聽(tīng)力學(xué)教學(xué)中新生兒耳聾基因篩查咨詢要點(diǎn)*

劉海紅周怡郝津生倪鑫

·聽(tīng)力學(xué)教育·

聽(tīng)力學(xué)教學(xué)中新生兒耳聾基因篩查咨詢要點(diǎn)*

劉海紅1周怡1郝津生1倪鑫1

流行病學(xué)研究提示50%～70%的聽(tīng)力障礙與遺傳因素相關(guān)［1～5］，即為遺傳性聾（表1），其中，綜合征型聾（syndromic hearing impairment，SHI）約占30%，非綜合征型聾（non-syndromic hearing impairment，NSHI）約占70%。新生兒耳聾基因篩查可以預(yù)知與遺傳相關(guān)的高危聽(tīng)障新生兒和遲發(fā)性聽(tīng)力損失，彌補(bǔ)現(xiàn)有新生兒聽(tīng)力篩查方法的不足［6，7］，有效提高遺傳性聾患兒的檢出率，進(jìn)一步推進(jìn)聽(tīng)力障礙早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)的有序?qū)嵤?。?duì)于具有某些可能致聾敏感因素的新生兒，可以通過(guò)針對(duì)性咨詢做好聽(tīng)力保健和聽(tīng)力損失的預(yù)防，將可避免的聽(tīng)力損失降到最低。本文旨在通過(guò)對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院開(kāi)展的新生兒耳聾基因篩查結(jié)果咨詢工作的分析，將耳聾基因篩查咨詢要點(diǎn)應(yīng)用于聽(tīng)力學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，以利促進(jìn)嬰幼兒聽(tīng)力保健工作的有效開(kāi)展。

表1 新生兒和兒童時(shí)期致聾因素構(gòu)成比［15］（%）

1 咨詢對(duì)象及耳聾基因篩查簡(jiǎn)介

咨詢工作對(duì)象為北京市2012年4月至2014年7月期間出生并由耳聾基因篩查顯示攜帶耳聾基因的1 718例新生兒家長(zhǎng)。新生兒在出生后3～5天內(nèi)采集足跟末梢血2個(gè)直徑10 mm足跟血血斑（或2～3 ml臍帶血），血液樣本采集使用EDTA或枸櫞酸鈉抗凝，血斑中提取的DNA采用博奧生物有限公司的九項(xiàng)遺傳性聾基因檢測(cè)試劑盒（微陣列基因芯片法）檢測(cè)4個(gè)耳聾相關(guān)基因的9個(gè)位點(diǎn)：GJB2（35 del G，176 del 16，235 del C，299 del AT）、SLC26A4（IVS7-2 A＞G，2168 A＞G）、線粒體DNA 12S r RNA（1555 A＞G，1494 C＞T）、GJB3（538 C＞T）。經(jīng)專業(yè)遺傳學(xué)培訓(xùn)并考核通過(guò)的聽(tīng)力學(xué)技術(shù)人員將耳聾基因篩查結(jié)果通過(guò)短信發(fā)放給新生兒家長(zhǎng)，并針對(duì)耳聾基因篩查結(jié)果采用電話咨詢和門診就診咨詢方式對(duì)新生兒家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，咨詢內(nèi)容涉及突變基因、位點(diǎn)、聽(tīng)力保健、日常注意事項(xiàng)等。

2 耳聾基因突變位點(diǎn)分布

2012年4月至2014年7月期間出生并由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院完成耳聾基因篩查的新生兒共42 231例，篩查顯示攜帶耳聾基因的新生兒1 718例，總攜帶率為4.07%（1 718／42 231）。其中GJB2基因雜合突變（攜帶者）925例（攜帶率為2.19%，925／42 231），SLC26A4基因雜合突變581例（攜帶率為1.38%，581／42 231），線粒體12S r RNA基因均質(zhì)或異質(zhì)突變106例（攜帶率為0.25%，106／42 231），GJB3基因雜合突變106例（攜帶率為0.25%，106／42 231）；1 718例新生兒耳聾基因位點(diǎn)突變分布見(jiàn)表2。

在1 718例耳聾基因突變攜帶者中，GJB2突變率達(dá)2.19%，占全部突變位點(diǎn)總數(shù)的53.84%（925／1 718，說(shuō)明GJB2不僅在新生兒中具有較高的突變率，該基因也是耳聾相關(guān)基因中突變率最高的基因；其中，GJB2 235 delC基因突變688人，占總篩查人

數(shù)的1.63%（688／42 231），成為該基因突變率最高的位點(diǎn)；其后依次為GJB2 299 del AT（198人，0.47%）；GJB2 176 del16（37人，0.09%）和GJB2 35 delG位點(diǎn)（2人，0.00）。SLC26A4基因?yàn)榱硪煌蛔兟瘦^高的基因，突變率為1.38%，占全部突變的33.82%（581／1 718）；其中，SLC26A4 2168 A＞G基因突變88人（突變率0.21%），SLC26A4 IVS7 -2 A＞G基因突變493人（突變率1.17%，493／42 231）。線粒體12S r RNA基因突變率為0.25%，占全部突變的6.17%（106／1 718），其中，以線粒體12S r RNA 1555 A＞G基因突變位點(diǎn)較多見(jiàn)，該基因位點(diǎn)突變的檢出對(duì)有效指導(dǎo)臨床安全用藥十分重要。

