超聲引導(dǎo)下個(gè)體化經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)121例臨床分析

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 （安徽 蕪湖 241000）

陶凌松 陳弋生 孔 艱 鄒 濱 劉應(yīng)清 秦 信 秦海波 鄭 杰

·腹部疾病·

超聲引導(dǎo)下個(gè)體化經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)121例臨床分析

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 （安徽 蕪湖 241000）

陶凌松 陳弋生 孔 艱 鄒 濱 劉應(yīng)清 秦 信 秦海波 鄭 杰

目的 探討超聲引導(dǎo)下個(gè)體化經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)(TUGPB)在前列腺癌(PCa)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)121例有前列腺穿刺指征的患者采用個(gè)體化穿刺方案，在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下行前列腺穿刺活檢術(shù)，根據(jù)病情采取6-13點(diǎn)個(gè)性化穿刺方案。結(jié)果 本組121例患者前列腺活檢共檢出前列腺癌49例，陽(yáng)性率為40.5%，其中T1-T2期3例、T3-T4期46例，Gleason評(píng)分2-4分2例，5-7分8例，8-10分39例。前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)48例，前列腺增生伴慢性炎癥5例，前列腺上皮內(nèi)瘤變(prostatic intraepithelial neoplasm，PIN)19例。無(wú)前列腺膿腫、會(huì)陰部急性蜂窩織炎、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活術(shù)在前列腺癌診斷中是一項(xiàng)安全、可靠、有效、易于掌握的方法。在臨床工作中采用個(gè)體化的穿刺方案可減少患者痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

前列腺癌；經(jīng)直腸超聲；個(gè)體化前列腺穿刺活檢術(shù)

前列腺癌是老年男性癌癥死亡的重要原因，隨著社會(huì)老年化、人們生活方式的改變，我國(guó)前列腺癌總體發(fā)病率呈現(xiàn)顯著增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1-3]。直腸指診(digital rectal examination，DRE)、血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)和經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)檢查是目前臨床常用的重要篩查手段，前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查，也是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。2010年7月至2013年2月我們采用個(gè)體化經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)行前列腺穿刺活檢術(shù)121例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組121例，年齡52～85歲，(中位年齡)平均67±3.2歲。PSA＜4ng/ml 2例，4～10 ng/ml 15例，10～20ng/ml 35例，＞20ng/ml 69例?？捎|及結(jié)節(jié)45例，前列腺體積15.6ml～152.3ml，平均57.6±4.5ml。穿刺前疑有骨轉(zhuǎn)移31例。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 設(shè)備：采用美國(guó)GE Voluson 730超聲儀、7.5MHz直腸超聲探頭、穿刺架，BARD公司全自動(dòng)活檢槍?zhuān)?8G活檢針。

1.2.2 方法：穿刺指征[4]：(1)直腸指診發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)；(2)B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或(和)MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)；(3)PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值；(4)PSA 4～10ng/ml，f/t PSA或PSAD值異常。穿刺前3d開(kāi)始口服氟喹諾酮類(lèi)+甲硝唑，穿刺前2h清潔灌腸。穿刺時(shí)取左側(cè)胸膝臥位，用1%利多卡因10ml行肛周浸潤(rùn)麻醉，必要時(shí)手指擴(kuò)肛，充分潤(rùn)滑后置入直腸超聲探頭，在超聲引導(dǎo)下行前列腺穿刺，穿刺活檢點(diǎn)根據(jù)病情采取6～13點(diǎn)個(gè)性化穿刺方案。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺病理 本組121例患者前列腺活檢共檢出前列腺癌49例，陽(yáng)性率為40.5%。結(jié)合其它臨床資料，其中T1～T2期3例、T3～T4期46例。Gleason評(píng)分2～4分2例，5～7分8例，8～10分36例。確診前列腺癌患者中1例PSA＜4ng/ml，6例PSA 4～10ng/ml，12例PSA 10～20ng/ml，30例PSA＞20ng/ml。前列腺增生癥48例，前列腺增生伴慢性炎癥5例，前列腺上皮內(nèi)瘤變19例。無(wú)前列腺膿腫、會(huì)陰部急性蜂窩織炎、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 穿刺并發(fā)癥 部分患者穿刺后出現(xiàn)1～2次少量血便；5例患者穿刺后出現(xiàn)血尿，多飲水后1～5d消失；1例出現(xiàn)肛門(mén)滴血，紗布?jí)浩群蠛棉D(zhuǎn)；2例出現(xiàn)寒顫、高熱，經(jīng)抗炎治療后1～3d后好轉(zhuǎn)。無(wú)前列腺膿腫、會(huì)陰部急性蜂窩織炎、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)(transrectal prostatic biopsy，TUGPB)，是確診前列腺癌進(jìn)行的有創(chuàng)性檢查，通過(guò)將穿刺活檢套針經(jīng)直腸穿入前列腺內(nèi)，抽取出條狀前列腺組織，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行病理學(xué)檢查，是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用不斷推廣，方法也在不斷改進(jìn)和優(yōu)化。

