白內(nèi)障術(shù)后不同時(shí)間開(kāi)放點(diǎn)眼的效果比較

佘 兮，廖 瓊，楊洲權(quán)

(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，重慶 400037)

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·論 著·

白內(nèi)障術(shù)后不同時(shí)間開(kāi)放點(diǎn)眼的效果比較

佘 兮，廖 瓊，楊洲權(quán)

(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，重慶 400037)

目的 比較白內(nèi)障術(shù)后2 h開(kāi)放點(diǎn)眼與術(shù)后第1天開(kāi)放點(diǎn)眼對(duì)患者術(shù)眼角膜水腫和視力的影響。方法 選取2011年4～12月于第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者155例(240只眼)作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為早期開(kāi)放點(diǎn)眼組和常規(guī)包蓋組。早期開(kāi)放點(diǎn)眼組(n=120)術(shù)后在結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏后紗布包眼，2 h后解除包蓋，予妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼1次/小時(shí)至臨睡前，睡前予以妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。常規(guī)包蓋組(n=120)術(shù)后在結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏后紗布包眼，術(shù)后第1天晨解除紗布包蓋。比較2組患者術(shù)后2 h、術(shù)后第1天晨術(shù)眼角膜水腫情況及裸眼遠(yuǎn)視力情況。結(jié)果 2組患者術(shù)后2 h術(shù)眼視力及角膜水腫、異物感、畏光、疼痛的發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；早期開(kāi)放點(diǎn)眼組術(shù)后第1天晨角膜水腫程度、視力及視力提高3排以上百分比明顯高于常規(guī)包蓋組(χ2=8.825，P<0.05；t=3.751，P<0.05；χ2=19.509，P<0.05)。2組患者均未出現(xiàn)感染，亦無(wú)切口裂開(kāi)。結(jié)論 術(shù)后2 h開(kāi)放點(diǎn)眼有利于減輕角膜水腫，術(shù)后第1天視力提高更理想。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)； 點(diǎn)眼； 角膜水腫； 視力

白內(nèi)障是眼科最常見(jiàn)的致盲性眼病，首選治療方案為手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法為超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)。目前許多醫(yī)院將手術(shù)后包蓋術(shù)眼1 d，次日開(kāi)放點(diǎn)眼的做法列為術(shù)后護(hù)理常規(guī)。據(jù)近年來(lái)國(guó)外報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)，白內(nèi)障術(shù)后早期開(kāi)放點(diǎn)眼并無(wú)增加感染的機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)關(guān)于白內(nèi)障術(shù)后早期開(kāi)放點(diǎn)眼的文獻(xiàn)報(bào)道不多。研究表明，術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)放點(diǎn)眼部分患者局部刺激癥狀較明顯，但不影響傷口愈合，且結(jié)膜囊分泌明顯減少，但未提及早期開(kāi)放點(diǎn)眼對(duì)減輕角膜水腫和視力情況的影響[1]。為了解早期開(kāi)放點(diǎn)眼對(duì)減輕角膜水腫、提高術(shù)后視力的作用，本研究對(duì)患者術(shù)后2 h和術(shù)后第1天晨的角膜水腫情況和視力情況進(jìn)行了比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4～12月于第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者作為研究對(duì)象，術(shù)前診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障。排出標(biāo)準(zhǔn)：眼內(nèi)手術(shù)史、角膜病史、青光眼、葡萄膜炎、糖尿病、高血壓等影響角膜恢復(fù)者。共納入患者155例(240只眼)，按入院先后順序采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為早期開(kāi)放點(diǎn)眼組和常規(guī)包蓋組。早期開(kāi)放點(diǎn)眼組78例(120只眼)，其中男42例(60只眼)，女36例(60只眼)，年齡46～85歲，平均(67.77±10.19)歲；常規(guī)包蓋組77例(120只眼)，其中男40例(54只眼)，女37例(66只眼)，年齡45～82歲，平均(67.82±10.27)歲。2組患者年齡、性別分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.030，P>0.05；χ2=0.056，P>0.05)，具有可比性。晶狀體按采用Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前晶狀體核硬度Ⅰ～Ⅳ級(jí)，術(shù)前視力光感小于等于0.6[2]。

