惡性高血壓合并血栓性微血管病一例

深圳市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 （廣東 深圳 518020）

張萬(wàn)帆 陳曉冰 張欣洲

·系統(tǒng)性疾病·

惡性高血壓合并血栓性微血管病一例

深圳市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 （廣東 深圳 518020）

張萬(wàn)帆 陳曉冰 張欣洲

惡性高血壓；血栓性微血管病

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.03.027

惡性高血壓屬于高血壓急癥范圍，其發(fā)生率約占高血壓患者1%[1]，而血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA)發(fā)病率更低，兩者同時(shí)出現(xiàn)罕見(jiàn)，特別要注意的是這兩種疾病均屬于危重病，死亡率高。本文報(bào)道一例惡性高血壓同時(shí)合并血栓性微血管病患者，并作相應(yīng)分析討論。

1 病例資料

患者男性，42歲。因“頭暈8年，腎功能不全半月，暈厥1次”入院?；颊?年前出現(xiàn)頭暈，隨測(cè)血壓180/120mmHg，診斷高血壓病，口服硝苯地平控釋片與美托洛爾緩釋片治療，未規(guī)律口服藥物，未監(jiān)測(cè)血壓，未檢查腎功能、尿常規(guī)。半個(gè)月前患者飲白酒后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，伴排濃茶色尿4～5天，當(dāng)時(shí)在外院門(mén)診就診血壓270/180mmHg，尿常規(guī)Pro2+，Bld3+，血Cr 625.8umol/L，BUN 32.6mmol/L，PLT 43×10^9/L，HGB 95g/L，WBC 10.2×10^9/L，ALT 65U/L，AST 694U/L，TB 69.4 umol/L，DBil 12.8umol/L，LDH 3493U/L，CK 515 U/L；彩超：輕度脂肪肝，膽囊淤積伴膽囊炎可能，雙腎彌漫性病變。入我院前一周患者突發(fā)暈厥，伴意識(shí)喪失，無(wú)全身抽搐，無(wú)嘔吐胃內(nèi)容物，半分鐘后意識(shí)恢復(fù)，急診頭顱MRI示：1、右側(cè)丘腦腦出血，2、雙側(cè)半卵圓中心及腦橋多發(fā)缺血病變，3、側(cè)腦室周圍脫髓鞘改變。降壓，利尿?qū)ΠY等保守治療，癥狀較前有改善，復(fù)查血：Cr 747.1umol/L，BUN 34.5mmol/L，PLT 86×10^9/L，HGB 73g/L，WBC 9.6×10^9/L；入院前3天復(fù)查血Cr724.2umol/ L，BUN 37.3mmol/L，PLT 88×10^9/L，HGB 65g/L，WBC10.2×10^9/L。其爺爺，父親均患有高血壓病。查體：BP：186/121mmHg，神清，自動(dòng)體位，可疑黃疸，雙肺呼吸音清，心界向左側(cè)擴(kuò)大，HR90次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。

入院后給予烏拉地爾靜脈降壓，并同時(shí)逐漸加用口服降壓藥：硝苯地平控釋片、哌唑嗪、美托洛爾緩釋片、呋塞米、螺內(nèi)酯、氯沙坦等，入院后一周左右僅用口服藥可將血壓漸降至140-157/88-110mmHg，并開(kāi)始血液透析治療，入院4周后病情穩(wěn)定，行腎穿刺活檢示：腎組織見(jiàn)18個(gè)腎小球，4個(gè)小球缺血性硬化，其余小球毛細(xì)血管基底膜缺血性皺縮，腎小管上皮細(xì)胞顆粒及空泡變性，腎小管彌漫性萎縮，腎間質(zhì)彌漫性纖維化，小動(dòng)脈增厚呈蔥皮樣改變并伴玻璃樣變性，免疫熒光全陰性，病理結(jié)論：高血壓腎損害。住院期間進(jìn)行檢查排除繼發(fā)性高血壓，排除免疫性和藥物性溶血，給予控制血壓，使用維持血透治療，透析期間不脫水，每日尿量維持在1500～2000ml。入院當(dāng)天血漿游離血紅蛋白測(cè)定48mg/L(正常為＜40)，血清觸珠蛋白0.22g/L(0.3-2.0)，3天后復(fù)查血漿游離血紅蛋白測(cè)定38mg/L，血清觸珠蛋白＜1.44g/L，血小板在入院后1周左右恢復(fù)至225×10^9/L；ALT、AST、TB、DBil、LDH、CK均在入院后10天后恢復(fù)至正常。未使用促紅細(xì)胞生成素、葉酸及鐵制劑，血紅蛋白在發(fā)病后8周左右逐漸恢復(fù)至115g/L左右，同時(shí)血肌酐也漸降至450umol/L左右，后停止透析治療；發(fā)病半年后肌酐降至250umol/L，并穩(wěn)定在此左右。

臨床診斷：原發(fā)性高血壓、惡性高血壓、慢性腎功能不全急性加重、血栓性微血管病合并溶血性貧血、肝損害、血小板減少癥，高尿酸血癥，右側(cè)丘腦腦出血，高甘油三酯血癥。

