非發(fā)酵菌在不同類別痰標(biāo)本的分布及其藥敏分析

陳 瓊，江鏡全，唐曉華，郭旭光

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科 510150)

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·臨床探討·

非發(fā)酵菌在不同類別痰標(biāo)本的分布及其藥敏分析

陳 瓊，江鏡全，唐曉華，郭旭光

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科 510150)

目的 比較3種常見非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌)在不同痰標(biāo)本中的分布情況，分析其對抗生素的敏感率及其變化。方法 通過痰涂片、革蘭染色鏡檢對痰標(biāo)本分類，同時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)鑒定；對所檢出的上述3種非發(fā)酵菌進(jìn)行抗生素敏感試驗(yàn)，并與往年數(shù)據(jù)比較。結(jié)果 所有檢出以上3種非發(fā)酵菌的825例標(biāo)本中，合格痰標(biāo)本占70.30%，不合格痰標(biāo)本占29.70%；不同類型痰標(biāo)本分離出來的菌株在敏感性上基本相同；銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌對多種抗生素敏感率低，且隨時(shí)間推移進(jìn)一步降低。結(jié)論 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院患者痰標(biāo)本中檢出的非發(fā)酵菌對抗生素敏感性均較差，定植比例較大，需引起臨床重視。

非發(fā)酵菌； 定植； 藥物敏感性

非發(fā)酵菌是指一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的革蘭陰性桿菌，多為條件性致病菌，主要包括假單胞菌、不動桿菌等。近年來廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛使用及介入性的醫(yī)療操作等使得此類細(xì)菌引起的感染和在患者口咽部的定植日漸增多，且耐藥現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，已成為院內(nèi)感染重要的致病菌[1-2]。痰培養(yǎng)對下呼吸道感染的診斷具有重要意義，然而臨床采集的痰標(biāo)本中很多是不合格標(biāo)本，受到口腔、咽部正常菌群或是定植菌的污染，使得痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果可能導(dǎo)致臨床誤診及抗生素的濫用。本院臨床分離非發(fā)酵菌位于前3位的分別是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。本文針對今年分離出的上述3種非發(fā)酵菌的痰標(biāo)本，首先對其合格狀態(tài)進(jìn)行分類，并分析所分離的細(xì)菌對抗生素的敏感率及其變遷，一方面了解非發(fā)酵菌在本院住院患者中的感染、定植情況，另一方面為控制細(xì)菌耐藥和合理使用抗生素提供參考。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 標(biāo)本主要來源于本院今年住院患者中，分離出銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌的痰標(biāo)本，同一患者連續(xù)分離出來相同細(xì)菌時(shí)，選用首次分析結(jié)果。

1.2 涂片鏡檢 用無菌棉簽挑取痰標(biāo)本(盡量取膿性、血性或黏液部位)，在載玻片上涂成薄片后革蘭染色鏡檢(珠海貝索快速革蘭染色液)。觀察鏡下白細(xì)胞和上皮細(xì)胞數(shù)，根據(jù)《臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作》第二版和其他文獻(xiàn)資料，將痰標(biāo)本分為A(WBC>25/LPF；SEC<10/LPF)、B(WBC>25/LPF；SEC>10/LPF或WBC<25/LPF；SEC<10/LPF)、C(WBC<25/LPF；SEC>10/LPF)3類，其中A、B類為合格標(biāo)本，C類為不合格標(biāo)本[3]。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng) 臨床留取的合格痰標(biāo)本分別接種于一個血瓊脂平板及一個巧克力平板，放入5% CO2環(huán)境中35 ℃培養(yǎng)18～24 h，半定量達(dá)+++及以上的菌株用VITEK 2全自動微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定和體外藥物敏感性分析。瓊脂擴(kuò)散法(K-B法)藥敏試驗(yàn)采用英國OXIOD公司的藥敏紙片及M-H瓊脂平板，按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)相關(guān)規(guī)則進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及判斷結(jié)果。質(zhì)控菌株包括銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希菌ATCC25922。

2 結(jié) 果

2.1 3種非發(fā)酵菌的標(biāo)本來源 在所有檢出銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌的標(biāo)本中，A、B、C各類標(biāo)本所占百分比見表1。值得注意的是，所有檢出3種非發(fā)酵菌的標(biāo)本中，C類不合格標(biāo)本所占比例較高，比例接近1/3。經(jīng)查這類標(biāo)本主要來自于重癥監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等科室的長期臥床患者。

表1 檢出3種非發(fā)酵菌的標(biāo)本來源類別[n(%)]

