張曉甦教授運用內外合治法治療宮頸高危型HPV感染經驗

?

張曉甦教授運用內外合治法治療宮頸高危型HPV感染經驗

沈莉麗1，張曉甦2*

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029；2.南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001）

〔摘要〕高危型HPV感染致宮頸病變的發(fā)病率越來越高，張曉甦教授認為本病病位在沖任二脈，連及肝經；病因為濕、熱、毒；治療上主要以清熱利濕、解毒散瘀為主，制定基本方清帶解毒湯，根據(jù)濕熱毒的偏盛，隨證加減用藥。內服配合外敷，臨床療效甚佳。

〔關鍵詞〕HPV；帶下?。粷駸?；熱毒；清帶解毒湯

人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)是一組嗜上皮組織雙鏈小分子DNA病毒的總稱[1]。它能引起人類皮膚和黏膜的增生性病變，形成多種良性乳頭狀瘤或疣。根據(jù)惡性腫瘤的發(fā)病率及致癌可能性劃分為低危型和高危型[2],其中HPV16，18，31，33，35，39等型被認為是高危型,與宮頸癌的發(fā)病密切相關[3]。臨床上該病發(fā)病率逐年升高，在我國，宮頸病變中高危型HPV感染率存在地域差異，各地流行病學顯示高危型HPV感染在9.89%～30%之間［4］，感染的高峰年齡20～30歲，此階段感染為暫時性,一過性，感染率較高，可達25%～30%，此后感染率逐漸下降，30歲以后，10%～15%為高危型HPV持續(xù)感染狀態(tài)［5］。中醫(yī)學中并無宮頸高危型HPV感染相對應的中醫(yī)病名，其臨床多表現(xiàn)為白帶異常、量多、夾血及宮頸接觸性出血等,查其發(fā)病部位、癥狀，多將其歸入帶下病。

張曉甦，主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授、碩士研究生導師。從事婦科臨床、科研、教學工作近30年，潛心鉆研，博采眾長，其將婦科臨床辨證與辨病相結合的診療思路與方法，運用于宮頸高危型HPV感染的治療，取得了良好的療效，現(xiàn)將其經驗總結介紹如下。

1　濕、熱、毒阻滯沖任，濕熱膠著為基本病機

生理性帶下，是腎精旺盛，津液充沛，天癸泌至，脾氣健運，任帶制約，督脈溫化，協(xié)調作用于胞宮，滲潤于陰道外陰的生理現(xiàn)象。病理性帶下是指帶下量、色、質、味的改變,其病因包括房事不潔，外感濕熱毒邪，內傷七情，孕產頻多、飲食所傷等致脾虛失運,水濕內生或腎陽虛衰,氣化失常,水濕內停,任帶失約；或肝郁化熱,肝氣乘脾,脾虛失運或熱毒損傷任帶二脈,經久不治,血敗肉腐。

“帶下病”的名稱首見于《諸病源候論·婦人雜病諸侯·帶下候》[6],宋代以前醫(yī)家認為帶下病的主要病因為風邪,主張風冷入于胞絡而成帶下。至金代,劉完素認為任脈濕熱為帶下病的主要病因,逐漸從濕立論。朱丹溪提出帶下病濕痰論,并重視七情內傷對帶下病發(fā)病的影響。隨著理論的不斷完善，后期醫(yī)家對帶下病病因的認識仍以“濕”為主導。

張曉甦老師認為現(xiàn)代人的生活較以前發(fā)生了較大的改變，臨床常見營養(yǎng)過剩，攝入過多辛辣刺激、膏脂厚味食品，痰濕礙脾、從陽化熱；且常見局部衛(wèi)生狀況不佳，認為宮頸高危型HPV感染患者病機多為濕、熱、毒阻滯沖任二脈，影響肝經，病初以實證居多，常見濕熱并重；日久濕熱久稽，損傷人體正氣而致病程遷延。臨床常見陰道壁及宮頸充血、紅腫，宮頸創(chuàng)面糜爛，有觸血，分泌物較多,色淡黃,質稀或黏稠,是為濕熱之象，治以清熱解毒，兼以活血利濕。病情進一步發(fā)展，熱毒久稽，耗傷正氣，病邪入里，血敗肉腐，治療以活血化瘀為主，兼以清熱利濕。病情遷延日久可惡變?yōu)閷m頸癌，見局部組織硬化凸起，甚則見菜花狀，病毒根深、積聚，此時臨床療效差，往往求助于手術治療，故需早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療。

