上尿路結(jié)石治療圍手術(shù)期實(shí)驗(yàn)室檢查的方法及意義

楊嗣星 熊云鶴

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

綜 述

上尿路結(jié)石治療圍手術(shù)期實(shí)驗(yàn)室檢查的方法及意義

楊嗣星1熊云鶴1

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

上尿路結(jié)石的治療手段日新月異，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目也在發(fā)展，新項(xiàng)目和為了順應(yīng)新術(shù)式而增加的檢驗(yàn)項(xiàng)目也越來越多，充分了解上尿路結(jié)石的治療圍手術(shù)期有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的方法和意義，對于強(qiáng)化圍手術(shù)期管理、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥顯得尤為重要。本文就當(dāng)前腔鏡治療上尿路結(jié)石相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目進(jìn)行綜述，對于新項(xiàng)目的開展情況進(jìn)行簡要介紹。

腎結(jié)石；輸尿管結(jié)石；腔鏡手術(shù)；治療；實(shí)驗(yàn)室檢查

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，上尿路結(jié)石的治療手段逐漸由開放手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)、腔內(nèi)手術(shù)。手術(shù)方式的變化也推動了圍手術(shù)期實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的改變。不同于開放手術(shù)切開完整取石的處理方式，腔鏡手術(shù)保持了上尿路集合系統(tǒng)相對封閉的環(huán)境，結(jié)石常被粉碎，粉碎后結(jié)石中包裹的細(xì)菌及內(nèi)毒素被大量釋放，同時腔鏡下需要持續(xù)的液體灌注保持視野，這些因素導(dǎo)致腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)有著更高的感染風(fēng)險。因此，重新評估上尿路結(jié)石圍手術(shù)期的實(shí)驗(yàn)室檢查的方法和意義，對于強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，預(yù)防圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥顯得尤為重要，現(xiàn)將相關(guān)文獻(xiàn)整理，結(jié)合筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)，綜述如下。

1 尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)

尿常規(guī)檢查是泌尿系結(jié)石常規(guī)必備檢查，內(nèi)容包括尿的顏色、透明度、酸堿度、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型、蛋白質(zhì)、比重及尿糖定性。尿常規(guī)的異常是腎臟或尿路疾病的一個重要指征，亦是進(jìn)一步尋找、查證病理過程的重要線索。結(jié)石合并感染早期即可出現(xiàn)膿尿表現(xiàn)，白細(xì)胞計數(shù)升高，此時應(yīng)行尿培養(yǎng)檢查。尿培養(yǎng)檢查在尿路感染的診斷和治療中均有著極為重要的指導(dǎo)意義，關(guān)于尿培養(yǎng)與圍手術(shù)期感染的相關(guān)性研究報道也較多[1, 2]。國內(nèi)牛強(qiáng)等分析了148例上尿路結(jié)石患者圍手術(shù)期尿細(xì)菌譜及其藥敏結(jié)果，發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石術(shù)前尿細(xì)菌以革蘭陰性桿菌為主，術(shù)后末期革蘭染色陽性球菌常見；術(shù)前中段尿培養(yǎng)能指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，有效控制圍手術(shù)期尿路感染，減少并發(fā)癥[3]。不管是進(jìn)行單因素還是多因素分析，中段尿培養(yǎng)作為獨(dú)立因素均顯示出了與術(shù)后發(fā)熱的高度相關(guān)性[4]。這些結(jié)果均源自術(shù)前留取的清潔中段尿標(biāo)本，對于存在完全性尿路梗阻(單側(cè)、雙側(cè)或局部)的患者，清潔尿培養(yǎng)可能無法準(zhǔn)確反映體內(nèi)感染情況，此時需要進(jìn)行腎集合系統(tǒng)穿刺引流，對腎盂、腎盞內(nèi)尿液進(jìn)行常規(guī)分析以及細(xì)菌培養(yǎng)。

2 血常規(guī)和血培養(yǎng)

