)固定物對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折固定效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定置入后骶骨骨折仍存在明顯的殘留縫隙。為避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)骨盆后環(huán)的堅(jiān)強(qiáng)固定，筆者提出應(yīng)用微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘穩(wěn)定骨盆后環(huán)這一固定方法，理論上能夠更好地恢復(fù)力學(xué)經(jīng)由骨盆的傳導(dǎo)。因此，本研究采用可以準(zhǔn)確反映受試物體在不同應(yīng)力下發(fā)生形變的應(yīng)變片，比較這種固定方法與傳統(tǒng)的2枚骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)損傷時(shí)，對(duì)其應(yīng)力應(yīng)變的影響，旨在為臨床治療骨盆后環(huán)損傷選擇堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 主要試驗(yàn)設(shè)備 BOSE Electroforce 3520-AT生物力學(xué)試驗(yàn)機(jī)(BOSE公司，Eden Prairie，美國(guó)); WS3811型數(shù)字式應(yīng)變儀(北京波譜世紀(jì)科技發(fā)展有限公司);電阻應(yīng)變片(型號(hào):BX120-1AA，浙江黃巖測(cè)試儀器廠)。

1.2 骨盆標(biāo)本的制備及保存 取5具經(jīng)防腐處理的成年男性骨盆標(biāo)本，年齡39～58歲，平均(47.4± 7.4)歲。經(jīng)大體觀察及X線檢查排除結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕等病變及解剖學(xué)變異。使用Osteocore 3雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x(Medilink公司 Parc de la Mediterranee，法國(guó))檢測(cè)標(biāo)本骨密度，排除骨質(zhì)疏松。骨盆環(huán)完整，保留L4和L5椎體、恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)及其周圍韌帶(骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂間韌帶、骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶)結(jié)構(gòu)及股骨近端1/3，剔除其余軟組織。將制備的標(biāo)本包裹后于-20℃保存，試驗(yàn)前1 2 h在室溫下融化。

1.3 應(yīng)變片粘貼位點(diǎn)及方法 選擇骶骨前側(cè)12個(gè)位點(diǎn)、髂骨內(nèi)外側(cè)20個(gè)位點(diǎn)，兩側(cè)共32個(gè)位點(diǎn)(圖1)。骶骨岬前部側(cè)方選擇位點(diǎn)1，邊緣距骶髂關(guān)節(jié)1 cm;S1孔外上和外下為位點(diǎn)2、3;S1、S2、S3前方依次是位點(diǎn)4、5、6，此三點(diǎn)均靠近對(duì)應(yīng)骶孔處，其中位點(diǎn)4位于上下骶骨橫線正中，位點(diǎn)5、6靠近所在椎體上方骶骨橫線;髂骨前方自上至下依次為位點(diǎn)7、8，邊緣距骶髂關(guān)節(jié)間隙1 cm;沿弓狀線至髖臼前上部均勻分布位點(diǎn)9、10、11;位點(diǎn)12位于真性骨盆內(nèi);從髂后上棘至髖臼后上緣呈弧形均勻分布位點(diǎn)13、14、15、16。清除粘貼位點(diǎn)的軟組織，打磨光滑，用石蠟制作隔潮層，粘貼應(yīng)變片，焊接引線與導(dǎo)線，通過(guò)橋盒與應(yīng)變儀連接。

