76例深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)患者的護(hù)理

呂小青 ，王曉蘭 ，周 芳 ，張巧利

（暨南大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)院 深圳市人民醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科；b.急診科，廣東 深圳 518000）

76例深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)患者的護(hù)理

呂小青a，王曉蘭a，周 芳a，張巧利b

（暨南大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)院 深圳市人民醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科；b.急診科，廣東 深圳 518000）

對76例深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者行病灶切除/燒灼術(shù)，做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)，主要包括：術(shù)前做好心理護(hù)理、飲食管理及腸道準(zhǔn)備；術(shù)后腸道恢復(fù)的觀察、腹腔引流管及尿管的護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及處理；做好出院指導(dǎo)。本組74例患者順利完成手術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定；其中穹窿型患者1例術(shù)后第3天發(fā)生出血，直腸型患者1例術(shù)后第7天出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征陽性，2例患者均行第2次手術(shù)。本組76例患者住院時間（5.1±0.8）d，術(shù)后隨訪半年，3例疼痛復(fù)發(fā)，疼痛緩解率為96%，疼痛緩解效果較滿意。

子宮內(nèi)膜異位癥；深部浸潤型；護(hù)理

子宮內(nèi)膜異位癥已成為現(xiàn)代婦女多發(fā)病和常見病，分為腹膜型、卵巢型及深部浸潤型3種類型,深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥 （deep infiltrating endometriosis，DIE）是指任何子宮內(nèi)膜異位病灶在腹膜下浸潤深度超過5 mm，為子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，主要分布于陰道、直腸，其主要臨床表現(xiàn)為疼痛，具體包括痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛等[1]。對深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者根據(jù)病灶是否累及陰道穹隆或直腸將其分為3型[2]，病灶未累及陰道穹窿和直腸者稱為單純型；病灶累及陰道后穹窿，但是不伴有直腸肌層浸潤者為穹窿型；病灶累及直腸肌層可伴或不伴有穹窿受累者稱為直腸型。2012年6月—2014年5月，我院收治深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者76例，行病灶切除術(shù)/燒灼術(shù)+直腸節(jié)段性切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月—2014年5月我院收治子宮內(nèi)膜異位癥住院患者1 914例，行腹腔鏡并經(jīng)病理檢查證實為深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者76例，患者均行婦科檢查，經(jīng)直腸超聲檢查、MRI檢查、膀胱鏡檢查及血清CA125測定。76例患者年齡32～41（36.7±3.4）歲；臨床表現(xiàn)：32 例表現(xiàn)為痛經(jīng)伴進(jìn)行性加重；14例表現(xiàn)為性交痛；13例為慢性盆腔痛；17例為大便痛，伴有或不伴有經(jīng)期加重。根據(jù)病灶特點：單純型52例，穹窿型11例，直腸型13例。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 患者均在氣管內(nèi)全麻下行腹腔鏡下病灶切除/燒灼術(shù)+直腸節(jié)段性切除術(shù)。本組患者手術(shù)時間為（72.1±17.3）min，術(shù)中出血（76.4±8.1） mL，肛門恢復(fù)排氣時間為術(shù)后（1.1±0.7）d，住院時間（5.1±0.8）d，手術(shù)過程順利，術(shù)后給予抗菌藥物治療,頭孢唑啉4.0 g+滅滴靈200 mL靜脈滴注3～5 d。其中穹窿型患者1例術(shù)后發(fā)生出血，術(shù)后第3天仍引流出血性液體150 mL，且血紅蛋白持續(xù)下降，經(jīng)再次術(shù)中探查為陰道后穹窿縫合處出血，行全子宮切除術(shù)。直腸型患者1例，術(shù)后第7天出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征陽性，繼而血壓下降，表情淡漠、脈搏細(xì)數(shù)，行腹部穿刺，抽出糞樣液體。立即送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道損傷，行腸道修補術(shù)，術(shù)后第10天切口拆線，傷口愈合良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見病，發(fā)病率高達(dá)10%～15%，臨床表現(xiàn)多為痛經(jīng)、慢性盆腔痛及性交痛等癥狀，給患者帶來身體、心理的痛苦[3]。心理干預(yù)能夠糾正患者的不良行為，使患者的心理朝著積極的方向轉(zhuǎn)變，緩解患者的焦慮[3]。本組76例患者，入院時均存在不同程度的焦慮與恐懼，普遍存在對治療信心不足，擔(dān)心預(yù)后，通過術(shù)前充分評估患者對疾病的認(rèn)識，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，講解疾病相關(guān)知識，包括手術(shù)治療目的及效果，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法等，患者的緊張情緒均能得到緩解，積極配合治療。直腸型患者術(shù)前確診時間長[2]，2例患者表現(xiàn)明顯的孤獨抑郁，入院后情緒極度低落，不愿向醫(yī)護(hù)人員談及自己的病情，也不愿與同病室的病友交談，對治療及檢查結(jié)果表現(xiàn)出不信任，對生活沒有信心。護(hù)士主動與患者交流，取得患者信任，了解情況為1例患者因家庭原因，丈夫為獨子，因多年未孕，承受著巨大的家庭和生活壓力；1例因家庭經(jīng)濟條件差，病情反復(fù)，護(hù)士與患者丈夫及其他家屬進(jìn)行溝通，耐心細(xì)致講解手術(shù)治療的可靠性，以治療成功案例激勵患者，通過病友座談會，2例患者均加入深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥病友俱樂部微信群，在大家的鼓勵下，患者重新燃起生活的激情，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前飲食指導(dǎo) 飲食控制是術(shù)前腸道準(zhǔn)備的重要內(nèi)容，但是過度的飲食控制，長時間限制攝入，機體在饑餓狀態(tài)下出現(xiàn)腸黏膜萎縮、黏膜屏障功能損害，影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合，同時增加腸道細(xì)菌易位和腹腔內(nèi)感染的發(fā)生率[4]。單純型和穹窿型患者因病灶未累及直腸，盆腔下行病灶切除術(shù)/燒灼術(shù)，因此術(shù)前1 d進(jìn)行飲食控制即可，術(shù)前1 d中午進(jìn)食面條、軟飯等易消化的少渣飲食，晚餐給予半流質(zhì)飲食，如粥。直腸型患者，因病變累及腸道，因術(shù)中有可能切除部分腸段或損傷腸道，因此術(shù)前2～3 d前進(jìn)行飲食控制，術(shù)前2～3 d給予少渣軟食，勿食豆類等產(chǎn)氣食物，術(shù)前l(fā) d進(jìn)食易消化的粥、面條等半流質(zhì)飲食。