血常規(guī)檢查作為三大常規(guī)之一，不僅是術(shù)前評估手術(shù)耐受能力的指標(biāo)，更是判斷嚴(yán)重泌尿系感染的簡便而快速的指標(biāo)，常常在感染早期即可出現(xiàn)異常，甚至比發(fā)熱癥狀更早出現(xiàn)。血白細(xì)胞計數(shù)以及中性粒細(xì)胞百分比是重要參考指標(biāo)，在嚴(yán)重感染時可出現(xiàn)抑制表現(xiàn)，血白細(xì)胞計數(shù)不升反降。該指標(biāo)是常規(guī)檢查，也是可疑梗阻病例必查項(xiàng)目，有研究表明血白細(xì)胞計數(shù)甚至可作為預(yù)測保守治療排石效果的有效因素[5]。而血培養(yǎng)陽性結(jié)果出現(xiàn)的時間較晚，但是對于確定病原菌和抗生素的使用有著極為重要的指導(dǎo)意義。遺憾的是多數(shù)感染病例并不能在初始發(fā)熱期間獲得陽性結(jié)果，如病情逐步進(jìn)展至血培養(yǎng)陽性，則表示患者病情已經(jīng)達(dá)到菌血癥期，各項(xiàng)感染指標(biāo)均已處于極高水平，此時積極、有效的處理常能使病情得到迅速有效的緩解。血培養(yǎng)陽性可以作為揭示感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)，但是并不能作為患者預(yù)后不佳的指標(biāo)[6]。

3 結(jié)石培養(yǎng)

目前結(jié)石培養(yǎng)檢測在臨床上尚未大量開展，其中部分原因歸結(jié)為結(jié)石的獲取過程較其他培養(yǎng)物更為繁復(fù)，此外，臨床上對結(jié)石培養(yǎng)的重要意義認(rèn)識不夠，也是原因之一。尿路結(jié)石的形成與感染密不可分，結(jié)石由最初成核開始，逐漸增大的過程中，大量的細(xì)菌以及內(nèi)毒素被層層包裹，并逐漸靜止下來，但是這些致病微生物并未死亡。在碎石的過程中，這些有害微生物被釋放出來，仍然可以形成足夠的致病原引發(fā)感染。 Eswara等[7]研究了連續(xù)328例PCNL或輸尿管鏡術(shù)患者的結(jié)石，對這些在術(shù)中獲得的結(jié)石進(jìn)行培養(yǎng)，同時也進(jìn)行中段尿培養(yǎng)，這些患者術(shù)前尿培養(yǎng)陰性或者應(yīng)用抗生素1～7天后進(jìn)行手術(shù)。11例患者術(shù)后發(fā)生了膿毒血癥，其中8例結(jié)石培養(yǎng)陽性，3例陰性，病原學(xué)鑒定表明發(fā)生膿毒血癥的病原體與結(jié)石培養(yǎng)的病原體高度相關(guān)，而與術(shù)前中段尿培養(yǎng)的細(xì)菌僅1例相關(guān)。發(fā)生膿毒血癥的患者對術(shù)前培養(yǎng)報告的敏感抗生素耐藥，而且術(shù)后培養(yǎng)的病原體亦與術(shù)前培養(yǎng)結(jié)果完全不同。這些結(jié)果說明結(jié)石培養(yǎng)相對于術(shù)前的中段尿培養(yǎng)可以提供更多的、更為準(zhǔn)確的治療性指導(dǎo)信息。不僅如此，有些患者曾經(jīng)有過自行排石史，如有收集結(jié)石，經(jīng)過表面消毒處理，粉碎后亦可行結(jié)石培養(yǎng)，了解體內(nèi)結(jié)石包裹細(xì)菌情況，對術(shù)后抗生素的應(yīng)用可以起到一定的輔助指導(dǎo)作用[8]。Erdil等[9]認(rèn)為結(jié)石培養(yǎng)加藥敏檢查或腎盂尿培養(yǎng)加藥敏比單純膀胱中段尿培養(yǎng)加藥敏更能準(zhǔn)確預(yù)測PCNL術(shù)后發(fā)生尿路感染情況，同時術(shù)前預(yù)防性口服環(huán)丙沙星1周能夠減少PCNL術(shù)后尿路感染的發(fā)生。

