128例老年急性膽囊炎臨床診療分析

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·臨床研究·

128例老年急性膽囊炎臨床診療分析

暴雷1，張萬(wàn)星1*，劉楓2，王蘭輝1(1.河北省人民醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050051；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

[關(guān)鍵詞]膽囊炎,急性；疾病特征；老年人

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.032

中國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著生活質(zhì)量提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，老年人膽道疾病的發(fā)病率明顯增高。老年人急性膽囊炎臨床癥狀不典型，病情危重、進(jìn)展快，并發(fā)癥多，病死率高。本研究旨在探討老年人急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)及治療方法，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集2008年1月—2013年1月河北省人民醫(yī)院收治的60歲以上的急性膽囊炎患者128例，男性48例，女性80例，年齡60～86歲，平均(72.5±5.8)歲，其中急性結(jié)石性膽囊炎103例，急性非結(jié)石性膽囊炎25例。

1.2臨床表現(xiàn)典型右上腹疼痛78例，上腹部脹痛不適 20例，心前區(qū)疼痛8例，伴右肩背部及右腰部放射45例，伴惡心、嘔吐42例，發(fā)熱45例，輕度黃疸15例，右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張45例，彌漫性腹膜炎21例。

1.3輔助檢查白細(xì)胞升高91例，血清轉(zhuǎn)氨酶升高80例，血清膽紅素升高25例，血清淀粉酶升高13例。本組患者入院后均經(jīng)B超檢查確診，膽囊內(nèi)結(jié)石103例，膽囊增大、壁厚66例，膽總管擴(kuò)張并膽總管結(jié)石5例。

1.4術(shù)前并發(fā)癥并發(fā)心血管系統(tǒng)疾病最多見(jiàn)，高血壓病56例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病11例；其次為代謝系統(tǒng)疾病，糖尿病39例；呼吸系統(tǒng)疾病，慢性支氣管炎、肺氣腫23例；慢性肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等8例；同時(shí)合并2種及以上基礎(chǔ)病35例。

1.5治療方法本組128例患者入院后給予禁食、常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥解痙止痛等治療，同時(shí)糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、積極處理并發(fā)癥。外科手術(shù)治療100例，其中急診手術(shù)28例，早期手術(shù)35 例，擇期手術(shù)37例；17例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)；內(nèi)科非手術(shù)治療11例。手術(shù)方式：行腹腔鏡膽囊切除術(shù)43例(中轉(zhuǎn)開(kāi)腹6例)；開(kāi)腹膽囊切除術(shù)57例，其中膽囊部分切除術(shù)9例，膽囊造瘺術(shù)2例，膽囊切除+膽總管切開(kāi)探查+“T”管引流術(shù)5例。

1.6結(jié)果外科手術(shù)治療100例均治愈出院；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺17例和內(nèi)科非手術(shù)治療11例均好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后出現(xiàn)切口感染7例，肺部感染12例，膽漏3例(均行腹腔置管引流，1周左右膽漏消失后拔除)，急性腎功能不全5例，低蛋白3例。無(wú)死亡患者。

2討論

老年急性膽囊炎有其特殊的臨床特點(diǎn)。首先，老年人對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，機(jī)體反應(yīng)力差，臨床癥狀缺乏典型的右上腹疼痛，常表現(xiàn)為不典型的右上腹不適，惡心、嘔吐，甚至部分老年患者僅表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱癥狀，本組患者有15例，首診以發(fā)熱待查或心前區(qū)疼痛收入內(nèi)科，經(jīng)進(jìn)一步檢查或臨床癥狀進(jìn)展后明確診斷，轉(zhuǎn)入外科。體征方面由于老年人腹部肌肉萎縮，缺乏反跳痛及肌緊張，腹膜刺激征不明顯，疼痛定位不準(zhǔn)確，常因體征輕微而延誤診治。其次，多數(shù)老年患者在急性膽囊炎發(fā)作之前已并發(fā)多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病，并且膽囊的急性炎癥可導(dǎo)致原有疾病加重,使病情更為復(fù)雜[1]。本組有68例患者并發(fā)多種疾病，增加了病情復(fù)雜性和危險(xiǎn)性。故非手術(shù)治療期間及圍手術(shù)期對(duì)基礎(chǔ)疾病的處理至關(guān)重要。