2.2 銅綠假單胞菌的藥物敏感率 本文分析了所分離出來的銅綠假單胞菌對常用抗生素的敏感率，結(jié)果表明，對多數(shù)抗生素而言，不同類別痰標(biāo)本分離出來的細(xì)菌敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外與往年比較后發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對阿米卡星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢吡肟、妥布霉素等的敏感率隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)較大程度的下降；氨曲南、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南等的敏感性也在小范圍內(nèi)有所下降。見表2。

2.3 鮑曼不動桿菌的藥物敏感率 同樣，對多數(shù)抗菌藥而言，從A、B、C 3類痰標(biāo)本分離出來的鮑曼不動桿菌的敏感率在標(biāo)本類型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且普遍偏低，除阿米卡星外其他藥物敏感率大部分都在50.00%以內(nèi)，尤其是氨曲南與頭孢曲松。從時(shí)間上來看，環(huán)丙沙星、哌拉西林、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素等藥物的敏感性都隨時(shí)間推移大幅度降低。見表3。

表2 近3年痰標(biāo)本分離銅綠假單胞菌藥物敏感率(%)

表3 近3年痰標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌藥物敏感率(%)

2.4 嗜麥芽窄食假單胞菌的藥物敏感率 本菌含有β-內(nèi)酰胺酶，對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素天然耐藥，目前有效的治療藥物有限。本文對嗜麥芽窄食假單胞菌的體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示，A、B、C 3類痰標(biāo)本來源的分離株在敏感性上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。時(shí)間上比對分析結(jié)果顯示，左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、替加環(huán)素有相對較好的敏感率，并隨時(shí)間有逐步上升的趨勢。見表4。

表4 近3年痰標(biāo)本分離嗜麥芽窄食假單胞菌藥物敏感率(%)

3 討 論

非發(fā)酵菌屬于條件致病菌，近年來臨床下呼吸道標(biāo)本中的分離率逐漸增高[4-6]。非發(fā)酵菌易于定植于呼吸道長期存在，且耐藥機(jī)制復(fù)雜，獲得性耐藥較常見，從而治療較為困難[7]。本文通過痰涂片的革蘭染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)所檢驗(yàn)的非發(fā)酵菌(半定量+++及以上)約1/3分離自C類不合格標(biāo)本。C類標(biāo)本鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)多，白細(xì)胞少，非嚴(yán)格意義上的下呼吸道痰標(biāo)本，來自口腔、咽部可能性較大，此種情況下培養(yǎng)出來大量純的非發(fā)酵菌，再次表明了其在本院住院患者中存在較大比例的定植。經(jīng)分析患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，這些C類痰標(biāo)本主要來自于重癥監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等科室，多數(shù)具有高齡、住院時(shí)間長、使用大量廣譜抗生素等特征，提示臨床對這類患者應(yīng)重視口腔的清潔護(hù)理以降低非發(fā)酵菌定植率。

另一方面，高比例定植菌的存在也提醒著微生物實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)鑒定中涂片鏡檢的重要性，否則有可能在無下呼吸道感染的情況下，發(fā)放大量定植菌藥敏報(bào)告，誤導(dǎo)臨床，從而導(dǎo)致抗生素的濫用，因此微生物實(shí)驗(yàn)室需要在涂片結(jié)果的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎發(fā)放報(bào)告[8-9]。

抗生素敏感性方面，嗜麥芽窄食單胞菌由于可產(chǎn)生青霉素酶、頭孢菌素酶、金屬-β內(nèi)酰胺酶等對多種抗生素天然耐藥。除此之外，本文對本院近3年痰標(biāo)本分離出來的該菌體外藥物敏感試驗(yàn)顯示，左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、替加環(huán)素、頭孢他啶等對其有較好的敏感性，與文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道基本一致。另外，臨床痰標(biāo)本中分離出來的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對阿米卡星敏感率相對較好，這可能與該藥對革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定有關(guān)；而對其他多種抗生素的敏感率均較低，且隨時(shí)間的推移大都呈現(xiàn)越發(fā)下降的趨勢，這很有可能是由于臨床長期使用的廣譜抗生素清除大量敏感細(xì)菌，破壞了正常菌群間的相互制約關(guān)系，使得耐藥率高的非發(fā)酵菌被選擇出來，且耐藥性進(jìn)一步增強(qiáng)[12]。

綜上所述，本院近3年來不合格痰標(biāo)本中檢出的非發(fā)酵菌比例較高，表明本院住院患者中非發(fā)酵菌定植比例大，提示臨床需要注意對相關(guān)患者的護(hù)理，同時(shí)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)放痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)報(bào)告時(shí)也需以涂片鏡檢情況為基礎(chǔ)；另一方面，臨床也面臨著非發(fā)酵菌對多種抗生素的耐藥性逐年增高的嚴(yán)峻問題，此種情況下更需要合理使用抗生素，降低非發(fā)酵菌的感染率，控制院內(nèi)感染，延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生速度。

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