1.4 力學(xué)試驗(yàn) 將標(biāo)本雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端用Ⅱ型義齒基自凝牙托粉固定于自制夾具上，模擬雙足站立骨盆中立位，調(diào)整標(biāo)本位置，使雙側(cè)的髂前上棘和恥骨聯(lián)合位于同一額狀面上，并固定L4椎體于上方自制夾具內(nèi)。將此夾具連接于BOSE Electroforce 3520-AT生物力學(xué)試驗(yàn)機(jī)。向標(biāo)本施加200 N垂直負(fù)荷以消除蠕變。然后以10 N/s的速度對(duì)完整標(biāo)本施加垂直負(fù)荷(0～520 N)3次，記錄標(biāo)本在100 N、300 N、500 N時(shí)各個(gè)位點(diǎn)的應(yīng)變值，取平均值。制作Tile C型骨盆骨折模型:對(duì)于骨盆前環(huán)，用手術(shù)刀垂直切開(kāi)恥骨聯(lián)合，復(fù)位后用4孔或5孔鋼板固定;對(duì)于骨盆后環(huán)，用擺鋸制作左側(cè)經(jīng)骶孔區(qū)(DenisⅡ區(qū))的骶骨骨折模型，解剖復(fù)位后，依次用微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘(圖2)和2枚骶髂螺釘(圖3)固定，重復(fù)上述試驗(yàn)步驟，記錄試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)程序?qū)桥铇?biāo)本同一位點(diǎn)不同數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，分析骨盆后環(huán)的應(yīng)力分布特點(diǎn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)過(guò)程中標(biāo)本雙足站立中立位標(biāo)準(zhǔn)，各方向無(wú)明顯傾斜，標(biāo)本無(wú)骨折。各種內(nèi)固定無(wú)斷裂、松動(dòng)、拔出等情況出現(xiàn)。在對(duì)完整骨盆加載垂直負(fù)荷過(guò)程中，每個(gè)標(biāo)本兩側(cè)相對(duì)應(yīng)的位點(diǎn)在相同負(fù)荷下的應(yīng)變值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。完整骨盆后環(huán)前方的應(yīng)變集中部位包括位點(diǎn)1、2、4、5、6、7、8、9、10和11;骨盆后環(huán)后方的應(yīng)變集中位點(diǎn)包括13、14;且后環(huán)前方位點(diǎn)的應(yīng)變值明顯大于后方位點(diǎn)(P＜0.05)。其他位點(diǎn)(位點(diǎn)3、12、15和16)的應(yīng)變值變化較小(圖4，5)。

應(yīng)用微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘和傳統(tǒng)2枚骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)后，在同一標(biāo)本兩側(cè)，除位點(diǎn)5、6、10、11外，其余各位點(diǎn)的應(yīng)變值與完整骨盆的對(duì)應(yīng)值相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其中雙側(cè)的5、6位點(diǎn)的應(yīng)變值較正常值相比均顯著減小(P＜0.05)。在2枚骶髂螺釘固定的骨盆標(biāo)本上，髂骨弓上的位點(diǎn)10、11的應(yīng)變值較微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘和正常骨盆的應(yīng)變值顯著升高(P＜0.05)。與完整骨盆的應(yīng)變值相比，微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘固定下標(biāo)本患側(cè)(左側(cè))位點(diǎn)5、6、7、8、12、15應(yīng)變值減少，1、2、3、4、10、11、13位點(diǎn)應(yīng)變值增加(圖6);對(duì)側(cè)(右側(cè))3、4、5、6、7、8、13、14、15位點(diǎn)應(yīng)變值略減少，1、2、9、10、12位點(diǎn)應(yīng)變值增加(圖7)。傳統(tǒng)2枚骶髂螺釘固定的骨折標(biāo)本患側(cè)(左側(cè))位點(diǎn)3、4、5、6、7、12、15、16應(yīng)變值下降，1、2、9、10、11、13、14位點(diǎn)應(yīng)變值增加(圖8);對(duì)側(cè)(右側(cè))位點(diǎn)1、4、5、6、7、8應(yīng)變值下降，2、3、9、10、11、13、14、15、16位點(diǎn)明顯增加(圖9)。在500 N垂直負(fù)荷下，應(yīng)用微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘固定的骨盆各位點(diǎn)應(yīng)變值更接近完整骨盆的應(yīng)變值(圖10，11)。

