人工耳蝸植入術(shù)中自體乳突皮質(zhì)骨重建乳突腔骨質(zhì)缺損

劉叢利孫家強侯曉燕陳建文孫敬武

·臨床研究·

人工耳蝸植入術(shù)中自體乳突皮質(zhì)骨重建乳突腔骨質(zhì)缺損

劉叢利1孫家強1侯曉燕1陳建文1孫敬武1

目的 探討在成人人工耳蝸植入術(shù)中，應用自體乳突區(qū)皮質(zhì)骨回放覆蓋乳突切開后骨質(zhì)缺損的臨床效果。方法 以58例行人工耳蝸植入的成人極重度感音神經(jīng)性聾患者為研究對象（修復組），術(shù)中均采用切除的自體乳突區(qū)皮質(zhì)骨片回放重建乳突切開后骨缺損的手術(shù)方式，術(shù)后觀察患者耳后傷口痊愈情況、有無并發(fā)癥；于術(shù)后1月開機時及術(shù)后3、6月檢測助聽聽閾，并與同期未行自體乳突皮質(zhì)骨重建乳突腔骨質(zhì)缺損的同類患者（對照組）比較。結(jié)果 修復組術(shù)后無一例出現(xiàn)耳后皮膚凹陷，均沒有發(fā)生創(chuàng)面感染、急慢性中耳炎及顱內(nèi)并發(fā)癥，回放的皮質(zhì)骨片愈合良好；術(shù)后復查所有患者耳蝸植入體無移位，術(shù)后1月開機時患者的平均助聽聽閾較術(shù)前提高約70 dB（P＜0.05），術(shù)后1、3、6月平均助聽聽閾與對照組差異無統(tǒng)計學意義（均為P＞0.05），效果良好。結(jié)論 在成人人工耳蝸植入手術(shù)中，應用自體乳突區(qū)皮質(zhì)骨重建乳突腔皮質(zhì)骨缺損能夠避免耳后的凹陷，保證乳突的通氣，有利于植入體的穩(wěn)定性，且術(shù)后助聽效果良好。

