指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位與傳統(tǒng)靜脈移植在復(fù)雜斷指再植中的應(yīng)用效果比較

孟長(zhǎng)安，杜 莉，邢利嫦

(湖北省榮軍醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位與傳統(tǒng)靜脈移植在復(fù)雜斷指再植中的應(yīng)用效果比較

孟長(zhǎng)安，杜 莉，邢利嫦

(湖北省榮軍醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

目的 比較指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位與傳統(tǒng)靜脈移植在復(fù)雜斷指再植中的應(yīng)用效果。方法 選擇89例(共100指)復(fù)雜斷指患者，按手術(shù)方法不同分為2組：A組42例(共48指)行自體小靜脈橋接移植術(shù)，B組47例(共52指)行鄰近健康指動(dòng)脈近端與斷指遠(yuǎn)端動(dòng)脈吻合術(shù)，對(duì)比2組的隨訪結(jié)果。結(jié)果A組隨訪成活率為83%，臨床優(yōu)良率為79%，指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)(6.1±0.7)mm，患者自覺(jué)滿(mǎn)意率為87%；B組隨訪成活率為94%，臨床優(yōu)良率為86%，指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)(4.1±0.8)mm，患者自覺(jué)滿(mǎn)意率為96%；2組各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 相對(duì)于傳統(tǒng)靜脈移植術(shù)，指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位在成活率、手指術(shù)后功能恢復(fù)情況、患者自覺(jué)滿(mǎn)意率方面具有較大的優(yōu)勢(shì)。

復(fù)雜斷指再植；指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位；靜脈移植

斷指再植是指重新將不完全斷離或者完全斷離指體接回原位，重新恢復(fù)血液循環(huán)，最終實(shí)現(xiàn)指體成活及功能恢復(fù)[1]。近幾年，隨著顯微外科術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，斷指再植術(shù)的成活率不斷提高，尤其是對(duì)旋轉(zhuǎn)撕脫擠壓傷等所致的復(fù)雜斷指也取得了令人滿(mǎn)意的成功率。重建再植指體血液循環(huán)是斷指再植成功的關(guān)鍵，而小血管吻合技術(shù)的發(fā)展則為這種成功提供了醫(yī)療技術(shù)保證[2]。指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位與傳統(tǒng)靜脈移植是斷指再植的2種常用方法，本研究對(duì)比了這2種血管重建方法的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2009年2月—2013年12月收治的復(fù)雜斷指患者89例(共100指)，男68例(72指)，女21例(28指)；年齡22～36(28.3±9.4)歲；致傷原因：旋轉(zhuǎn)撕脫傷21例，電鋸傷30例，碾壓傷38例；受傷部分：拇指22例，示指28例，中指21例，環(huán)指17例，小指12例；受傷平面：遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)11指，中節(jié)指骨23指，近節(jié)指間關(guān)節(jié)27指，近節(jié)指骨24指，掌指關(guān)節(jié)15指；受傷至入院治療時(shí)間3～13(5.2±0.8)h。依照不同的手術(shù)方法將所有患者分為2組：A組42例(共48指)，B組47例(共52指)，2組患者性別、年齡、受傷部位等情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 手術(shù)依照常規(guī)方法進(jìn)行。患者采用指神經(jīng)麻醉或者臂叢神經(jīng)麻醉，指根用橡皮條或者上臂氣囊止血帶止血。為了確保提高手術(shù)成功率，創(chuàng)面以生理鹽水、雙氧水以及洗必泰液進(jìn)行反復(fù)浸泡和沖洗，顯微鏡下徹底清創(chuàng)，務(wù)必做到壞死組織徹底清除。依照皮膚、血管和神經(jīng)缺損情況，部分患者可以適當(dāng)短縮指骨，以克氏針貫穿固定，直接縫合離斷的肌腱或進(jìn)行轉(zhuǎn)位縫合。盡可能縫合多根靜脈以便能夠確保較高的成活率，在89例復(fù)雜斷指患者中，有15例患者的側(cè)靜脈伴有程度不同的缺損，均以腕部小靜脈行移植術(shù)。A組行自體小靜脈橋接移植術(shù)，認(rèn)真清潔創(chuàng)面之后于顯微鏡下判斷動(dòng)脈缺損兩端的長(zhǎng)度，取傷肢腕掌側(cè)淺靜脈移植；依照徹底清潔創(chuàng)面之后的指動(dòng)脈缺損長(zhǎng)度切取，分支給予結(jié)扎，靜脈的切取范圍一般在1～3cm；將切取的靜脈倒置標(biāo)記后采用肝素鹽水沖洗以便備用。B組行鄰近健康指動(dòng)脈近端與斷指遠(yuǎn)端動(dòng)脈吻合術(shù)，于預(yù)先確定好的鄰指?jìng)?cè)方做一切口，從掌指?jìng)?cè)固有動(dòng)脈開(kāi)始鏡下游離指固有動(dòng)脈，游離過(guò)程需要充分注意對(duì)指神經(jīng)的保護(hù)，而后選擇合適長(zhǎng)度指固有動(dòng)脈與斷指遠(yuǎn)端動(dòng)脈直接吻合?；颊叩霓D(zhuǎn)位動(dòng)脈原則上在臨近手指相鄰側(cè)動(dòng)脈上選取，動(dòng)脈的切取長(zhǎng)度一般為2～4cm，可以達(dá)到手指遠(yuǎn)節(jié)，切取過(guò)程需要小心分離指神經(jīng)。手術(shù)之前采用指動(dòng)脈壓迫實(shí)驗(yàn)對(duì)供指進(jìn)行常規(guī)檢查以確定是否存在動(dòng)脈缺如現(xiàn)象，防止鄰指一側(cè)動(dòng)脈轉(zhuǎn)位后影響供指血運(yùn)。對(duì)于存在大部分指神經(jīng)挫傷者，建議原位縫合；缺損的指神經(jīng)如有廢指，不建議以鄰指指神經(jīng)轉(zhuǎn)位進(jìn)行修復(fù)，可切取修復(fù)。