4 結(jié)石成分分析

既往如有收集到排出的結(jié)石患者，進(jìn)行結(jié)石成分分析(Chemical Component Analysis of Urinary Stone)，了解結(jié)石組成成分，一方面可以結(jié)合CT值對結(jié)石硬度進(jìn)行預(yù)判，便于術(shù)者掌握術(shù)中碎石能量，預(yù)估手術(shù)時間；另一方面，成分分析結(jié)果對于指導(dǎo)患者的飲食，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有著一定的指導(dǎo)意義[10]。目前有學(xué)者報道了在內(nèi)鏡治療術(shù)中進(jìn)行實(shí)時體內(nèi)結(jié)石成分分析嘗試，Milernik等[11]應(yīng)用商用碎石激光纖維聯(lián)合拉曼光譜進(jìn)行了體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，由于商用激光光纖的激發(fā)和接收耦合設(shè)置導(dǎo)致拉曼光譜的急劇衰減，未能獲得特異性的分析結(jié)果，他們表示這一思路為將來進(jìn)一步研制專用于成分分析的光纖耦合技術(shù)提供了思路。盡管結(jié)石的形成與飲食可能存在一定相關(guān)性，但是相同成分的結(jié)石患者之間仍存在著其他不同的成石危險因素，如年齡、體重等[12]，而且臨床上單一成分的結(jié)石少見，多是混雜有多種成分的復(fù)合型結(jié)石，因而不可過分依賴該檢測結(jié)果。

5 C-反應(yīng)蛋白

C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種急性時相反應(yīng)蛋白，能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物，它在體內(nèi)的半衰期約19 h；血清CRP由肝臟合成，白細(xì)胞介素(IL)1b、IL-6以及腫瘤壞死因子是其合成的最重要的調(diào)節(jié)因子；CRP由含有五個相同的未糖基化的多肽亞單位組成[13]。超敏C反應(yīng)蛋白(High Sensitivity C-Reactive Protein，hs-CRP)與CRP并不是兩種蛋白，只是從靈敏度上加以區(qū)分，普通CRP有較高的線性但靈敏度不好，hs-CRP有較高的靈敏度但線性較低。CRP在各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗死、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時迅速升高，并有成倍增長之勢。病變好轉(zhuǎn)時，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。CRP可用于細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷：一旦發(fā)生炎癥，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常，膿毒血癥CRP迅速升高。但是單純的CRP升高并無特異性，多種病理情況下均可能導(dǎo)致CRP的異常升高，因此在臨床上常常與其他指標(biāo)如降鈣素原、白介素等聯(lián)合應(yīng)用，作為判斷細(xì)菌感染的重要早期指標(biāo)，它獨(dú)到的早期敏感性常常先于其他指標(biāo)的改變，適合于早期預(yù)警的監(jiān)測。

6 血漿降鈣素原

血漿降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是正常人血清中存在的一種糖蛋白，由116個氨基酸構(gòu)成。在感染性疾病時，PCT升高程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比，而在病毒感染、腫瘤及手術(shù)創(chuàng)傷時則保持低水平，顯示了它作為感染性疾病診斷和監(jiān)控指標(biāo)的良好敏感性與特異性。早期應(yīng)用該指標(biāo)評估細(xì)菌感染程度的Viallon等發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者感染程度由輕到重分為非膿毒血癥、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥并休克四組，患者血漿PCT濃度水平隨著感染程度的加重依次升高，非膿毒血癥組最低，在休克組PCT水平達(dá)最高[14]。國內(nèi)劉慧琳等對90例感染患者進(jìn)行分析，其中有膿毒癥42例、嚴(yán)重膿毒癥48例,檢測兩組患者血清PCT水平及hs-CRP、白細(xì)胞計數(shù)(WBC),中性粒細(xì)胞比例、乳酸水平；繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線),評價PCT及相關(guān)炎癥指標(biāo)鑒別膿毒癥高?；颊叩哪芰?并對PCT與序貫器官衰竭評分(SOFA)、WBC、乳酸、hs-CRP進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PCT的曲線下面積為0.808，高于其他指標(biāo)，且PCT為1.000 μg/L時,敏感性為80.3%,特異性為72.2%,優(yōu)于其他傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)；雙變量相關(guān)性分析顯示,PCT與SOFA評分和WBC均呈顯著正相關(guān)(r1=0.418,P1=0.006；r2=0.251,P2=0.011)，而與乳酸、hs-CRP均無明顯相關(guān)性(r1=0.186,P1=0.155；r2=0.089,P2=0.133)。由此，他們得出結(jié)論認(rèn)為血清PCT對膿毒癥患者早期診斷具有較好的敏感性和特異性,可作為危重病患者的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo),而且有助于臨床醫(yī)師對膿毒癥嚴(yán)重程度的評估[15]。