關(guān)于老年急性膽囊炎的治療，至今尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，內(nèi)、外科醫(yī)師之間往往對(duì)患者應(yīng)采用非手術(shù)療法或手術(shù)療法有不同看法，同時(shí)外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇也有不同意見(jiàn)[2-4]。本組外科手術(shù)治療100例，其中急診手術(shù)28例，早期手術(shù)35 例，擇期手術(shù)37例。我們認(rèn)為根據(jù)老年患者的臨床特點(diǎn)，應(yīng)采取以手術(shù)為主的個(gè)體化治療措施，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。首先，老年性膽囊動(dòng)脈硬化改變亦可以累及膽囊血管，局部組織供血差，容易發(fā)生壞疽、穿孔。有臨床資料統(tǒng)計(jì)顯示，14 460例急性膽囊炎患者穿孔發(fā)生率約為10%，在老年患者中更高[5]；1/3～1/2穿孔患者發(fā)生在首次發(fā)作的急性膽囊炎。故老年急性膽囊炎患者，首次發(fā)病，診斷明確，無(wú)全身麻醉手術(shù)禁忌證，發(fā)病時(shí)間在72 h之內(nèi)，或經(jīng)非手術(shù)治療出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、膽囊腫大、張力高、局部腹膜刺激征、黃疸加重、并發(fā)重癥胰腺炎患者者應(yīng)急診手術(shù)治療。其次，對(duì)膽囊已化膿、壞疽和局限性腹膜炎表現(xiàn)、影像學(xué)檢查提示膽囊明顯腫大、張力高、腹部體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)早期手術(shù)治療。但入院時(shí)發(fā)病已超過(guò)3 d，非手術(shù)治療病情控制，腹部查體局部有腫塊已局限者，宜待急性炎癥期度過(guò)后，擇期手術(shù)治療。另外，對(duì)于膽囊積膿、非手術(shù)治療效果不佳、并發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科疾病、無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉的患者，我們采取B超引導(dǎo)下PTGBD，也取得了良好的療效。

老年急性膽囊炎手術(shù)方法仍以膽囊切除術(shù)為首選，有時(shí)需同時(shí)行膽總管探查及引流，但由于老年急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)，需根據(jù)患者的全身情況、術(shù)中的局部病理改變而定，既要考慮手術(shù)的徹底性又要考慮手術(shù)的安全性，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥的目的，這就需要根據(jù)患者的病情采取個(gè)體化治療。近年來(lái)大量研究表明[6-7]，對(duì)老年、發(fā)病時(shí)間短、癥狀體征較輕的急性膽囊炎患者，早期行腹腔鏡膽囊切除是安全、有效、可靠的，可作為首選治療方案。但對(duì)于發(fā)病超過(guò)72 h的患者，考慮急性炎癥期膽囊周圍水腫嚴(yán)重，解剖不清，且氣腹對(duì)心肺功能有影響，出血、誤傷膽管等重要組織的機(jī)會(huì)較大，采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)或延期行腹腔鏡手術(shù)較為安全，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。對(duì)于一些高危患者，手術(shù)方法力求簡(jiǎn)單有效，如膽囊造瘺術(shù)，以達(dá)到減壓及引流目的；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊嚴(yán)重水腫，周圍解剖不清，分離膽囊床困難或可能出血者，可采用膽囊部分切除術(shù)+黏膜燒灼，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加手術(shù)病死率[10]。本組11例患者采用上述方法，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。PTGDB技術(shù)適用于并發(fā)重要臟器功能障礙且急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的高危重癥膽囊炎患者[11-12]，近年國(guó)內(nèi)此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用逐漸增多，本組17例患者經(jīng)穿刺引流后，病情迅速緩解，為進(jìn)一步治療奠定了基礎(chǔ)。

總之，老年人急性膽囊炎臨床表現(xiàn)不典型，病情重、發(fā)展快，并發(fā)癥多，應(yīng)采取以手術(shù)為主的個(gè)體化治療方案，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，并加強(qiáng)圍手術(shù)處理，是治療成功的關(guān)鍵。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號(hào)]R575.61

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)12-1474-03

[作者簡(jiǎn)介]暴雷(1977-)，男，河北石家莊人，河北省人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事肝膽外科疾病診治研究。*通訊作者。E-mail:wanxinzhang@hotmail.com

[收稿日期]2015-07-20；[修回日期]2015-09-01