人工耳蝸植入； 乳突區(qū)皮質(zhì)骨； 乳突區(qū)缺損

人工耳蝸植入對于治療極重度感音神經(jīng)性聾具有革命性的意義，是目前生物醫(yī)學工程重大的進步之一［1］，全世界范圍內(nèi)，每年約有2 000 000的患者進行人工耳蝸植入術(shù)［2］。如何提高植入技術(shù)，以減少人工耳蝸植入患者術(shù)后并發(fā)癥，提高植入成功率是目前的研究熱點。目前，國內(nèi)越來越多重度以上耳聾的成人患者開始選擇人工耳蝸植入以改善聽力。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，人工耳蝸植入并發(fā)癥的發(fā)生率降低，人們開始研究一些并不嚴重但卻易發(fā)生的并發(fā)癥，如：完壁式乳突切開后，術(shù)后耳后會遺留皮膚凹陷，留下的乳突腔使中耳區(qū)域與植入體距離變近，有增加耳后植入體感染的風險［3，4］。在兒童人工耳蝸植入術(shù)中，常采用術(shù)中預留的自體乳突區(qū)骨皮質(zhì)回放重建乳突皮質(zhì)骨缺損；近幾年來將這一技術(shù)應用于成人人工耳蝸植入術(shù)中，以探討在成人人工耳蝸植入術(shù)中，自體乳突區(qū)皮質(zhì)骨回放覆蓋乳突切開后乳突區(qū)骨質(zhì)缺損的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2010年1月至2014年6月在安徽省立醫(yī)院由同一手術(shù)者完成人工耳蝸植入（均植入奧地利人工耳蝸）手術(shù)的58例成人極重度感音神經(jīng)性聾患者為研究對象（修復組），術(shù)中均采用自體乳突皮質(zhì)骨修復乳突區(qū)骨質(zhì)缺損，其中男32例，女26例，年齡21～68歲，平均年齡為30.4±4.3歲；所有患者均為單側(cè)植入，其中右耳植入40例，左耳植入18例。58例患者中中耳炎致聾12例，突發(fā)性聾6例，大前庭水管綜合征7例，藥物性聾5例，先天性聾10例，腦膜炎導致極重度感音神經(jīng)性聾3例，老年性聾4例，外傷導致的感音神經(jīng)性聾6例，原因不明的感音神經(jīng)性聾5例。術(shù)前所有患者均使用助聽器不能正常交流，雙耳耳聲發(fā)射和聽性腦干反應（ABR）未引出，CT和MRI檢查均無人工耳蝸植入術(shù)禁忌癥。對照組為同期同一手術(shù)者完成的未行自體乳突皮質(zhì)骨修復乳突區(qū)骨質(zhì)缺損的58例成人人工耳蝸植入患者，兩組患者發(fā)病及植入年齡、病因、性別及聽力損失程度等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 人工耳蝸植入方法 患者仰臥，手術(shù)耳朝上，常規(guī)消毒后，耳后切口暴露骨性外耳道后上壁和乳突，按照人工耳蝸植入體模板，磨出一與植入體大小形狀相同骨槽及電極尾和電極通道骨槽；使用1.8 mm切割鉆切下約1.5 cm2～2.5 cm2大小的乳突骨皮質(zhì)，生理鹽水紗布包裹保存，常規(guī)行乳突切開，面神經(jīng)隱窩開放，圓窗膜、擴大圓窗膜或骨岬耳蝸開窗入路植入耳蝸電極，乳突腔內(nèi)耳蝸電極上放置明膠海綿，將預留的乳突骨皮質(zhì)放置明膠海綿上方，并且保證其稍高于周圍乳突骨質(zhì)重建乳突切除的骨質(zhì)缺損區(qū)，逐層縫合切口，局部加壓包扎，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后觀察指標及隨訪 全部患者術(shù)后隨訪半年～3年，隨訪觀察患者的耳后切口痊愈情況、并發(fā)癥、術(shù)中回放的自體乳突皮質(zhì)骨片生長情況、耳蝸電極位置等；并于術(shù)后一月開機時、術(shù)后3月及術(shù)后6月分別測試其助聽聽閾，手術(shù)后及術(shù)后6月進行言語識別率測試：采用單音節(jié)詞測試，測試內(nèi)容為100個單詞，只播放一次，間隔時間為5秒，請受試者復述所聽到的內(nèi)容，要求復述的內(nèi)容與測試內(nèi)容完全一致才算正確，言語識別率（%）＝正確回答數(shù)／測聽內(nèi)容總數(shù)×100%，且與對照組比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后傷口愈合、并發(fā)癥及電極位置觀察 修復組58例患者在觀察期間均未發(fā)生并發(fā)癥，無耳后血腫、感染、急性中耳炎、面癱等發(fā)生；無一例患者出現(xiàn)耳后乳突區(qū)皮質(zhì)骨突出、回放骨片壞死或乳突塌陷等。所有患者術(shù)后復查電極位置良好，均無電極扭曲、植入體移位等。1例患者術(shù)后2年因外傷導致植入體故障需行人工耳蝸再植入手術(shù)，術(shù)前復查CT見回放皮質(zhì)骨片保持在原來位置，并與周圍骨質(zhì)融合，術(shù)中可見前次手術(shù)覆蓋的皮質(zhì)骨片已與周圍骨組織融合，位置良好，并保持一定的完整性。

2.2 術(shù)后兩組患者助聽聽閾及言語識別率測試結(jié)果 兩組患者術(shù)后一個月開機，術(shù)后3個月及6個月進行調(diào)機，同時測得助聽聽閾見表1，可見修復組患者開機后術(shù)耳的助聽聽閾平均提高約70 dB，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），修復組術(shù)后1、3、6月助聽聽閾與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。修復組患者平均言語識別率較手術(shù)前提高約40%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

3 討論

在人工耳蝸植入手術(shù)中，乳突區(qū)骨片的去除直接導致了乳突區(qū)的骨缺損，該缺損通常被耳后皮下的纖維組織填充，而導致術(shù)后患者耳后出現(xiàn)凹陷區(qū)［5］；乳突與鼓室相交通，是壓力緩沖區(qū)，Yanagihara

