植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入者生活質(zhì)量研究進(jìn)展

郭希娟，侯翠紅綜述；梁 濤審校

（1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144；2.阜外心血管病醫(yī)院 心律失常中心，北京 100037）

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入者生活質(zhì)量研究進(jìn)展

郭希娟1，侯翠紅2綜述；梁 濤1審校

（1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144；2.阜外心血管病醫(yī)院 心律失常中心，北京 100037）

心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，植入型；患者；生活質(zhì)量

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）為目前預(yù)防心源性猝死的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。與藥物治療相比，ICD能明顯降低心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)高?；颊叩乃劳雎?。研究顯示，植入ICD的患者與抗心律失常藥物治療的患者比較，前者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降28%[2]。但是，Sears[3]的研究顯示，安裝ICD也給患者帶來(lái)一些問(wèn)題，如體力活動(dòng)受限、恢復(fù)工作、開(kāi)車等生活方面的擔(dān)憂；同伴的接納、身體形象調(diào)整等適應(yīng)問(wèn)題；情感表達(dá)、財(cái)務(wù)問(wèn)題、性生活障礙等家庭和婚姻問(wèn)題；焦慮、抑郁、恐懼等心理問(wèn)題。因此，越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員關(guān)注ICD植入者的生活質(zhì)量。目前，國(guó)外在ICD植入者生活質(zhì)量方面的研究較早、較多,綜述如下。

1 ICD簡(jiǎn)介

1980年，世界上第1臺(tái)ICD植入于1例反復(fù)發(fā)作室顫的患者體內(nèi)，挽救了其生命[4]，自此ICD的植入量越來(lái)越多。2006—2009年，美國(guó)ICD的植入量超過(guò)50萬(wàn)臺(tái)[5]。我國(guó)于1996年經(jīng)皮下植入第1例ICD。ICD的適應(yīng)證分為對(duì)心源性猝死的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是指對(duì)于那些有心源性猝死危險(xiǎn)因素，但還未發(fā)生過(guò)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫或心臟驟停患者的治療；二級(jí)預(yù)防是指對(duì)于那些已發(fā)生過(guò)心臟驟停或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者，預(yù)防心源性猝死發(fā)生的治療。

2 ICD植入者生活質(zhì)量的研究

2.1 評(píng)價(jià)ICD植入者綜合健康狀況或生活質(zhì)量 對(duì)慢性疾病患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域生活質(zhì)量研究的主流。國(guó)外1項(xiàng)關(guān)于ICD植入者生活質(zhì)量的Meta分析[6]:納入30例研究包含3 412例ICD植入者,其中有5個(gè)重要的隨機(jī)試驗(yàn)（包括1 680例），結(jié)果顯示:5個(gè)試驗(yàn)中只有1項(xiàng)研究報(bào)道ICD植入后患者的生活質(zhì)量下降;大多數(shù)研究顯示植入ICD后患者的生活質(zhì)量沒(méi)有改變或者得到改善。我國(guó)香港大學(xué)的Chair教授使用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表（SF-12）調(diào)查香港地區(qū)的85例ICD植入者，結(jié)果顯示其生活質(zhì)量中生理健康和心理健康均差于正常人群[7]。

2.2 評(píng)價(jià)植入ICD的成本效益和患者的預(yù)后 目前，較多研究將生活質(zhì)量納入成本效益分析中評(píng)價(jià)ICD用于臨床的價(jià)值[8-9]，Sanders等[10]將生活質(zhì)量、花費(fèi)、生存率納入到Markov模型中，評(píng)估了8個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中一級(jí)預(yù)防植入ICD的成本效益，結(jié)果發(fā)現(xiàn)植入ICD的成本效益是每增加1個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）需要34 000～70 200美元。另外，也有研究者發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量可以預(yù)測(cè)ICD植入者的健康結(jié)局，Kao等[11]使用生活質(zhì)量量表（the MOS 36-Item Short Form Health Survey,SF-36）和生活質(zhì)量指數(shù)—心臟版（QLI-CV）描述了507例ICD植入者的生活質(zhì)量，ICD植入者在1年內(nèi)死亡54例，將人口學(xué)資料、疾病資料及生活質(zhì)量納入Logistic回歸分析對(duì)死亡率的影響，結(jié)果顯示：生活質(zhì)量（OR=0.48，P=0.047）是ICD植入者1年內(nèi)幸存率的一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因素?？梢?jiàn)，國(guó)外研究已將生活質(zhì)量應(yīng)用到ICD植入者的預(yù)后及效果的評(píng)價(jià)，值得我國(guó)借鑒研究。