7 血漿內(nèi)毒素檢測

內(nèi)毒素(Endotoxin)是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁上的一種脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)成分，當(dāng)細(xì)菌死亡或自溶后便會釋放出內(nèi)毒素。內(nèi)毒素大量進(jìn)入血液會引起發(fā)熱反應(yīng)，是人體內(nèi)源性致熱原的重要組成部分。血液中內(nèi)毒素水平是細(xì)菌性感染的一個重要特異性指標(biāo)，而且也是膿毒血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合證有關(guān)的多臟器衰竭的可靠指標(biāo)[16]。多種感染性疾病與內(nèi)毒素水平密切相關(guān)，病情惡化往往伴隨著內(nèi)毒素水平的升高，病情緩解也常伴隨著內(nèi)毒素水平的降低。因此，快速檢測血液內(nèi)毒素含量可以為臨床相關(guān)疾病的診斷及預(yù)后提供參考[17]。

血漿內(nèi)毒素檢測可作為一個急性重要參數(shù)用來鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染。在缺乏明確病原學(xué)證據(jù)時，進(jìn)行內(nèi)毒素的快速測定，如果內(nèi)毒素水平顯著升高，或者隨著感染癥狀的加重，內(nèi)毒素水平進(jìn)行性升高，表明由細(xì)菌(尤其是革蘭氏陰性菌)引起的感染可能性大；反之，如果內(nèi)毒素水平較低而感染癥狀明顯，則考慮非細(xì)菌性感染的可能。其次，該指標(biāo)可用于對有感染危險的患者以及需要重癥監(jiān)護(hù)的患者進(jìn)行評估，預(yù)測細(xì)菌感染的全身影響或監(jiān)測膿毒血癥的發(fā)生。泌尿系感染多為革蘭氏陰性菌，逆行腎內(nèi)手術(shù)如軟性輸尿管鏡術(shù)后易發(fā)生尿膿毒血癥，對于手術(shù)時間較長、結(jié)石偏大的患者進(jìn)行術(shù)后常規(guī)檢測內(nèi)毒素，可以一定程度預(yù)測術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)或尿膿毒血癥的發(fā)生。再者，血液內(nèi)毒素水平可用于評價嚴(yán)重炎性疾病如膿毒血癥，SIRS或多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)的臨床進(jìn)程及預(yù)后。在嚴(yán)重感染時，內(nèi)毒素水平升高，隨著病情的好轉(zhuǎn)，炎性刺激減弱或消失，細(xì)菌感染得到控制，血液內(nèi)毒素水平可逐漸降低直至恢復(fù)到正常水平，預(yù)示著疾病的轉(zhuǎn)歸較好；反之，如果內(nèi)毒素水平一直居高不下，往往提示抗感染治療效果不佳，需要調(diào)整用藥，內(nèi)毒素高水平持續(xù)時間較長，則可能是預(yù)后不佳，病情加重的反映。

8 白細(xì)胞介素6

白細(xì)胞介素6(Interleukin 6，IL-6)是主要的促炎細(xì)胞因子之一，通過TNF-α、IL-1途徑誘導(dǎo)，與SIRS的發(fā)生有著直接聯(lián)系，被認(rèn)為是反映SIRS、MODS等危重病情的指標(biāo)，也是判斷危重患者預(yù)后的重要指標(biāo)。炎性細(xì)胞因子在機(jī)體遭受感染或損傷后有利于感染的清除或創(chuàng)傷的愈合，但是炎癥因子持續(xù)、過度的增加又會導(dǎo)致SIRS，加重對機(jī)體的損傷，這一過程如果得不到糾正，則會最終導(dǎo)致MODS的發(fā)生。有多個研究已經(jīng)證實(shí)IL-6在膿毒血癥患者血清水平明顯升高，而在嚴(yán)重的膿毒血癥患者和MODS患者中，IL-6持續(xù)高水平、長時間表達(dá)，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[18]。但是IL-6對于感染的早期診斷作用有限，常常與其他指標(biāo)如PCT、CRP等聯(lián)合應(yīng)用，評估感染程度及轉(zhuǎn)歸[19]。