2.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 良好的腸道準(zhǔn)備既能保證腸腔潔凈度、充分暴露術(shù)野，又能減輕術(shù)后腹脹和腸腔積氣。單純型和穹窿型患者術(shù)前1 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備即可，直腸型患者病灶常發(fā)生于子宮直腸窩和陰道直腸隔，術(shù)中可能誤傷腸道及需要切除部分腸道[5]，因此術(shù)前3 d給予腸道準(zhǔn)備，每天 9：00給予番瀉葉10 g，用溫水 1 000～2 000 mL沖飲，2 h內(nèi)服完；每天8:00和16:00時分別給予硫酸慶大霉素 80 mg口服，餐后30 min口服甲硝唑片0.4 g，3次/d，術(shù)前晚和術(shù)日晨分別予清水清潔灌腸，至解出水樣清便。本組76例患者均能有效配合，做好腸道準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 腸道恢復(fù)的觀察及護(hù)理 單純型患者52例行盆腔內(nèi)病變切除/燒灼術(shù)，手術(shù)時間短，手術(shù)時間為（56.3±21.5）min，術(shù)中出血（55.7±7.6）mL，52 例患者術(shù)后均無腹痛及腹脹，肛門首次排氣時間為（0.9±0.7）d；穹隆型患者 11 例，手術(shù)時間（71.6±32.4）min，術(shù)中出血 （101.3±23.5）mL，肛門首次排氣時間為（1.0±0.6 ）d，無腹痛、腹脹發(fā)生；直腸型患者 13例因術(shù)中切除部分腸道，手術(shù)時間（83.4±31.2）min，術(shù)中出血（70.4±16.3）mL，肛門首次排氣時間為（2.7±1.5）d,其中2例患者術(shù)后72 h后無肛門排氣,出現(xiàn)腹痛、腹脹，1例經(jīng)禁食、補液治療，增加床上活動量，腹部熱敷、按摩，雙側(cè)足三里穴位注射后，肛門恢復(fù)排氣，腹痛、腹脹緩解。1例術(shù)后第7天出現(xiàn)高熱，體溫波動在39.1～40.2℃，腹膜刺激征陽性，繼而血壓下降，由 123/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至 85/43 mmHg，表情淡漠、脈搏細(xì)數(shù)，行腹部穿刺，抽出糞樣液體。立即送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道損傷，行腸道修補術(shù)。術(shù)后持續(xù)有效的胃腸減壓，第5天患者精神狀態(tài)恢復(fù)，體溫恢復(fù)正常至36.8℃，血壓維持在118/68 mmHg左右，腹部平軟，無腹痛腹脹，腸道恢復(fù)排氣，拔除胃管，予進(jìn)食流質(zhì)飲食逐漸過渡至普食，術(shù)后第10天手術(shù)切口拆線，愈合良好出院。