1.3術(shù)后處理 2組術(shù)后均進(jìn)行同樣處理。術(shù)后對(duì)患指進(jìn)行認(rèn)真包扎，將患肢抬高以便血液循環(huán)；同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝治療。若手術(shù)期間氣溫較低(≤10 ℃)，則為促進(jìn)患指組織恢復(fù)，建議對(duì)患指進(jìn)行烤燈保暖?；贾赣谛g(shù)后第5—7天便可以根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉，并在醫(yī)生建議下給予中藥輔助下行康復(fù)治療。所有患者均于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行肌腱松解。

1.4患指功能評(píng)價(jià) 參照文獻(xiàn)[3]中有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：運(yùn)動(dòng)功能(拇指，20分；其余指，20分；共計(jì)40分)、日常生活運(yùn)動(dòng)(共計(jì)20分)、感覺(jué)恢復(fù)(共計(jì)20分)、血液循環(huán)狀態(tài)(共計(jì)10分)、外觀(共計(jì)20分)、恢復(fù)工作情況(共計(jì)10分)6項(xiàng)，總分80～100分為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為差，<40分為劣。多指離斷時(shí)，對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)各指各個(gè)關(guān)節(jié)獨(dú)立檢查，然后相加，除以指數(shù)，取其平均值。

1.5觀察指標(biāo) 觀察隨訪患者成活率、臨床優(yōu)良率、指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)、患者自覺(jué)滿(mǎn)意率情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組隨訪成活率為83%(40/48)，指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)為(6.1±0.7)mm；B組隨訪成活率為94%(49/52)，指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)為(4.1±0.8)mm。2組隨訪成活率及指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2組斷指再植功能評(píng)定優(yōu)良率、患者自覺(jué)滿(mǎn)意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 2組臨床優(yōu)良率比較 指(%)

