11例惡性膽道梗阻患者行膽道金屬支架引流聯合射頻消融術的護理

郜琳娜，郭巧珍，張良滿

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

※外科護理

11例惡性膽道梗阻患者行膽道金屬支架引流聯合射頻消融術的護理

郜琳娜，郭巧珍，張良滿

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

總結11例惡性膽道梗阻患者經內鏡行膽道金屬支架引流聯合射頻消融術的護理經驗。其護理要點包括術前做好心理護理，完成術前檢查及用藥；術后密切觀察病情變化，做好急性胰腺炎、膽道穿孔、膽管炎及膽道出血等并發(fā)癥觀察及護理；做好鼻膽管護理，避免發(fā)生鼻膽管堵塞或脫出；出院指導說明復查的項目及頻次，避免支架滑脫、移位的注意事項。本組11例患者順利完成手術，術后并發(fā)急性胰腺炎患者1例、發(fā)熱1例、膽道出血1例，經積極治療和護理，癥狀好轉，順利出院。

惡性膽道梗阻；膽道支架；射頻消融術；護理

經內鏡放置膽道支架進行減壓引流是治療惡性膽道梗阻最常用的姑息性方法[1-2]。但放置支架對腫瘤生長無抑制作用，僅能解除膽道梗阻，腫瘤組織的不斷生長常導致膽道支架發(fā)生堵塞，縮短了支架通暢期，患者需要反復更換支架，這不僅增加了患者醫(yī)療費用還嚴重影響了患者的生活質量[3-4]。采用雙極射頻消融導管進行射頻消融術,可直接殺死膽管內腫瘤細胞，解決目前膽道支架容易出現的再閉塞問題，可有效延長支架暢通期,改善患者生存質量，成為目前姑息性治療方法的較新技術。2014年2—10月我院收治11例惡性膽道梗阻患者成功施行經內鏡下膽道金屬支架引流聯合射頻消融術，現將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

惡性膽道梗阻患者11例，男7例，女4例；年齡53～77歲，平均年齡62.3歲?；颊呓】禒顩r即卡式評分[5]平均為 72.5 分;術前經 B 超、CT、MRCP、ERCP檢查確診：膽管癌1例；膽囊癌侵犯膽管7例；胰頭癌3例。 患者血清總膽紅素181.4～602.1（226.2±72.3）μmol/L，谷氨酸轉氨酶（97.6±34.1）U/L，堿性磷酸酶（89.3±26.5）U/L，谷氨酰轉移酶（253.4±85.2）U/L。 臨床表現為中、重度皮膚、鞏膜黃染，納差，厭油，腹脹，皮膚瘙癢，大便陶土色，尿黃等。6例伴有少量腹水。11例惡性膽道梗阻患者經內鏡下放置膽道金屬支架引流聯合射頻消融術。患者均于術前0.5 h給予抗菌藥物靜脈滴注，皮下注射奧曲肽0.1 mg，肌內注射鹽酸哌替啶50 mg或地佐辛注射液10 mg，安定注射液10 mg，間苯三酚注射液40 mg。術中插入十二指腸鏡至十二指腸降部，經主乳頭選擇性插管，至膽管后造影，以明確腫瘤壓迫的位置及狹窄的長度，采用8.5 Fr擴張管擴張膽管狹窄部分后，循導絲插入雙極射頻消融導管至狹窄處,將功率設置為10 w，每次消融組織長度為2.5 cm，寬度為0.5 cm，狹窄處近側分3次向遠側進行射頻消融治療，消融時間為每次40 s。射頻消融后留置金屬膽道支架進行引流。術后患者黃疸逐漸消退，皮膚瘙癢等癥狀減輕或消失，肝功能指標較術前顯著改善：術后第7天11 例患者總膽紅素為（118.4±61.7）μmol/L，谷氨酸轉氨酶（52.2±15.6）U/L，堿性磷酸酶（42.8±14.4）U/L,谷氨酰轉移酶（175.8±64.6）U/L。1例患者出現發(fā)熱,給予物理降溫48 h后，體溫降至正常;1例患者術后并發(fā)急性胰腺炎，遵醫(yī)囑應用抑酸、抑酶、抗感染、補液等治療3 d后血清淀粉酶降至正常；1例術后并發(fā)膽道出血，經補充凝血因子、局部應用止血治療2 d后緩解。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于經內鏡下膽道金屬支架引流聯合射頻消融術是近年來新開展的技術，患者及家屬對此治療方式不了解，惡性膽管梗阻患者大多是癌癥晚期，所以患者術前常有不安、焦慮、抑郁等不良情緒；手術是在患者清醒狀態(tài)下進行，可導致患者產生恐懼心理。因此術前護士需耐心、細致地與患者及家屬進行溝通與交流，主動宣教疾病和手術的相關知識及術中、術后的注意事項，介紹手術的大致過程、專家技術水平，介紹成功病例，對患者進行心理疏導，以減輕患者的思想負擔，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。對患者心理進行正確評估及心理疏導是實施治療計劃的前提[6]，本組患者在溝通及宣教后均積極配合手術。