2.2.2 排尿困難的觀察及護(hù)理 穹窿型和直腸型患者，異位病灶成炎性浸潤，導(dǎo)致手術(shù)時間長，手術(shù)中切除異位病灶時容易損傷下腹神經(jīng)叢，術(shù)后易發(fā)生尿潴留甚至排尿困難[6]。術(shù)后密切觀察排尿情況，加強尿道口護(hù)理,用2%的碘伏棉球尿道口抹洗，2次/d。神經(jīng)損傷引起的尿潴留、便秘在術(shù)后均能自行恢復(fù)[7]，囑患者不用緊張。76例患者均無發(fā)生尿潴留。本組患者術(shù)后留置尿管4～5 d，拔除尿管后觀察術(shù)后第1次排尿情況，71例均能順利排尿，5例排尿困難，經(jīng)腹部熱敷，聽流水誘導(dǎo)，改變體位等處理，在拔除尿管后4 h內(nèi)均能順利排尿。

2.2.3 出血的觀察及護(hù)理 腹腔引流管目的是引流出腹腔內(nèi)殘存的積液、積血等，減少外科吸收熱的發(fā)生,方便醫(yī)護(hù)人員觀察病情,及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺、腹腔出血等并發(fā)癥[8]。穹隆型和直腸型患者因病灶浸潤部位深，手術(shù)難度大，術(shù)中留置腹腔引流管。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量，每間隔3 h從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓1次，保持引流管周圍皮膚清潔干燥，并妥善固定。本組留置腹腔引流管患者21例，20例術(shù)后第3天，引流液少于50 mL，引流管內(nèi)無新鮮血性液體流出，予拔除引流管。1例術(shù)后第3天后仍引流出血性液體150 mL，為淡紅色新鮮血性液體，且血紅蛋白持續(xù)下降，經(jīng)再次術(shù)中探查為陰道后穹窿縫合處出血，行全子宮切除術(shù)，術(shù)后傷口加壓包扎6 h，術(shù)后72 h腸道恢復(fù)排氣，術(shù)后第7天手術(shù)切口拆線，愈合良好出院。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后并發(fā)癥主要有直腸穿孔、直腸陰道瘺、尿潴留、輸尿管損傷等[2]，直腸陰道瘺多發(fā)生于術(shù)后1周，主要臨床表現(xiàn)為陰道排出糞便或氣體。如發(fā)生直腸陰道瘺，需及時行橫結(jié)腸造口術(shù)，3個月后再行直腸陰道瘺修補術(shù)，泌尿系損傷率較低，僅為0.05%，主要為輸尿管損傷[9]，術(shù)中注意操作可以減少發(fā)生。由于子宮內(nèi)膜異位癥的病變特點，手術(shù)分解粘連的過程中容易導(dǎo)致腸道損傷，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有較小破口，可行Ⅰ期縫合，如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，則視情況采取保守治療或手術(shù)修補。保守治療為嚴(yán)格禁食禁水,給予全胃腸外營養(yǎng),抗感染治療。因子宮內(nèi)膜異位癥病灶多呈充血改變，術(shù)后容易形成血腫[10]，因此術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，重點觀察腹部特征及引流管的情況，引流液的量、性質(zhì)及持續(xù)時間。

2.3 出院指導(dǎo) 本組76例患者行病灶切除術(shù)/燒灼術(shù)+直腸節(jié)段性切除術(shù)，手術(shù)過程順利，住院時間（5.1±0.8）d。出院時做好健康教育，交代術(shù)后輔助用藥的目的及意義，加強手術(shù)治療效果。由于深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后配合藥物治療能延緩復(fù)發(fā)[2]，本組病例使用促性腺激素釋放激素激動劑輔助治療3個月，每支費用約1 884元，于月經(jīng)周期的前5 d開始治療，給予肌內(nèi)注射，3.6 mg/1次，每間隔4周注射1次。長期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察，均要求患者術(shù)后1個月隨訪1次，此后每間隔3個月隨訪1次，每次隨訪注意詢問患者月經(jīng)周期、疼痛情況。單純型52例中，有3例因覺得病變較輕，考慮費用問題，未接受輔助治療，其中2例患者術(shù)后6個月后隨診發(fā)現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)，予促性腺激素釋放激素激動劑保守治療，現(xiàn)仍在治療療程中。穹窿型患者1例因家庭經(jīng)濟水平較差，放棄藥物輔助治療，術(shù)后6個月后疼痛復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，排便痛伴經(jīng)期加重，患者表示繼續(xù)隨訪觀察，暫未予藥物保守治療；直腸型患者均接受藥物治療，術(shù)后6個月隨訪未發(fā)生疼痛。

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R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.063

2015-04-23

呂小青（1974-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

張巧利（1970-），女，湖北天門人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]