2　辨證論治，內服外洗，綜合治療為主要治則

感染初期，發(fā)病急，陰道分泌物多、呈黃色或綠色、外陰及陰道充血、瘙癢甚，處于急性期，濕熱并重，需用重劑清熱解毒利濕藥物治療。張師根據(jù)多年臨床經驗，自擬經驗方“清帶解毒湯”：蒲公英10 g，白花蛇舌草10 g，黃柏9 g，大青葉10 g，苦參10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，赤芍10 g，赤茯苓10 g，石見穿10 g，皂角刺10 g，貫眾10 g，車前草15 g，生薏苡仁15 g，生甘草6 g。水煎服，日1劑，分兩次溫服。常以3月為1療程，對于高危型HPV感染患者，治療需2個療程以上。

此方以清熱解毒的蒲公英、白花蛇舌草、黃柏為君藥。蒲公英：苦、甘、寒，歸肝、胃經；清熱解毒，消腫散結，利濕通淋，《本草備要》云：“專治癰腫、疔毒，亦為通淋妙品”。白花蛇舌草：微苦、甘、寒，歸胃、大腸、小腸經；清熱解毒，利濕通淋，為現(xiàn)代抗腫瘤的常用藥物。黃柏：苦，寒，歸腎、膀胱、大腸經；清熱燥濕，瀉火解毒，除骨蒸，《珍珠囊》云：“黃柏之用有六：瀉膀胱龍火，一也；利小便結，二也；除下焦?jié)衲[，三也……”。三者合用清熱解毒燥濕效宏。以大青葉、苦參、牡丹皮、丹參、赤芍、赤茯苓、皂角刺、石見穿為臣藥，加強清熱解毒之力，同時顧以活血化瘀，防止毒邪積聚；車前草、生薏苡仁、茯苓淡滲利濕，正所謂“治濕不利小便，非其治也”；“肝經環(huán)繞陰部，至小腹”，以貫眾為引經藥引藥力直達病所；生甘草清熱同時調和諸藥。

病程遷延，見陰道分泌物多、色黃或淡黃、瘙癢不顯、宮頸見糜爛樣改變，此時濕熱征象不顯，治療需注意活血化瘀治療，原方酌加虎杖、廣地龍、大血藤等。

口服湯藥同時配合外陰蛇黃洗劑沖洗治療。蛇黃洗劑系我院自制成劑（藥物組成：蛇床子20 g，苦參15 g，黃柏15 g，生黃精15 g，生大黃10 g，白鮮皮15 g，龍膽草10 g，花椒6 g），具清熱解毒燥濕功效，直接接觸病變區(qū)皮膚黏膜，為治療外陰瘙癢、帶下量多的常用外洗制劑。方中黃柏、大黃、苦參、龍膽草均具有清熱燥濕、瀉火解毒之功；蛇床子、白鮮皮清熱解毒、祛風燥濕；花椒溫中止痛；生黃精益氣養(yǎng)陰。蛇床子與苦參兩藥配伍,相須為用,又互相制約,使清熱解毒作用加強。全方配伍,能清熱解毒、燥濕止帶、消腫止痛。用法用量：外用，原液經灌洗器沖洗陰道、外陰，每日2-3次，3月為1個療程，或遵醫(yī)囑。

3　典型病案

患者34歲，已婚。2013年9月3日就診。平素月經規(guī)律，行經5 d，周期為24~27 d，量中，色紅，夾血塊，無痛經。末次月經：2013年8月22日。經行如常。近一年，帶下量多，色黃，偶有瘙癢不適。新柏氏液基細胞學檢測（TCT）示：中度炎癥，未見上皮內病變或惡性細胞。HPV檢查：31，68（+）。婦科檢查見宮頸肥大，糜爛I°，接觸性出血。舌淡紅苔薄膩，脈弦。中醫(yī)診斷：帶下?。駸嶙C）。西醫(yī)診斷：1.宮頸高危型HPV感染；2.宮頸炎。予清熱利濕、活血化瘀治療，方用清帶解毒湯加減：蒲公英10 g，白花蛇舌草10 g，貫眾9 g，黃柏9 g，生薏苡仁15 g，皂角刺10 g，石見穿10 g，鬼箭羽10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，赤芍10 g，赤茯苓10 g，太子參10 g。15劑，中藥煎服，日1劑，早晚溫服。同時配合蛇黃洗劑外洗，原液經灌洗器沖洗陰道、外陰，每日2-3次。二診訴服藥后自覺舒適，守方繼服。三診訴帶下色轉正常，瘙癢不適消失，守方繼服。四診帶下正常，舌淡紅苔薄膩，脈弦，予原方減白花蛇舌草、黃柏、鬼箭羽、赤芍，酌加白術10 g，山藥10 g，車前草15 g，香附10 g理氣健脾利濕。6月后復查TCT：輕度炎癥；HPV：（-）；婦科檢查見宮頸：肥大，光滑，?？诜兴?，單予蛇黃洗劑外洗3月，每日1次，鞏固療效。定期隨訪，半年后復查TCT（-），HPV（-），囑平時少食生冷、油膩刺激食物，注意多飲水、勤換內衣。