3.1 穿刺前準(zhǔn)備 前列腺穿刺出血可能影響影像學(xué)臨床分期，因此，前列腺穿刺活檢應(yīng)在 MRI檢查之后進(jìn)行[4]。有穿刺指征的患者大都為老年人，合并癥較多，術(shù)前對(duì)血壓、血糖、凝血機(jī)制、營(yíng)養(yǎng)狀況等進(jìn)行必要調(diào)整尤為重要，可減低并發(fā)癥。本組1例患者術(shù)前有腸梗阻、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，通過(guò)PSA、直腸指診、MRI檢查高度懷疑前列腺癌，征得患者及家屬同意，使用比卡魯胺(50mg，qd)，同時(shí)積極對(duì)癥處理。2周后病人全身情況改善，能夠耐受手術(shù)行6針穿刺活檢，穿刺結(jié)果證實(shí)前列腺癌。

3.2 穿刺定位方法 直腸超聲引導(dǎo)下的經(jīng)直腸穿刺是國(guó)內(nèi)學(xué)者大多采用的方法。經(jīng)直腸超聲探頭、定位支架結(jié)合巴德活檢針穿刺時(shí)，穿針過(guò)程全程在超聲下監(jiān)控，不易發(fā)生偏離，無(wú)需反復(fù)調(diào)整，操作簡(jiǎn)單[6]。超聲探頭充分潤(rùn)滑后一次性進(jìn)入直腸，合理安排穿刺點(diǎn)，減少探頭移動(dòng)次數(shù)，可降低對(duì)患者的刺激。國(guó)外學(xué)者采用MRI引導(dǎo)下的機(jī)器人系統(tǒng)前列腺穿刺活檢，相比其他的穿刺方法，穿刺的時(shí)間短，準(zhǔn)確性更高，患者在穿刺過(guò)程中有更好的舒適性[7]。Hambrock[8]認(rèn)為經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢常常低估了Gleason分級(jí)，磁共振引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢，能顯著提高風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的預(yù)測(cè)，并能獲得與根治性前列腺切除術(shù)后更加近似的Gleason分級(jí)。雖然磁共振引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢有一定的優(yōu)勢(shì)，但其操作過(guò)程繁瑣，設(shè)備要求高，成本大，國(guó)內(nèi)尚難普及開(kāi)展。

3.3 麻醉方法 穿刺過(guò)程中，固定定位支架的超聲探頭進(jìn)入直腸、探頭在直腸中移動(dòng)和穿刺針的運(yùn)動(dòng)均可造成患者不同程度的不適。高小峰[9]等認(rèn)為在直腸腔內(nèi)注入1%利多因凝膠10ml，行局部黏膜浸潤(rùn)麻醉，可顯著降低患者術(shù)中的疼痛感和不適感。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中采用以1%利多卡因行前列腺周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉，擴(kuò)肛后再行操作，病人均良好耐受，全部完成穿刺活檢。