表2 1 718例新生兒檢出的耳聾基因突變位點(diǎn)分布

3 耳聾基因篩查結(jié)果咨詢要點(diǎn)

針對(duì)耳聾基因篩查結(jié)果異常新生兒，咨詢?nèi)藛T采用電話咨詢和門診就診咨詢兩種方式對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，其中，對(duì)于復(fù)合雜合和純和突變者，咨詢中建議家長(zhǎng)到耳科及聽(tīng)力門診行進(jìn)一步耳部及聽(tīng)覺(jué)相關(guān)檢查以確診其聽(tīng)功能；對(duì)于耳聾基因突變攜帶者，隨訪過(guò)程中給與家長(zhǎng)針對(duì)性指導(dǎo)。

家長(zhǎng)得知新生兒為耳聾基因突變攜帶者往往會(huì)恐慌，咨詢中應(yīng)向其解釋隱性遺傳的特點(diǎn)，使其了解如果耳聾基因篩查結(jié)果顯示其為一個(gè)基因位點(diǎn)雜合突變者，則為基因突變攜帶者，新生兒并不一定會(huì)表現(xiàn)出聽(tīng)力障礙；同時(shí)又應(yīng)該讓其理解耳聾基因攜帶者潛在的致聾風(fēng)險(xiǎn)性，即有將該基因遺傳給后代的可能性，如果夫妻雙方均為某一特定隱性耳聾基因雜合突變攜帶者，則婚配后生育聽(tīng)障兒童的概率為25%，咨詢中應(yīng)提醒有再生育計(jì)劃的家長(zhǎng)行耳聾基因產(chǎn)前篩查。咨詢過(guò)程中應(yīng)將具有高度遺傳專業(yè)性質(zhì)的耳聾基因篩查結(jié)果向家長(zhǎng)深入淺出的講解清楚，既要讓家長(zhǎng)引起重視，又不能引起家長(zhǎng)過(guò)度恐慌，咨詢?nèi)藛T應(yīng)為家長(zhǎng)提供必要的耳和聽(tīng)力保健常識(shí)，如：有效避免噪聲暴露導(dǎo)致的聽(tīng)力下降、注意用藥安全等，后者對(duì)于攜帶線粒體12S r RNA基因突變者尤為重要。針對(duì)不同基因突變涉及的咨詢要點(diǎn)見(jiàn)表3。

表3 耳聾基因芯片篩查結(jié)果咨詢要點(diǎn)

4 咨詢?nèi)藛T應(yīng)掌握的基本背景知識(shí)和咨詢注意事項(xiàng)

GJB2基因突變是引起遺傳性聾的常見(jiàn)致聾基因，該基因表現(xiàn)為隱性遺傳，其235 del C突變類型在聽(tīng)力正常人群中的攜帶率為1%～2%［3，4，8］。GJB2基因突變相關(guān)性聾在聽(tīng)力損失的發(fā)病年齡、程度、聽(tīng)力曲線特征等報(bào)道不一，具有明顯的多態(tài)性特點(diǎn)。在我國(guó)人群中，常見(jiàn)GJB2基因突變類型主要有235 del C、299 del AT和176 del 16［9］，GJB2基因的純合突變和雜合突變導(dǎo)致的聽(tīng)力損失程度有差別，有研究表明35delG的純合突變導(dǎo)致的聽(tīng)力損失較雜合突變更嚴(yán)重［10］。該基因突變者往往表現(xiàn)為雙側(cè)聽(tīng)力損失，也偶有單側(cè)受累的報(bào)告；在發(fā)病年齡方面也存在明顯差異，部分表現(xiàn)為出生時(shí)即耳聾，也有部分在嬰幼兒和／或兒童時(shí)期發(fā)病。咨詢中不容忽視的一點(diǎn)為，常規(guī)的新生兒聽(tīng)力篩查并不能將所有的GJB2純和或復(fù)合雜合突變患兒篩查出來(lái)，越來(lái)越多的報(bào)道顯示GJB2基因突變者具有遲發(fā)性聽(tīng)力損失的特點(diǎn)，如Orzan等［11］研究顯示，約有50%的極重度聾患兒在3月齡時(shí)具有正常聽(tīng)覺(jué)行為，20%在6月齡時(shí)具有正常聽(tīng)覺(jué)行為，其遲發(fā)性聽(tīng)力損失的特點(diǎn)在咨詢過(guò)程中應(yīng)格外提醒家長(zhǎng)予以關(guān)注。