2.1.2 術前準備 因術中使用的造影劑含碘，術前行碘過敏試驗；完善各種檢查，如心電圖、出凝血時間、血常規(guī)及生化檢查、心肺功能等，以評估患者的全身狀況。患者術前禁食8 h、禁水4 h，去除活動性義齒及隨身佩戴的金屬物品，穿著無扣患服。術前口服達克羅寧膠漿10 mL達到咽部麻醉及祛泡的目的。術前0.5 h給予抗菌藥物靜脈滴注，皮下注射奧曲肽0.1 mg，肌內注射鹽酸哌替啶50 mg或地佐辛注射液10 mg，安定注射液10 mg，間苯三酚注射液40 mg。本組患者均遵醫(yī)囑完成術前用藥。

2.2 術后護理

2.2.1 術后病情觀察 術后持續(xù)進行心電監(jiān)護24～48 h，監(jiān)測生命體征，密切觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀及腹部體征，評估膽道金屬支架引流情況。觀察患者有無血壓下降并心率加快，排除膽道出血的發(fā)生。發(fā)熱的主要原因可能是由于膽道黏膜損傷或腫瘤細胞壞死后產生的吸收熱造成，也有可能提示胰腺炎和膽道感染，本組有1例患者術后并發(fā)胰腺炎，術后3 d體溫波動在37.0～38.1℃，發(fā)熱時予以冰敷大血管處，每間隔6 h測量體溫，連續(xù)3 d，術后48 h患者體溫降至正常。本組患者術后24 h內出現腹痛的患者6例，根據視覺模擬評分法7～10分重度疼痛1例，4～6分中度疼痛3例，3分以下輕度疼痛2例 ?；颊咧髟V腹部隱痛、脹痛，其中1例重度疼痛患者同時存在惡心、嘔吐，結合血清淀粉酶及脂肪酶的檢測結果考慮術后并發(fā)急性胰腺炎，其余5例腹痛患者在排除胰腺炎和穿孔后遵醫(yī)囑應用雙氯芬酸鈉栓劑50 mg納肛，1～4 h后，疼痛均緩解。觀察患者皮膚及鞏膜黃染是否消退，皮膚瘙癢情況是否緩解，大小便的顏色是否趨于正常，同時檢測血清膽紅素是否下降，肝、腎功能等各項指標情況。觀察膽道金屬支架有無移位甚至滑脫的情況：患者有無右下腹腹痛，性質為鈍痛、脹痛及絞痛等。如患者出現以上癥狀需立即行腹部平片或腹部CT平掃以觀察是否有膽道金屬支架滑脫造成十二指腸穿孔的情況；如患者術后血清膽紅素持續(xù)不降甚至仍然上升，則需立即行膽道造影排除膽道金屬支架移位。本組患者無金屬支架引流不暢、移位及滑脫情況。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.2.1 急性胰腺炎的觀察和護理 急性胰腺炎的發(fā)病原因包括：感染、胰管過于充盈、術中因造影反復胰管注射、手術中乳頭切開造成的乳頭機械性損傷、造影劑刺激、膽總管下段梗阻,射頻燒灼時局部的熱力均可導致胰腺炎[7]。嚴密觀察患者術后有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱及腸鳴音減弱等癥狀。本組1例患者術后8 h訴腹痛明顯，視覺模擬評分法疼痛評分為7分，屬重度疼痛，并惡心、嘔吐2次，術后12 h查血清淀粉酶為824 U/L，血清脂肪酶為24.8 U/L,醫(yī)生診斷為術后并發(fā)急性胰腺炎。遵醫(yī)囑予嚴格禁食水并應用生理鹽水100 mL+泮托拉唑40 mg靜脈滴注，2次/d，生長抑素25 μg/h持續(xù)靜脈泵入，生理鹽水+頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2 g靜脈滴注，2次/d，進行抑酸、抑酶、抗感染治療。術后72 h患者血清淀粉酶79 U/L、脂肪酶20 U/L。腹痛評分3分以下，惡心、嘔吐癥狀緩解。