3.4 穿刺針數(shù) 穿刺針數(shù)一直是前列腺穿刺術(shù)探討的熱點(diǎn)問(wèn)題，1989年Hodge[11]等提出經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)6點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)診斷前列腺癌，被稱(chēng)為前列腺穿刺活檢術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但很快受到8、10、12、l3、14、18、21點(diǎn)等系統(tǒng)穿刺活檢法的挑戰(zhàn)。甚至有人提出最少行22～24針的飽和穿刺活檢法。Giannarini[10]提出只有綜合考慮前列腺的體積、形狀、腺體的解剖區(qū)域才能使穿刺活檢達(dá)到其所期望的效果。Jiang[12]等提出了“體積/穿刺針數(shù)比”的概念，并認(rèn)為體積/穿刺針數(shù)之比的最佳值為4，這樣既可以避免過(guò)多的穿刺針數(shù)，同時(shí)又能獲得較高的腫瘤檢出率。我們?cè)诖┐踢^(guò)程中，綜合考慮患者一般情況、年齡、PSA、前列腺體積、直腸指檢等，采用個(gè)性化的方案：1.PSA＞50ng/ml、直腸指檢兩側(cè)葉明顯結(jié)節(jié)或質(zhì)地堅(jiān)硬，無(wú)論年齡、前列腺體積均行6針系統(tǒng)穿刺法；2.20ng/ml＜PSA≤50ng/ml，年齡≤70歲，行10針穿刺法，年齡＞70歲，行6針系統(tǒng)穿刺法；3.PSA≤20ng/ml，根據(jù)年齡、前列腺體積不同選擇不同的穿刺方法：1)前列腺體積≤40ml，年齡≤70歲者，行8針系統(tǒng)穿刺法，年齡＞70歲者，行6針系統(tǒng)穿刺法；2)40ml＜前列腺體積≤60ml，年齡≤70歲者，行10針系統(tǒng)穿刺法，年齡＞70歲者，行8針系統(tǒng)穿刺法；3)前列腺體積＞60ml，無(wú)論年齡均行13針系統(tǒng)穿刺法。

綜上，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中采用必要的麻醉，注意操作技巧，選擇個(gè)性化的穿刺活檢方案，可減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生，得到最準(zhǔn)確的診斷。

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Clinical Analysis of Individual Transrectal Ultrasound-Guided Prostate Biopsy in 121 Cases

TAO Ling-song, CHEN Yi-sheng, KONG Jian,et al., The Second People's Hospital of Wuhu. Wuhu 241000, China

Objective To investigate the value of individual transrectal ultrasound-guided prostate biopsy in the diagnosis of prostate carcinoma.Methods 121 cases of patients accepted individual transrectal ultrasound-guided prostate biopsy, puncture 6-13specimens according to patient's condition.Results 49 cases of 121 patients detected prostate carcinoma (with positive rate 40.5%), tumor stage range T1-T2 (3cases), T3-T4 (46cases), gleason scores range 2-4 (2cases), 5-7 (39cases), 8-10 (39cases), prostatic hyperplasia 48 cases, prostatic hyperplasia wth cronic postatitis 5cases, prostatic intraepithelial neoplasm 19 cases, with no serious complications such as prostatic abscess, perineal acute cellulitis and massive hemorrhage.Conclusions Individual transrectal ultrasound-guided prostate biopsy is a safe, reliable, effective and easy method in prostate carcinoma diagnosis, which can reduce the suffering of patients and the incidence of complications.

Prostate Carcinoma； Transrectal Utrasound； Individual Postate Biopsy

R735.25

A

2015-05-28

陶凌松，男，泌尿外科專(zhuān)業(yè)，副主任醫(yī)師，科室副主任，主要研究方向：泌尿外科、男科。

陳弋生

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.03.016