注：①與B組比較，P<0.05。

表2 2組自覺(jué)滿(mǎn)意情況比較 指(%)

注：①與B組比較，P<0.05。

3 討 論

經(jīng)過(guò)十幾年的技術(shù)積淀，斷指再植已經(jīng)成為臨床上常見(jiàn)且成熟度較高的技術(shù)，但是對(duì)于因?yàn)閺?fù)雜損傷導(dǎo)致的手指斷離，臨床處理難度則非常大，若想獲得理想的臨床效果，則難度更大[4]。隨著工業(yè)化的快速發(fā)展，各種工業(yè)機(jī)械獲得廣泛應(yīng)用，這也導(dǎo)致相關(guān)操作人員的手指損傷機(jī)制更加復(fù)雜，如絞壓傷、旋轉(zhuǎn)撕脫傷等愈加常見(jiàn)。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，手指各種組織在外力作用下導(dǎo)致的損傷平面不同是復(fù)雜斷指的突出特點(diǎn)[5]。因此，對(duì)于復(fù)雜斷指再植患者，需要以更為精確的手術(shù)操作技術(shù)來(lái)保證。但是由于復(fù)雜斷指創(chuàng)傷較大，即便是手術(shù)修復(fù)成功，術(shù)后修復(fù)成功率和手指功能恢復(fù)情況也會(huì)受到一定程度的影響。醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，重建血管結(jié)構(gòu)是決定斷指再植成活率的關(guān)鍵因素[6]。指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位與傳統(tǒng)靜脈移植是清理受傷手指創(chuàng)面之后常用的血管缺損處理方法。有研究指出，如果采用傳統(tǒng)短縮指骨方法處理復(fù)雜斷指，則術(shù)后隨訪成活率相對(duì)較低，而且術(shù)后功能不佳、外觀不良，這主要是因?yàn)閺?fù)雜斷指的缺損主要是因?yàn)檠艽炝褌?、撕脫等?dǎo)致的，縮短指骨存在一定限制[7]。

為提高復(fù)雜斷指再植的成功率，需要做好如下幾個(gè)方面：①受損手指的創(chuàng)面清潔必須要在顯微鏡下進(jìn)行。由于手指組織不僅精細(xì)而且復(fù)雜，而人眼對(duì)手指受損面的污染程度和組織挫傷程度無(wú)法很好地識(shí)別，所以需要在顯微鏡下進(jìn)行徹底地清創(chuàng)[8]。②血管吻合問(wèn)題。為了提高受傷手指血管吻合的成功率，需要注意下述幾個(gè)問(wèn)題：首先，徹底清潔受傷手指創(chuàng)面之后，需要對(duì)血管內(nèi)膜進(jìn)行認(rèn)真清創(chuàng)，且確保其無(wú)損傷性剝脫和無(wú)顯著水腫，一定要在再無(wú)張力情況下縫合，假若發(fā)現(xiàn)血管缺損則建議選擇靜脈移植術(shù)[9]。其次，科學(xué)合理確定血管吻合數(shù)目比例。對(duì)于近節(jié)或中節(jié)斷指而言，一定要保證靜脈數(shù)量在動(dòng)脈數(shù)量2倍以上，如果靜脈數(shù)量無(wú)法達(dá)到上述吻合數(shù)目比例，則為了維持動(dòng)靜脈比例，建議結(jié)扎非優(yōu)勢(shì)側(cè)動(dòng)脈。有研究結(jié)果指出，只要?jiǎng)?chuàng)面的清創(chuàng)工作徹底、良好，動(dòng)脈危象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)還是非常低的，一根動(dòng)脈完全能夠確保斷指具有相當(dāng)高的成活率[10]。最后，科學(xué)明確血管吻合順序。常規(guī)情況下行斷指再植術(shù)，一般均選擇先吻合靜脈再吻合動(dòng)脈；但是對(duì)于手指離斷時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)或者手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的斷指患者，筆者建議先吻合動(dòng)脈再吻合靜脈。