2.3 ICD植入者生活質(zhì)量影響因素的研究

2.3.1 社會(huì)人口學(xué)因素的影響 目前，一般人口學(xué)資料對(duì)ICD植入者生活質(zhì)量的影響尚有爭(zhēng)議。國(guó)外研究者Hamilton等[12]為了解年齡對(duì)ICD植入者生活質(zhì)量的影響，采用縱向的、描述性的、重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的研究，使用SF-36調(diào)查70例患者ICD植入時(shí)、植入后6個(gè)月、12個(gè)月生活質(zhì)量的變化，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示:年齡＞62歲的ICD植入者生活質(zhì)量生理維度得分差于＜62 歲患者組 （F=3.38，P=0.03）。Kajanova等[13]總結(jié)了影響ICD植入者生活質(zhì)量的因素，認(rèn)為年輕患者生活質(zhì)量差于年長(zhǎng)患者。在1項(xiàng)研究性別差異對(duì)ICD植入者生活質(zhì)量的研究中[14],研究者使用SF-36對(duì)718例ICD植入者（男性占81%）進(jìn)行調(diào)查，采用多因素方差分析，將生活質(zhì)量作為因變量，將年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度等人口學(xué)資料及合并癥、用藥等作為自變量，分析得出女性ICD植入者在身體功能(F=8.31,P=0.004)和活力（F=9.36,P=0.002）2個(gè)維度得分差于男性，其他6個(gè)維度得分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，在Sears[15]對(duì)ICD植入者生活質(zhì)量預(yù)測(cè)因素的研究中，多元回歸分析中顯示一般人口學(xué)資料中除年齡對(duì)ICD植入者生活質(zhì)量有影響外，性別、婚姻狀況、受教育程度、宗教信仰等未對(duì)生活質(zhì)量造成影響。

2.3.2 疾病因素的影響 Johansen等[16]為了識(shí)別ICD植入者生活質(zhì)量下降的原因，對(duì)610例經(jīng)歷心源性猝死幸存的患者使用SF-36調(diào)查生活質(zhì)量，多元Logistic回歸分析得出：有癥狀的心功能衰竭是生活質(zhì)量降低的最主要相關(guān)因素（SF-36的8個(gè)維度OR值范圍：5.21～22.53），而精神科藥物、年齡、合并癥、使用胺碘酮和ICD放電對(duì)患者的生活質(zhì)量有輕微的影響。在1項(xiàng)縱向研究中[17]，研究者使用明尼蘇達(dá)心功能衰竭生活質(zhì)量量表評(píng)估81例植入ICD的患者生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)紐約心功能評(píng)級(jí)在III/IV級(jí)的心功能衰竭患者，在植入后1個(gè)月、3個(gè)月的生活質(zhì)量明顯提高，NYHA心功能Ⅱ級(jí)的患者生活質(zhì)量在植入ICD前、后變化不大。Groeneveld等[18]對(duì)ICD植入者生活質(zhì)量的研究中，發(fā)現(xiàn)ICD植入時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)患者生活質(zhì)量的影響不大。

2.3.3 D型人格的影響 D型人格（TypeDpersonality）又稱憂傷型人格，是一個(gè)心理學(xué)概念，是指經(jīng)常體驗(yàn)憂慮、煩躁、易怒、悲觀等消極情緒，同時(shí)在社會(huì)交往中抑制自己表達(dá)這些消極情緒的傾向，它包含消極情感和社交抑制2個(gè)維度的特質(zhì)。1996年，荷蘭研究者Denollet[19]在對(duì)冠心病患者的人格研究中，提到D型人格這一新概念。經(jīng)過(guò)多年的研究證實(shí)，D型人格是冠心病患者和心功能衰竭患者生活質(zhì)量下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[20-21]。因此D型人格是否影響ICD植入者的生活質(zhì)量受到研究者的重視。

多項(xiàng)研究證明[22-24]D型人格是ICD植入者生活質(zhì)量、抑郁、死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Pedersen等[25]研究D型人格對(duì)ICD植入者生活質(zhì)量的影響，采用D型人格量表（DS-14）和SF-36，調(diào)查了154例ICD植入者植入時(shí)和植入后3個(gè)月的人格和生活質(zhì)量，其中23%的患者屬于D型人格，采用協(xié)方差分析的方法得出：D型人格患者生活質(zhì)量差于非D型人格患者。