3 討 論

Tile C型骨盆骨折是指旋轉(zhuǎn)和垂直均不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷，即后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷，前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離，或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折。本試驗(yàn)使用手術(shù)刀制成前側(cè)恥骨聯(lián)合完全分離，同時(shí)又用擺鋸經(jīng)骶孔制成較為常見(jiàn)的DenisⅡ區(qū)骶骨骨折［5］，制作Tile C型骨盆骨折模型。有學(xué)者認(rèn)為恥骨聯(lián)合分離＜2.5 cm時(shí)可行非手術(shù)治療［6］;然而，有學(xué)者通過(guò)試驗(yàn)證實(shí)骨盆前環(huán)的不連續(xù)會(huì)改變骶股弓的力學(xué)傳導(dǎo)，引起應(yīng)力在骨盆皮質(zhì)的傳導(dǎo)再分布，使患者罹患髖關(guān)節(jié)功能障礙、腰背痛和骶髂關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加［7-8］，因此，主張手術(shù)復(fù)位固定骨盆前環(huán)。本試驗(yàn)復(fù)位恥骨聯(lián)合后，使用4孔或5孔接骨板固定。骨盆后環(huán)具有重要的承重作用，其對(duì)骨盆的穩(wěn)定作用約占骨盆環(huán)的60%［9-10］。后環(huán)縱行損傷會(huì)直接影響垂直應(yīng)力經(jīng)骶骨和骶髂關(guān)節(jié)向兩側(cè)下方的傳導(dǎo)和骨應(yīng)力在皮質(zhì)的分布。為了提高骨盆后環(huán)損傷復(fù)位后內(nèi)固定的治療效果，恢復(fù)骨盆的生物力學(xué)特性，選擇內(nèi)固定時(shí)不僅要考慮其固定骨盆后環(huán)的穩(wěn)定程度，還要考慮其最大程度恢復(fù)骨盆力學(xué)傳導(dǎo)特性的作用［4］。

骶髂復(fù)合體位于骨盆環(huán)的后方，是骶坐弓和骶股弓兩大承重力線的交匯處，其穩(wěn)定性對(duì)于維持整個(gè)骨盆環(huán)的穩(wěn)定非常重要。微創(chuàng)可調(diào)式接骨板模擬骶髂復(fù)合體結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，可用于固定骨盆后環(huán)。有研究通過(guò)生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，微創(chuàng)可調(diào)式接骨板固定骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于張力帶接骨板，接近2枚骶髂螺釘?shù)姆€(wěn)定性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3-4］。為了減少患者罹患遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，筆者提出應(yīng)用微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)，可更好地恢復(fù)力學(xué)在骨盆的傳導(dǎo)。

有限元分析證實(shí)骨皮質(zhì)主要負(fù)擔(dān)載荷的傳導(dǎo)，約為松質(zhì)骨的50倍。因此，采用應(yīng)變片描述骨皮質(zhì)的應(yīng)變分布，可以代表骨盆環(huán)骨質(zhì)的應(yīng)力分布。當(dāng)骨盆處于直立位時(shí)，垂直載荷主要通過(guò)腰椎、骶骨、兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨弓狀線、髖臼穹頂傳導(dǎo)。在本試驗(yàn)中，表現(xiàn)為完整骨盆后環(huán)的前方和后方的應(yīng)力集中位點(diǎn)均沿骶股弓走行分布，包括位點(diǎn)1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13和14;而且后環(huán)前方位點(diǎn)的應(yīng)變值明顯大于后方位點(diǎn)(P＜0.05)。應(yīng)用2種方法固定骨盆后環(huán)后，均可不同程度地恢復(fù)骨盆環(huán)的力學(xué)傳導(dǎo)?；净謴?fù)了負(fù)荷經(jīng)骶骨、骶髂關(guān)節(jié)、髂骨至髖臼的傳導(dǎo)方式，表現(xiàn)為雙側(cè)除位點(diǎn)5、6、10、11外，其余各位點(diǎn)應(yīng)變值與完整骨盆相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。骶髂螺釘屬于“中心性”固定［11］，由患側(cè)髂骨后外側(cè)穿過(guò)骨折線置入S1椎體內(nèi)，螺釘產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋可影響力學(xué)的傳導(dǎo)，表現(xiàn)為雙側(cè)的5、6位點(diǎn)的應(yīng)變值較正常值相比均顯著減小(P＜0.05)。與傳統(tǒng)的2枚骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)相比，微創(chuàng)可調(diào)式接骨板在功能和形態(tài)上更加接近后側(cè)的骶髂復(fù)合體，其通過(guò)連桿的旋轉(zhuǎn)可對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓固定，使應(yīng)力經(jīng)過(guò)骨折線時(shí)更接近正常骨盆的力學(xué)傳導(dǎo);使用1枚骶髂螺釘可以既增強(qiáng)“中心性”固定效果，又減少了應(yīng)力遮擋程度。這種組合方式使骨盆后環(huán)的應(yīng)力傳導(dǎo)更加趨向骶股弓走行。表現(xiàn)為在500 N垂直負(fù)荷下，其各個(gè)位點(diǎn)的應(yīng)變值更加接近完整骨盆環(huán)的應(yīng)變值。此外，在2枚骶髂螺釘固定的骨盆標(biāo)本上，髂骨弓上的位點(diǎn)10、11的應(yīng)變值較微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘和正常骨盆的應(yīng)變值顯著升高(P＜0.05)。