等［6］報道，乳突切開術(shù)后乳突區(qū)骨質(zhì)的缺損可因覆蓋的軟組織突入乳突腔后，導致乳突腔內(nèi)氣體減少，造成其咽鼓管功能低下；同時，Yanagihara的研究還發(fā)現(xiàn)，在乳突切開手術(shù)過程中，用骨粉重建乳突區(qū)缺損，整體上能夠提高中耳乳突腔的通氣。同樣，有學者認為乳突切開術(shù)后，乳突區(qū)骨質(zhì)缺損的重建能夠明顯提高中耳和乳突的通氣功能，同時能夠防止術(shù)后耳后軟組織塌陷導致耳后凹陷［5，7］。文中修復組對象在人工耳蝸植入術(shù)中均采用了乳突區(qū)皮質(zhì)骨片覆蓋乳突腔，患者術(shù)后均未發(fā)生耳后手術(shù)區(qū)域的凹陷，且患者的術(shù)后CT掃描及再手術(shù)中可見原手術(shù)中回復的自體乳突區(qū)骨片位置良好，并與周圍固有的骨組織已融合，乳突腔通氣良好。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間術(shù)耳助聽聽閾比較（d B HL，±s）（n＝58）

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間術(shù)耳助聽聽閾比較（d B HL，±s）（n＝58）

?

表2 兩組患者手術(shù)前后言語識別率（%）（n＝58）

對于人工耳蝸植入手術(shù)，創(chuàng)面感染具有很大的風險，近幾年人工耳蝸植入術(shù)后感染率有上升趨勢，耳蝸植入術(shù)后的急、慢性中耳炎也時有發(fā)生［8］，且創(chuàng)面的感染有可能導致局部膿腫的形成［9］，文中修復組所有患者術(shù)后均未發(fā)生急性或慢性術(shù)后感染，可能與術(shù)后移植的自體乳突皮質(zhì)骨片同周圍骨組織融合，將中耳乳突腔與植入體隔開有關(guān)。

Yanagihara認為術(shù)中覆蓋乳突區(qū)骨質(zhì)缺損的患者術(shù)后聽力改善較術(shù)中未覆蓋乳突區(qū)骨質(zhì)缺損者好［6］，Tumarkin（1957年）認為乳突腔具有聲音傳導的功能，良好的乳突腔有利于更好的傳導聲音。文中結(jié)果顯示，修復組患者術(shù)耳助聽聽閾較手術(shù)前明顯改善，但與術(shù)中未進行乳突骨質(zhì)缺損修復的對照組比較，無統(tǒng)計學差異，其原因還有待進一步探討。另外，隨訪發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)中植入的骨片與周圍組織的融合，使得植入的耳蝸電極能夠保持良好的穩(wěn)定性，避免了植入體的移位等并發(fā)癥的發(fā)生。

用于重建乳突腔的材料要求易于處理、穩(wěn)定性好、耐受性好以及價格便宜等特點［10］。Yanagihara等［6］用骨粉重建乳突皮質(zhì)骨缺損，收集骨粉以及骨粉重建乳突區(qū)缺損比較耗時；鈦合金是一種在生物學上非常適合乳突腔重建的鋁制材料，Yung等［5］首先報道了對于這種材料的使用，另外，Harold報道了用鈦網(wǎng)進行乳突皮質(zhì)骨重建在慢性中耳炎手術(shù)的應用［11］，但是此方法也有一些缺陷，例如可能造成植入體擠壓，同時會增加患者的費用。而本研究中，覆蓋乳突腔的是患者自體乳突區(qū)的骨片，它具有上述所要求的植入材料的所有特點，相對于骨粉和鈦網(wǎng)，自體骨片具有無免疫排斥反應及細胞毒性作用，不會對植入電極造成擠壓，同時也不會增加患者的額外費用［12］。

總之，在人工耳蝸植入術(shù)中，應用自體乳突皮質(zhì)骨覆蓋乳突區(qū)骨質(zhì)缺損能夠避免術(shù)后耳后的凹陷，有利于保證乳突腔的通氣，同時能夠保證植入體的穩(wěn)定性。相對于使用人工材料，患者的自體骨片具有易操作、穩(wěn)定性好及降低費用等優(yōu)點。

1 Roberts DM，Bush ML，Jones RO.Adult progressive sensorineural hearing loss：is preoperative imaging necessary before cochlear implantation？［J］.Otol Neurotol，2014，35：241.