2.2.2.2 膽道穿孔的觀察和護理 膽道穿孔的原因可能為射頻消融功率過大導致膽管組織的熱力損傷、支架位置放置不當或時間過長造成的機械性損傷[8]。如患者術后早期出現上腹痛并持續(xù)性加重，且有向背部放射的情況需立即拍腹部平片，如顯示膈下游離氣體則考慮膽道穿孔。如患者出現膽道穿孔可先選擇持續(xù)胃腸減壓、靜脈輸入抗菌藥物等保守治療，同時行胰膽管引流，必要時進行手術治療。本組無1例患者出現膽道穿孔。

2.2.2.3 膽管炎的觀察和護理 膽管炎是膽道金屬支架引流聯合射頻消融術較常見的并發(fā)癥，原因主要是由于膽管狹窄造成膽管的部分區(qū)域不能充分引流[9]。其可能發(fā)病機制是膽道壓力過高，感染的膽汁經毛細膽道與肝之間的交通支入血[10]。觀察有無急性膽管炎的Charcot三聯癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還需觀察有無休克、神經中樞系統受抑制表現（Reynolds五聯征）。本組患者無膽管炎發(fā)生。

2.2.2.4 膽道出血的觀察和護理 十二指腸乳頭括約肌切開過大造成的機械性損傷會造成膽道出血[8]。判斷患者有無活動性出血的情況：觀察患者的嘔吐物和排泄物以及膽汁引流的顏色、性狀、量的變化；監(jiān)測脈搏、血壓、面色、意識的改變。本組1例術后6 h發(fā)現鼻膽管引流出暗紅色血性液體,量約70～100 mL，并訴頭昏、乏力，血壓78/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率110次/min。持續(xù)心電監(jiān)護，遵醫(yī)囑靜脈使用生理鹽水+注射用血凝酶2 KU靜脈滴注3 d，1次/d，5%葡萄糖+維生素K 120 mg靜脈滴注 3 d，2次/d。局部用生理鹽水100 mL+去甲腎上腺素8 mg通過鼻膽管行低壓膽道沖洗，沖洗后夾管保留30 min，2次/d。將鼻膽管末端的負壓引流盒更改為引流袋，避免負壓吸引引起出血。經止血處理，該患者48 h后出血停止。若患者出現膽道出血給予保守止血治療無效可立即行內鏡下止血。

2.2.3 鼻膽管的護理 鼻膽管引流術具有迅速解除膽道梗阻，降低膽道壓力，控制感染和減輕梗阻性黃疸及預防膽瘺，預防及治療術后并發(fā)癥起著重要的作用[11]。本組4例患者術后留置鼻膽管，平均留置時間為4.7 d。護士用3 M絲綢膠布妥善固定鼻膽管，每日測量體外長度，觀察管道引流是否通暢，遠心端通過三通管連接負壓引流盒。做好患者及家屬的宣教，講解避免管道滑脫及打折的方法，如翻身或下床活動時先妥善擺放好管道；留有一定活動度再將鼻膽管在床邊固定好；過長的管道盤曲整齊避免受壓打折；如自覺引流液不多或引流液異常可及時通知醫(yī)護人員；鼻膽管的末端要低于肝膽管水平，利于引流通暢；隨時觀察膽汁的顏色、性質，準確記錄24 h膽汁量。正常情況下膽汁引流量在250～700 mL/d，若引流量低于250 mL/d，需考慮導管脫落和堵塞的可能[12]。本組無1例發(fā)生鼻膽管堵塞或脫出。

2.3 出院指導 指導患者勞逸結合，避免增加腹壓的動作，如仰臥起坐、負重、用力大便等；飲食規(guī)律，膳食安排合理：可進食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪的飲食，忌辛辣、油膩生冷、刺激性食物，少量多餐；教會患者自我病情的監(jiān)測：金屬支架術后每間隔2個月通過B超復查有無移位，半年后入院進行造影；每間隔2個月復查血清總膽紅素及肝、腎功能；觀察自己黃疸的情況，如出現皮膚、鞏膜黃染、皮膚瘙癢、大小便顏色不正常等情況及時就診。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.049

2015-01-19

郜琳娜（1979-），女，山西沁縣人，本科學歷，主管護師，護士長。

張良滿（1969-），女，湖北宜昌人，本科學歷，副主任護師。

方玉桂 謝文鴻]