按語：本例患者病程反復已1年余，查其帶下色黃，量多，宮頸肥大、糜爛，濕熱較盛，未見正氣虧虛之象，為實證。炎癥致使局部組織充血、水腫、脆弱，見接觸性出血。檢查提示其高危型HPV感染，考慮其熱毒較盛，需加大清熱解毒之力；濕熱久稽局部，必損傷血脈，瘀血留著，故處方清熱解毒與活血化瘀并重。癥狀緩解，病情控制后，逐步減緩藥性鞏固療效，適當加入扶正健脾之藥以固護胃氣。當帶下轉正常后，可單與患者蛇黃洗劑外洗以鞏固療效，切不可過用寒涼損傷后天之本。

4　結語

HPV感染極易反復，療程較長，常以3月為1個療程，對于高危型HPV感染患者，治療需2個療程以上。初發(fā)時濕熱俱盛，局部黏膜紅腫，分泌物量多，色黃，刺激局部見瘙癢不適，治療以攻邪為主，治以清熱解毒利濕；病程進展，見毒邪入里，燔灼肌腠，治以活血解毒為重。當熱象稍減緩，癥情緩解時，需關注邪正關系，正所謂“衰其大半而止”，治療后期慢慢減緩清熱活血之力，酌加益氣養(yǎng)陰之品。內服中藥湯劑同時配合局部用藥，收效頗顯。肝經偱行會陰部，肝經濕熱、郁熱，肝氣不舒均會影響帶下，囑患者清淡飲食、保持心情舒暢?！罢龤獯鎯龋安豢筛伞?，高危型HPV感染患者后期大多有正氣戕伐之象，故囑患者平時要加強鍛煉以增強體質，機體免疫力提高可促進疾病向愈。另外，在治療過程中要叮囑患者消除恐懼心理，平時注意休息及保暖，少食生冷及辛辣之品，保持起居衛(wèi)生。

參考文獻：

[1]董文，廖蓓，黃海，等．包皮環(huán)切術對減少男性高危型人乳頭瘤病毒感染的作用研究［J］．中國綜合臨床，2011，27(4)：433-435．

[2]謝幸，茍文麗.婦產科學［M］．第8版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013: 409－413．

[3] Kitchener HC，Walker PG，Nelson L，et al．HPV testing as an adjunct to cytology in the follow up of women treated for cervical intraepithelial neoplasia［J］．BJOG，2008，115(8):1001－1007．

[4]劉健,郭邑,張艷開,等.HPV-16、HSV-2、EBV感染及PCNA表達與官頸癌關系研究[J].大連醫(yī)科大學學報, 2003, 25(2):85-87.

[5] Jaisamrarn U，Castellsagué X，Garland SM，et al.Natural history of progression of HPV infection to cervical lesion or clearance: analysis of the control arm of the large，randomised PATRICIA Study［J］．PLoS One，2013，8(11): e79260.

[6]隋·巢元方.諸病源候論[J].黃作陣.點校.沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：178.

（本文編輯賀慧娥）

·學術爭鳴·

Experiences from Professor Zhang Xiaosu in Treatment of High Risk HPV Infection in Cervical Disease by Combined Internal-External Therapy

SHEN Lily1, ZHANG Xiaosu2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu, Nanjing 210029, China; 2.Nanjing Chinese Medicine Hospital, Nanjing, Jiangsu 210001, China)

Abstract〔〕The morbidity of cervical disease of high risk HPV infection is more and more common. Professor Zhang Xiaosu thinks this kind of disease relating with Chong-Ren and Liver meridian; Its etiology mainly includes dampness, heat and toxin; The therapy is by clearing away heat-dampness and removing blood stasis. The taken medicine is based on the Qingdai Jiedu Decoction, add and subtract doses according to the change of the syndrome. By internal with external treatment, it showed good clinical effects.

Keywords〔〕HPV; leukorrhagia; heat-dampness; heat-taxin Qingdai Jiedu Decoction

〔通訊作者〕*張曉甦，女，教授，主任中醫(yī)師，E-mail：susanzhang1229@163.com。

〔作者簡介〕沈莉麗，女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)婦科學。

〔收稿日期〕2015－08－19

〔文章編號〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.10.014

〔文獻標識碼〕B

〔中圖分類號〕R271