2 Brand Y，Senn P，Kompiset M，et al.Cochlear implantation in children and adults in Switzerland［J］.Swiss Med Wkly，2014，144：w13909.

3 Hausler R.Cochlear implantation without mastoidectomy：the pericanal electrode insertion technique［J］.Acta Otolaryngol，2002，122：715.

4 Hansen S，Anthonsen K，Stangerup SE，et al.Unexpected findings and surgical complications in 505 consecutive cochlear implantations：a proposal for reporting consensus［J］.Acta Otolaryngol，2010，130：540.

5 Jung TT，Park SK.Reconstruction of mastoidectomy defect with titanium mesh［J］.Acta Otolaryngol，2004，124：440.

6 Yanagihara N，Hinohira Y，Sato H.Mastoid cortex plasty using bone pate［J］.Otol Neurotol，2002，23：422.

7 Minoda R，Yanagihara N，Hinohira Y，et al.Efficacy of mastoid cortex plasty for middle ear aeration in intact canal wall tympanoplasty for cholesteatoma［J］.Otol Neurotol，2002，23：425.

8 Hellingman CA，Dunnebier EA.Cochlear implantation in patients with acute or chronic middle ear infectious disease：a review of the literature［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266：171.

9 Donnelly MJ，Pyman BC，Clark GM.Chronic middle ear disease and cochlear implantation［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1995，166（Suppl）：406.

10 Yuen HW，Thompson AL，Symons SP，et al.Vascularized mastoid bone flap cranioplasty after translabyrinthine vestibular schwannoma surgery［J］.Skull Base，2009，19：193.

11 Kim HH，Wilson DF.Titanium mesh for functional reconstruction of the mastoid cortex after mastoidectomy［J］.Otol Neurotol，2006，27：33.

12 Yu ZL，Yang BT，Wang ZC，et al.Reconstruction of lateral attic wall using autogenous mastoid cortical bone［J］.American Journal of Otolaryngology，2011，32：361.

（2014-12-29收稿）

（本文編輯 雷培香）

Using Autologous Mastoid Cortical Bone during Cochlear lmplantation

Liu Congli，Sun Jiaqiang，Hou Xiaoyan，Chen Jianwen，Sun Jingwu
（Department of Otolaerngology-Head and Neck Surgery，Anhui Medical University Provincial Hospital，Hefei，230001，China）

Objective To assessment the effect of autologous mastoid cortical bone to cover the mastoidetomy defect via transmastoid and posterior tympanotomy approach surgical technique during cochlear implantation in adults.Methods A total of 58 adults patients with profound sensorineural hearing loss accepted cochlear implantation from January 2010 and June 2014，which were using autologous mastoid cortical bone to cover the mastoidetomy defect via transmastoid and posterior tympanotomy approach surgical technique.By observing postoperation complication the effect of surgery was evaluated.ABR were obtained for each patients at first，third and sixth month after operation.The patients which were not using autologous mastoid cortical bone to cover the mastoidetomy defect via transmastoid and posterior tympanotomy proach surgical technique acted as control group.Results No depression was found in the postauricuhtr site.None of the patients had experienced any immediate or delayed postoperative infection complication such as wound infection，post-auricular abscess，acute otitis media，chronic otitis media，intracranial complication and necrotic of cortical bone.Autologous cortical bone cap had grew together with remnant cortical bone in all cochlear implantation patients.All implanted processor were in a good position，all patients had good results after turning on the implant.The ABR thresholds were elevated about 70 dB compare to pre-operation values（P＜0.05）.There was no significant difference compare to control group（P＞0.05）.Conclusion The technique of autologous mastoid cortical bone to cover the mastoidetomy defect in cochlear implantation surgery can prevent depression of the postauricuhtr site，remain stability of the implanted processor，and have a good aided hearing

Cochlear implantation； Mastoid cortical bone； Mastoidetomy defect

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.006

時間：2015-6-17 9：54

R764.9+2

A

1006-7299（2015）04-0355-03

1 安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（合肥 230001）

劉叢利，女，安徽人，碩士研究生，研究方向為耳科學。

孫敬武（Email：entsunjingwu@hotmail.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150617.0954.007.html

thresholds after operation.