9 腎功能檢查

腎功能檢查內(nèi)容主要有腎血流量檢查、腎小球?yàn)V過功能檢查、腎小管重吸收和排泄功能檢查，對了解有無腎臟病變、腎臟疾病的嚴(yán)重程度、合理選擇治療方案、評估疾病的預(yù)后有重要的意義[20]。臨床常用的腎功能檢查方法在敏感性和特異性方面有較大的差異，而且腎臟本身有著強(qiáng)大的儲備和代償能力，因此，腎功能檢查結(jié)果正常并不能完全排除腎臟器質(zhì)性損害及功能受損的情況。臨床上常通過測定內(nèi)生肌酐的腎臟清除率(Creatinine Clearance Rate， Ccr)反映腎小球的濾過功能。肌酐不與蛋白結(jié)合，可自由通過腎小球?yàn)V過膜，不被腎小管重吸收，在血肌酐濃度無顯著增高時，極少經(jīng)腎小管排泌，同時，內(nèi)生肌酐生成量恒定，腎小球?yàn)V過是主要的清除途徑，故可用Ccr來間接判斷腎小球?yàn)V過率(Glomerular Filtration Rate，GFR)。Ccr測定的優(yōu)點(diǎn)是簡便、便宜，是臨床上最常用的檢查方法。目前已有研究表明腎功能受損后會增加術(shù)后感染的風(fēng)險，術(shù)前評估腎功能情況，對于預(yù)測術(shù)后感染的發(fā)生有著積極的意義。Kumar等[21]對30例腎功能不全患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，6例患者(20%)發(fā)生了術(shù)后膿毒血癥，更有意思的是，進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)膿毒血癥的程度竟然與腎功能不全的程度呈現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)上的顯著相關(guān)性。這是為數(shù)不多的關(guān)于腎功能不全與膿毒血癥相關(guān)性的研究，具體的機(jī)制目前尚不得而知，而且該研究的樣本量仍較少，需要多中心的隨機(jī)雙盲研究來支持這一結(jié)果。

10 代謝相關(guān)檢查

代謝系統(tǒng)功能紊亂與某些泌尿系結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)[22]，尤其是短時間多次復(fù)發(fā)、雙側(cè)同時發(fā)生的結(jié)石患者，需密切關(guān)注代謝系統(tǒng)功能檢測情況，在外科治療結(jié)石的同時應(yīng)該同時對原發(fā)疾病進(jìn)行處理。鈣、磷、尿酸、草酸、尿酸檢測與磷酸鈣、草酸鈣、尿酸結(jié)石的形成有直接關(guān)聯(lián)[23]，這些成分的代謝異常均是結(jié)石形成的危險因素，初步的血清檢測可以進(jìn)行初步篩查，血鈣明顯升高的患者需要完善甲狀旁腺激素(Parathormone，PTH)的檢測。鈣的代謝受PTH調(diào)控，鈣的排泄增加導(dǎo)致成石的風(fēng)險增加[24]。

空腹血糖(GLU)檢測應(yīng)為術(shù)前必須進(jìn)行的一項(xiàng)重要指標(biāo)。空腹血糖是指在隔夜(至少8～10小時)空腹(未進(jìn)任何食物，可飲水)后，次日早餐前所采血中檢定的血糖值，是糖尿病最常用的基礎(chǔ)檢測指標(biāo)，它反應(yīng)了胰腺β細(xì)胞的功能情況，一般作為評價個體基礎(chǔ)胰島素分泌功能的指標(biāo)。血脂是血漿中的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱，廣泛存在于人體中。它們是生命細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì)。一般說來，血脂中的主要成份是甘油三酯和膽固醇。臨床上常用的血脂項(xiàng)目主要有：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)等6項(xiàng)。

當(dāng)患者合并糖尿病、高血壓、高血脂或其他代謝綜合征時，包括感染在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加[25]。代謝綜合征引發(fā)的病理改變是許多嚴(yán)重病變的基礎(chǔ)，使患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的功能受損，局部血液供應(yīng)不良，皮膚黏膜的順應(yīng)性降低，免疫功能不全，為病原體的感染、定植創(chuàng)造了良好的條件，因而感染的發(fā)生率高。術(shù)前對患者糖代謝、脂代謝情況進(jìn)行充分檢查，對于存在的異常及時進(jìn)行糾正與調(diào)整，待具備手術(shù)條件后再行擇期手術(shù)，可以顯著降低術(shù)后感染的風(fēng)險。