SLC26A4基因突變是導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾的另

一重要遺傳學(xué)病因，該基因突變與大前庭水管綜合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）密切相關(guān)，LVAS表現(xiàn)為前庭水管擴(kuò)大合并感音神經(jīng)性或混合性聾，由Valvassori等于1978年首先描述并命名。在感音神經(jīng)性聾中LVAS所占比例很高，可達(dá)1%～12%［12］；以往研究提示LVAS為典型的常染色體隱性遺傳，SLC26A4基因突變是其明確的致病因素，SLC26A4基因檢測(cè)是診斷大前庭水管綜合征的重要方法之一。LVAS的典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、波動(dòng)性聽(tīng)力下降，發(fā)病形式可突然或隱匿，可以從出生到青春期任何時(shí)期發(fā)病，其發(fā)病或病情加重往往與頭部外傷、感冒等因素相關(guān)；耳聾基因篩查可有效實(shí)現(xiàn)LVAS的早期發(fā)現(xiàn)，通過(guò)遺傳咨詢可使患兒家長(zhǎng)充分了解LVAS患者聽(tīng)力下降的潛在高危因素，并通過(guò)針對(duì)性指導(dǎo)使其更好的協(xié)助患兒保護(hù)殘余聽(tīng)力。LVAS患兒的確診年齡較發(fā)病年齡明顯延遲，即確診年齡滯后于發(fā)病年齡；因家長(zhǎng)往往對(duì)患兒病情不了解，在日常生活中對(duì)避免LVAS患者聽(tīng)力受損的注意事項(xiàng)知曉度不夠，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)進(jìn)行性波動(dòng)性聽(tīng)力下降；對(duì)于此類患者的咨詢中建議以書面形式將LVAS的遺傳傾向、臨床表現(xiàn)、注意事項(xiàng)以及助聽(tīng)器干預(yù)須知發(fā)放給家長(zhǎng)，以便最大限度保護(hù)患兒聽(tīng)力，防止或延緩其聽(tīng)力下降的發(fā)生。

線粒體DNA 12S r RNA基因?yàn)槟赶颠z傳，該基因的1494C＞T、1555 A＞G突變通過(guò)改變線粒體DNA的空間結(jié)構(gòu)形成新的與氨基糖苷類抗生素（Am An）作用的結(jié)合位點(diǎn)，從而導(dǎo)致對(duì)氨基糖苷類藥物敏感而致聾。在耳毒性藥物相關(guān)的聽(tīng)力損失者中12Sr RNA基因1555G突變占較高比例，我國(guó)學(xué)者2006年開(kāi)展的研究顯示，門診的聽(tīng)力障礙患者中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)由于12S r RNA 1555G突變致聾的比例為5%，聾啞學(xué)校中聾啞患者該基因突變比例則高達(dá)12%［13］。對(duì)于此類基因突變患兒的咨詢中建議將常用的具有耳毒性的藥物以書面形式發(fā)放給家長(zhǎng)并予以指導(dǎo)，避免用藥不慎導(dǎo)致嬰幼兒聽(tīng)力下降。此外，由于該基因母系遺傳的特點(diǎn)，咨詢過(guò)程中除對(duì)新生兒用藥給予合理指導(dǎo)外，還應(yīng)就其家族中其他母系家庭其他成員的安全用藥給予指導(dǎo)，避免家庭成員出現(xiàn)耳毒性藥物導(dǎo)致的聽(tīng)力下降。

咨詢中還應(yīng)請(qǐng)家長(zhǎng)關(guān)注嬰幼兒或兒童隨年齡增長(zhǎng)聽(tīng)力損失易感因素的變化，如表1所示，新生兒和兒童時(shí)期致聾因素有所區(qū)別，如隨年齡增長(zhǎng)，SLC26A4、GJB2、線粒體DNA 1555 12S r RNA基因突變以及遲發(fā)性聽(tīng)力損失發(fā)病比例升高，即使通過(guò)聽(tīng)力篩查，家長(zhǎng)也應(yīng)在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)對(duì)兒童進(jìn)行密切觀察和檢測(cè)，并注意不同年齡時(shí)期聽(tīng)力損失的易感因素，最大限度的保護(hù)好兒童聽(tīng)功能。

基因突變是兒童遺傳性聾常見(jiàn)的致病因素之一，其基因突變方式、位點(diǎn)復(fù)雜多樣，并具有種族特異性，臨床表型具有明顯多態(tài)性特征，規(guī)范開(kāi)展耳聾基因篩查咨詢工作對(duì)于聽(tīng)力保健、產(chǎn)前診斷等具有重要意義，是聽(tīng)力學(xué)學(xué)生應(yīng)掌握的基本知識(shí)。

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（2014-09-01收稿）

（本文編輯 雷培香）

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* 國(guó)家自然科學(xué)基金（83100838），北京市自然科學(xué)基金（7144212）、北京市科技新星計(jì)劃（xx2014B059）、首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)臨床合作研究重點(diǎn)項(xiàng)目（13JL06）資助

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100045）

倪鑫（Email：nixin@bch.com.cn）

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