2 討 論

該患者在飲酒后出現(xiàn)血壓明顯升高，排濃茶尿，同時(shí)出現(xiàn)血小板減少、貧血、血中總膽紅素的升高、血轉(zhuǎn)氨酶異常、LDH升高，伴有血漿游離血紅蛋白升高，血清觸珠蛋白下降，提示有溶血性貧血，且該患者同時(shí)有血小板減少，經(jīng)過(guò)控制血壓后，血漿游離血紅蛋白，血清觸珠蛋白、總膽紅素快速恢復(fù)正常，血小板、血轉(zhuǎn)氨酶、LDH于一周左右恢復(fù)正常，血紅蛋白也在8周左右恢復(fù)?；颊咴谧≡浩陂g排除免疫及藥物等因素所致溶血，患者的血小板和血紅蛋白的變化符合血栓性微血管病的表現(xiàn)，而且在后期的腎活檢病理中也表現(xiàn)出類血栓性微血管病的病理，患者溶血的發(fā)生和恢復(fù)均較快，發(fā)病8周時(shí)病情恢復(fù)后的病理中較難出現(xiàn)微血栓的存在。

貧血及血小板下降在臨床中時(shí)常有出現(xiàn)[2,3]，但本例患者出現(xiàn)該臨床情況的原因是由TMA所引起，TMA發(fā)病率低但危害重，因?yàn)閻盒愿哐獕核碌腡MA較罕見(jiàn)。血栓性微血管病是由各種原因引起的一組微血管血栓形成為病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血、器官功能障礙為特征的臨床病理綜合征。該病經(jīng)典的微血管病主要指溶血尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)及血栓性血小板紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)[4]。

HUS分為志賀毒素相關(guān)型HUS(shiga-HUS)和非典型HUS(atypical HUS)，志賀毒素相關(guān)型HUS占HUS的90%，5歲以下兒童多見(jiàn)，主要是通過(guò)攝入被污染的食物感染大腸桿菌O157：H7或O104：H4亞型后3～5天，出現(xiàn)腹瀉、出血，血小板減少、溶血性貧血、腎衰竭、高血壓，嚴(yán)重病例出現(xiàn)腦部和其它臟器受損，死亡率達(dá)5～10%，患者腎功能約79%～90%可恢復(fù)。以支持治療為主，但對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損壞的患者應(yīng)考慮進(jìn)行血漿置換治療，抗補(bǔ)體治療療效尚不明確，最好避免使用抗生素。非典型HUS約占HUS的1/10，首次發(fā)病常見(jiàn)于兒童，但可以推遲到成年后再次發(fā)病，有20%為家族性，感染、妊娠可能是常見(jiàn)誘因，常見(jiàn)影響的臟器為腎臟，有半數(shù)的病例出現(xiàn)終末期腎病。血漿置換是治療非典型HUS主要方案，用該治療方法清除體內(nèi)異常的H因子、I因子、B因子、C3、和H因子自身抗體，特別是有家族遺傳史患者[5]。

TTP的主要臨床表現(xiàn)為血小板減少、微血管性溶血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、急性腎衰竭及發(fā)熱五聯(lián)征。又可分為獲得性TTP和家族性TTP。獲得性TTP是由于存在IgG型抗ADAMTS-13(vWF剪切酶)抑制性自身抗體所致，其發(fā)病率為年0.2～1/10萬(wàn)，起病急重，偶有發(fā)熱、病毒樣感染前驅(qū)癥狀，輕微感染或妊娠可能為誘因；如有條件應(yīng)檢測(cè)ADAMTS-13活性，治療主要是血漿置換，而且盡早進(jìn)行，血漿置換的劑量推薦為40～60ml/kg.d，通常患者對(duì)血漿置換的治療有效。而家族性TTP為vWF剪切酶基因的純合或復(fù)合雜合突變導(dǎo)致ADAMTS-13的嚴(yán)重缺陷，由于vWF剪切酶的缺陷，不能將vWF裂解為小分子，且vWF逐漸舒展延長(zhǎng)，可導(dǎo)致血小板聚集，進(jìn)而形成微血管血栓。家族性TT發(fā)病率為0.05～0.4/10萬(wàn)，為常染色體隱性遺傳，患者常在幼兒期直至成年由于輕微感染或妊娠后出現(xiàn)TTP癥狀，成年患者臨床表現(xiàn)相對(duì)輕微，病程變化不一；患者對(duì)血漿使用有效，有些患者要每2～3周間歇性給予預(yù)防性血漿治療，血漿制品富含ADAMTS-13的因子VIII/vWF也是有效的[5]。

本例患者無(wú)論是臨床表現(xiàn)還是病理表現(xiàn)均符合TMA的診斷，在治療上未進(jìn)行血漿置換治療，也未使用血漿制品，其病情恢復(fù)較快，可能與惡性高血壓所致的TMA在發(fā)病機(jī)理上與常見(jiàn)的其他類型TMA(如HUS、TTP)不同，惡性高血壓時(shí)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活、血管剪切壓的增加是主要原因[6-7]，當(dāng)及時(shí)使用RAAS阻斷劑及降壓后內(nèi)皮細(xì)胞損傷減輕，病情恢復(fù)較快。對(duì)于惡性高血壓患者應(yīng)及時(shí)糾正過(guò)高血壓，條件允許及時(shí)使用RAAS阻斷劑。

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R69；R54

D

2015-05-28

張萬(wàn)帆，男，腎內(nèi)科專業(yè)，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槁阅I臟病及急性腎衰竭。

張萬(wàn)帆