11 血細(xì)菌快速鑒定

嚴(yán)重感染的患者進(jìn)行病原學(xué)檢測常常需要經(jīng)歷較長周期進(jìn)行培養(yǎng)(24 h以上)和藥物敏感試驗(yàn)(3 d以上)，如果在等待藥敏結(jié)果的時間段，經(jīng)驗(yàn)用藥的抗感染治療無效，常常導(dǎo)致患者病情迅速加重，各器官功能嚴(yán)重受損，最終應(yīng)用敏感抗生素也不一定能夠挽回局面。最新德國的一項(xiàng)研究表明，以Real-Time PCR為基礎(chǔ)的血液病原體鑒定技術(shù)LightCycler SeptiFast(LC-SF)檢測，能夠快速鑒定(60 min內(nèi))包括細(xì)菌和真菌在內(nèi)的致病微生物，為早期感染的治療爭取了寶貴的時間[26]。分子生物學(xué)技術(shù)診斷細(xì)菌源性膿毒血癥的敏感性達(dá)80%，特異性達(dá)95%；而診斷真菌源性膿毒血癥的敏感性約61%，特異性99%。當(dāng)然，這項(xiàng)新技術(shù)也存在著不足，在廠家提供的檢測清單中，僅包含了25種不同的病原微生物，盡管這些種類已經(jīng)包含了超過90%的導(dǎo)致膿毒血癥的病原體，但是仍然存在病原體無法檢出的可能。其次，這一技術(shù)仍對血液中病原體數(shù)量有著一定的要求，至少達(dá)到100 CFU/ml的病原體才能達(dá)到上述敏感性和特異性。澳大利亞的研究人員Leitner等和日本的Morinaga等也報道了類似的技術(shù)進(jìn)行病原體診斷， 他們使用的是一種名為SepsiTest的檢測方式，同樣基于PCR原理，特性與LC-SF也相似[27,28]。美國的基于基因芯片技術(shù)的病原體鑒定技術(shù)也開始應(yīng)用與臨床，能夠?qū)ρ褐懈锾m氏陽性和陰性細(xì)菌、真菌的類型進(jìn)行快速鑒定。

12 導(dǎo)尿管或造瘺管相關(guān)檢測

對于術(shù)前存在留置導(dǎo)尿管或腎造瘺管的患者，導(dǎo)管相關(guān)檢查是不可忽視的一個重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部在2010年10月專門下發(fā)了《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，以指導(dǎo)臨床控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(Catheter-Associated Urinary Tract Infection，CAUTI)是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔出導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的尿路感染[29]。留置尿管并進(jìn)行持續(xù)性沖洗的患者，48 h菌尿的發(fā)生率約為50%，72 h后90%～100%的患者會出現(xiàn)菌尿，即使是封閉性留置尿管，在留置5 d后也有20%發(fā)生菌尿；尿管留置時間越長，感染的發(fā)生率也越高，術(shù)前留置的尿管、輸尿管支架管、腎造瘺管都是術(shù)后感染相關(guān)的危險因素[30]。因此，導(dǎo)尿管及腎造瘺管內(nèi)引流液的培養(yǎng)有助于了解導(dǎo)管相關(guān)性感染是否存在，以及感染的嚴(yán)重程度，也是預(yù)測術(shù)后感染發(fā)生的重要指標(biāo)。

綜上所述，上尿路結(jié)石圍手術(shù)期實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目眾多，有著各自的優(yōu)點(diǎn)，但也同時存在著某些方面的局限性，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，應(yīng)該針對不同病例或同一病例病情的變化，在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)選擇合適的方式，以利于指導(dǎo)圍手術(shù)期的管理，強(qiáng)化術(shù)前、術(shù)中的預(yù)警，保障患者安全度過圍手術(shù)期。

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Perioperative laboratory examination and significance in upper urinary tract calculi treatments

YangSixing1XiongYunhe1

(1Department of Urology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China)

Yang Sixing, sxyang2004@163.com

Treatments of upper urinary tract calculi progressed with each passing day. The related laboratory tests are also changing. New projects and techniques in order to conform to the novel endoscopic surgery are developed. Thus, for strengthening perioperative management and preventing related complications, a complete understanding of perioperative laboratory tests and significance is particularly important. Laboratory tests relevant to endoscopic surgery during the perioperative period are reviewed in this paper, and some advanced techniques are introduced.

kidney calculi; ureteral calculi; endoscopic surgery; treatment; clinical laboratory techniques

楊嗣星，sxyang2004@163.com

2015-03-09

R691.4

A

2095-5146(2015)02-123-06