本研究存在一些不足之處。為了減少骨盆標(biāo)本自身骨質(zhì)對(duì)試驗(yàn)的影響，在同一標(biāo)本上先置入微創(chuàng)可調(diào)式接骨板和單枚骶髂螺釘，試驗(yàn)結(jié)束后，在拆除微創(chuàng)可調(diào)式接骨板并置入第2枚骶髂螺釘進(jìn)行下一步試驗(yàn)，但是，前序內(nèi)固定器械的置入和取出，勢(shì)必會(huì)影響骨盆的強(qiáng)度，需要我們?cè)谥萌朊恳环N內(nèi)固定物時(shí)，準(zhǔn)確把握螺釘?shù)奈恢煤头较颍M量減少釘?shù)赖母蓴_。此外，因標(biāo)本不易大量獲取，本試驗(yàn)只選取了5具骨盆標(biāo)本，樣本量較小也成為了本研究的局限性之一。建議增大樣本量，進(jìn)一步比較2種方法的固定效果。

總之，完整骨盆在垂直負(fù)荷下的傳導(dǎo)與骶股弓走行大致相同。應(yīng)用微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)比單純使用2枚骶髂螺釘能更好地恢復(fù)力學(xué)的傳導(dǎo)，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。(本文圖見(jiàn)封二)

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(本文編輯:劉斯靜)

Biomechanical comparison on two kinds of internal fixations on stress distribution of posterior pelvic ring

WU Tao1，CUI Yun-wei1，ZHANG Qi1，2，CHEN Wei1，LI Sheng1，ZHANG Ying-ze1*
( 1． Center of Trauma Emergency，the Third Hospital of Hebei Medical University，Key Laboratory of Orthopaedic Biomechanics of Hebei Province，Orthopaedic Research Institution of Hebei Province， Shijiazhuang 050051，China; 2． School of Chinese Integrative Medicine， Hebei Medical University，Shijiazhuang 050017，China)

ObjectiveTo compare the stress distribution of posterior pelvic ring fixed with minimally invasive adjustable plate(MIAP)combined with one iliosacral(IS)screw and two IS screws.MethodsFive embalmed specimens of adult pelvis were used.The soft tissue was removed from the specimens，and the spines from the fourth lumbar vertebra to the proximal one-third of both femurs were retained.The pubic symphysis，bilateral sacroiliac joints and ligments，bilateral hip joints，bilateral sacrotuberous ligaments and sacrospinous ligaments were intact.The strain gages were adhered to 32 sites distributed symmetrically.The specimens were placed in the biomecanical machine at a standing neutral posture.Vertical load up to 520 N was applied and the strain value of intact pelvic ring was recorded.TheTile C pelvic fractures were made.The symphysis pubis was fixed with plate，and the fracture of posterior pelvic ring was fixed with two kinds of internal fixators.The strain changes were recorded respectively.ResultsThe symmetrical sites of the intact pelvic ring had similar strain changes(P＞0.05).And the strain concentration sites ran along the sacrofemoral arch.Compared with the strain value of the intact pelvis，the strain changes of these sites(except site 5，6，10，11)in the pelvic fractures fixed with two kinds of internal fixation were not statistically significant(P＞0.05).Each strain value in the posterior pelvic ring fixed with MIAP combined with one IS screw was close to that in intact pelvis under 500 N vertical load.ConclusionIn the intact pelvic ring，the conduction of vertical load runs along the sacrofemoral arch.The posterior pelvic ring fixed with MIAP combined with one IS screw can achieve better restoration of mechanical conduction than that fixed with two IS screws.

fracure fixation;biomechaincs;plevis

R687.3

A

1007-3205(2015)02-0125-04

2014-11-19;

2014-12-15

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81271975);河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(ZL20140290);河北省高等學(xué)校創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)領(lǐng)軍人才培育計(jì)劃(LJRC008)

吳濤(1983-)，男，河北正定人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士研究生，從事骨盆創(chuàng)傷的診治研究。

*通訊作者。E-mail:zhangyingze66@yahoo.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.001