有文獻(xiàn)資料報(bào)道，對(duì)于復(fù)雜斷指再植患者，如果斷指再植時(shí)指骨縮短的長(zhǎng)度≥2.5cm，則行斷指再植術(shù)則臨床意義不大[11]。本研究認(rèn)為，自體小靜脈橋接移植術(shù)和鄰近健康指動(dòng)脈近端與斷指遠(yuǎn)端動(dòng)脈吻合術(shù)這2種再植方法，都能夠在適當(dāng)縮短指骨乃至不縮短指骨的情況下確保成活率，最大限度恢復(fù)患指功能，且可以最大限度保存患指長(zhǎng)度。傳統(tǒng)靜脈移植術(shù)需要取腕掌側(cè)靜脈，該術(shù)不但不會(huì)損傷鄰指血管，而且手術(shù)操作簡(jiǎn)便；但是由于該手術(shù)切取移植的長(zhǎng)度存在一定限制，在移植之后容易痙攣形成血栓。鄰近健康指動(dòng)脈近端與斷指遠(yuǎn)端動(dòng)脈吻合術(shù)則不具有上述弊端，因?yàn)猷徶竸?dòng)脈解剖恒定且血管口徑基本匹配，順行轉(zhuǎn)位之后動(dòng)脈血流動(dòng)力強(qiáng)，所以，在移植之后基本上不會(huì)痙攣形成血栓；但是該術(shù)由于需要在鄰指切取，因此要損傷鄰指血管。本研究結(jié)果顯示，雖然指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位臨床成活率、優(yōu)良率、指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)、患者自覺(jué)滿(mǎn)意率均優(yōu)于傳統(tǒng)靜脈移植，但是2種方法的臨床效果均基本令人滿(mǎn)意，且各有利弊，因此2種方法均是復(fù)雜斷指進(jìn)行再植的有效方法。指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)和傳統(tǒng)靜脈移植術(shù)在血管選取時(shí)需要區(qū)別對(duì)待：①指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)在手術(shù)之前需要對(duì)鄰指兩側(cè)指固有動(dòng)脈及指掌側(cè)總動(dòng)脈的通暢程度進(jìn)行認(rèn)真檢查，移植靜脈的切取建議盡可能選擇無(wú)分支靜脈，同時(shí)靜脈管腔口徑應(yīng)該與吻合動(dòng)脈相匹配；②靜脈移植需要在腕部選擇合適靜脈進(jìn)行切取，而指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)需要損傷鄰指一側(cè)血供。傳統(tǒng)靜脈移植術(shù)的隨訪手指成活率低于指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)，這主要是因?yàn)榍罢咻^后者多一次吻合，而且供血?jiǎng)用}近端較正常側(cè)切取的動(dòng)脈血供穩(wěn)定性更差。

術(shù)后功能鍛煉對(duì)復(fù)雜斷指再植患者的術(shù)后康復(fù)和手指功能恢復(fù)而言同樣非常重要。促進(jìn)受損手指良好運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)的恢復(fù)是復(fù)雜斷指再植的主要目的[7]。為了提高手術(shù)效果，本研究中2組患者均給予術(shù)后功能鍛煉，包括指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)掌指和指間關(guān)節(jié)以及輔助中藥外洗治療，獲得了良好的臨床效果。

總之，本研究結(jié)果證實(shí)，相對(duì)于傳統(tǒng)靜脈移植術(shù)，指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位在成活率、手指術(shù)后功能恢復(fù)情況、患者自覺(jué)滿(mǎn)意率方面具有較大的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，由于現(xiàn)代顯微外科技術(shù)的迅速發(fā)展，施行復(fù)雜性斷指再植的方法較多，筆者建議術(shù)者應(yīng)依據(jù)斷指的具體情況和自身的技術(shù)特長(zhǎng)來(lái)選擇手術(shù)方式。

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