2.3.4 心理狀態(tài)的影響 焦慮、抑郁作為患者最常見(jiàn)心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。德國(guó)研究者Godemann等[26]對(duì)93例ICD植入者生活質(zhì)量進(jìn)行描述,并探討生活質(zhì)量的決定因素，將生活質(zhì)量作為因變量，將心功能衰竭嚴(yán)重程度、除顫次數(shù)、焦慮、抑郁等作為自變量，多元線性逐步回歸分析得出，焦慮、抑郁等心理狀況嚴(yán)重影響ICD植入者生活質(zhì)量的心理健康維度（R2=0.41，F(xiàn)=39.40，P=0.000）。Sears等[15]的研究中得出類似的結(jié)果，患者的心理狀況是ICD植入者生活質(zhì)量受限的最明顯的預(yù)測(cè)因素。

2.3.5 患者對(duì)設(shè)備接受度的影響 隨著起搏器、ICD等心臟植入設(shè)備植入量越來(lái)越多，患者對(duì)設(shè)備的接受得到越來(lái)越多研究者的重視?；颊呓邮芏萚27]是指患者對(duì)設(shè)備的心理調(diào)節(jié)和設(shè)備優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)的了解，推薦設(shè)備給別人和在生物醫(yī)學(xué)、心理和社會(huì)功能方面設(shè)備益處的推廣。患者對(duì)設(shè)備的接受較差可能是植入心臟設(shè)備患者心理痛苦和生活質(zhì)量下降的原因[28-29]。Burns等[29]使用SF-36和設(shè)備接受度調(diào)查表（FPAS），測(cè)量 96 例心房顫動(dòng)除顫器（ICD-AT）患者的生活質(zhì)量和設(shè)備接受度，結(jié)果顯示：設(shè)備接受度得分與生理健康、心理健康的得分正相關(guān)（r為0.28、0.35，P＜0.001），即接受度越差，生活質(zhì)量越差。我國(guó)香港的研究也得出類似的結(jié)果[7]：設(shè)備接受度總分與生活質(zhì)量的心理健康維度呈正相關(guān)（r=0.50，P<0.01）。

2.3.6 ICD放電的影響 在1項(xiàng)對(duì)416例有過(guò)室顫或癥狀性室速的患者安裝ICD（二級(jí)預(yù)防）的臨床實(shí)驗(yàn)[30]中，隨訪3個(gè)月中經(jīng)歷過(guò)放電的85例患者，生活質(zhì)量中心理健康和身體功能都會(huì)明顯下降。在1項(xiàng)對(duì)816例NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)、LVEF≤35%的心功能衰竭患者安裝ICD（一級(jí)預(yù)防）的臨床試驗(yàn)[31]中，植入后1個(gè)月內(nèi)49例有過(guò)放電的患者，生活質(zhì)量明顯低于沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)放電的患者?？梢?jiàn)，ICD放電給患者的生活質(zhì)量造成影響。

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于ICD植入者生活質(zhì)量的研究較少，孫紅娟等[32]對(duì)18例安裝ICD的患者利用SF-36調(diào)查患者植入ICD前及植入后6個(gè)月的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示ICD植入后6個(gè)月患者的生活質(zhì)量改善，但是該研究樣本量小，代表性較差。

3 展望

綜上所述，目前國(guó)外對(duì)于ICD植入者生活質(zhì)量的研究體現(xiàn)在多個(gè)方面：描述ICD植入者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀；將生活質(zhì)量作為一個(gè)重要的結(jié)局指標(biāo)，評(píng)價(jià)ICD治療效果；探討生活質(zhì)量的相關(guān)或影響因素，以改善患者生活質(zhì)量等。國(guó)外研究結(jié)果顯示：ICD植入者生活質(zhì)量的影響因素包括疾病因素、D型人格、心理狀態(tài)、患者對(duì)設(shè)備接受度、ICD放電等因素。

我國(guó)目前ICD的植入量也越來(lái)越多，至2007年底，國(guó)內(nèi)共植入ICD數(shù)量為2003臺(tái)[33-34]，因此，有必要借鑒國(guó)外關(guān)于ICD的研究，一方面調(diào)查我國(guó)ICD人群的生活質(zhì)量狀況，并初步探討生活質(zhì)量影響因素，以不斷提高ICD植入者的生活質(zhì)量；另一方面借鑒國(guó)外測(cè)量工具，如設(shè)備接受度等工具了解我國(guó)患者對(duì)ICD的接受度；同時(shí)可通過(guò)生活質(zhì)量來(lái)評(píng)價(jià)ICD在我國(guó)應(yīng)用的成本效益，以評(píng)判ICD在我國(guó)心源性猝死一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防人群中應(yīng)用的效果。

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R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.023

2014-09-26

郭希娟（1987-），女，山東青州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)師。

梁 濤（1967-），女，北京人，博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師。

陳伶俐]