1.2 方法 患者術(shù)前眼科常規(guī)檢查，包括雙眼裸眼遠(yuǎn)視力檢查、裂隙燈顯微鏡下檢查(角膜、前房、晶狀體位置、晶狀體混濁程度)、非接觸眼壓測(cè)量、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、生物學(xué)測(cè)量(A超)測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、眼部B超。所有患者均由同一位資深醫(yī)師行3.2 mm透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。早期開(kāi)放點(diǎn)眼組術(shù)后立即在結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，紗布包眼，術(shù)后2 h拆除紗布，予氯霉素滴眼液沖洗術(shù)眼，去除妥布霉素地塞米松眼膏和(或)結(jié)膜囊分泌物，予妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼1次/小時(shí)至睡前，睡前在結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏；每次點(diǎn)眼后予清潔透明、有孔的硬性眼罩遮蓋術(shù)眼，既不影響患者視力，又可以防止術(shù)眼受外傷；夜間睡覺(jué)時(shí)也應(yīng)用透明、有孔的硬性眼罩遮蓋術(shù)眼，防止睡眠中壓迫術(shù)眼；術(shù)后第1天晨觀察手術(shù)切口對(duì)合、角膜水腫、視力，并詢(xún)問(wèn)患者術(shù)眼舒適度。常規(guī)包蓋組術(shù)后在結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)后2 h拆除紗布予氯霉素滴眼液洗眼，觀察手術(shù)切口對(duì)合、角膜水腫、視力后涂布霉素地塞米松眼膏，繼續(xù)紗布包蓋，予有孔的硬性眼罩遮蓋術(shù)眼防止外傷；患者如出現(xiàn)情況予對(duì)癥處理，余不做特殊處理；術(shù)后第1天晨檢查指標(biāo)同早期開(kāi)放點(diǎn)眼組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 角膜水腫情況 記錄術(shù)后2 h、術(shù)后第1天晨手術(shù)切口對(duì)合、角膜水腫。角膜水腫程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為角膜透明無(wú)水腫；1級(jí)為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見(jiàn)；2級(jí)為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級(jí)為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；4級(jí)為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清[3]。檢查前用氯霉素滴眼液沖洗術(shù)眼，去除妥布霉素地塞米松眼膏和(或)結(jié)膜囊分泌物。

1.3.2 視力 記錄術(shù)后2 h、術(shù)后第1天晨術(shù)眼裸眼遠(yuǎn)視力(UCDVA)，視力檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，檢查距離為5 m。由同一醫(yī)師完成。

2 結(jié) 果

2.1 各級(jí)角膜水腫患者角膜水腫分布情況 2組患者術(shù)后2 h點(diǎn)眼前角膜水腫情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.183，P>0.05)；術(shù)后第1天晨早期開(kāi)放點(diǎn)眼組角膜水腫程度明顯低于常規(guī)包蓋組(χ2=8.825，P<0.05)；2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口裂開(kāi)及眼內(nèi)感染。見(jiàn)表1。

表1 各級(jí)角膜水腫患者角膜水腫分布情況[n(%)，n=120]

2.2 2組術(shù)眼裸眼遠(yuǎn)視力情況 2組術(shù)后2 h視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.000，P>0.05)；早期開(kāi)放點(diǎn)眼組術(shù)后第1天晨視力及視力提高3排以上百分比明顯高于常規(guī)包蓋組(t=3.751，P<0.05；χ2=19.509，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后第1天晨視力與術(shù)后2 h視力對(duì)比情況

2.3 患者術(shù)眼舒適度情況 2組患者術(shù)后術(shù)眼異物感、畏光、疼痛的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.423，P>0.05；χ2=3.177，P>0.05；χ2=2.308，P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后舒適度對(duì)比[n(%)，n=120]

3 討 論

白內(nèi)障術(shù)后包蓋術(shù)眼已成為常規(guī)，包蓋雖然可以阻止結(jié)膜囊對(duì)外開(kāi)放，減少外界細(xì)菌進(jìn)入的機(jī)會(huì)，卻忽視了機(jī)體自身的防御作用。雖然，解除包蓋可能會(huì)使外界的少量細(xì)菌不斷進(jìn)入結(jié)膜囊，但機(jī)體自身的保護(hù)機(jī)制可以不斷地清除它們，使之難以生存，保護(hù)機(jī)制包括角結(jié)膜的屏障作用、眼瞼不斷瞬目對(duì)眼球表面的清掃作用及淚液的防御作用。點(diǎn)眼時(shí)，可引起反射性流淚，淚液可以稀釋和沖洗掉灰塵和微生物等物質(zhì)。淚液還有潤(rùn)滑、供氧和保護(hù)角膜光學(xué)平面等生理作用。同時(shí)，淚液中含有許多抗生素物質(zhì)，對(duì)維護(hù)角膜和結(jié)膜健康，防御外部感染起著非常重要的作用。另外，角膜代謝所需要的氧氣，80%來(lái)自大氣。睜眼時(shí)，角膜上皮的氧分壓約為20.620 KPa(155 mm Hg)，閉眼時(shí)，氧分壓僅約為7.332 KPa(55 mm Hg)[4]。在角膜受到機(jī)械性損傷的情況下，充足的氧氣來(lái)源，更有利于角膜恢復(fù)。包蓋時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，眼部局部血液供應(yīng)及眼球活動(dòng)均減少，抗病能力下降，使結(jié)膜囊內(nèi)分泌物反應(yīng)性增多。較長(zhǎng)時(shí)間的包蓋使患者生理、心理承受一定的壓力。早期拆除紗布，開(kāi)放點(diǎn)眼可以緩解患者的緊張感，使其在生活上盡早自理，提高生活質(zhì)量，對(duì)獨(dú)眼患者尤為重要。同時(shí)，使患者心情愉快，積極配合治療，有利于疾病的恢復(fù)。

早期解除包蓋對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)是非常必要的，可減少術(shù)后并發(fā)缺血性視神經(jīng)病變(ION)，白內(nèi)障及眼眶手術(shù)等均有可能發(fā)生ION，發(fā)生的時(shí)機(jī)可能在手術(shù)后數(shù)小時(shí)[5-6]。目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：(1)白內(nèi)障患者本身年齡較大，血管疾患者較為普遍，視神經(jīng)存在著缺氧及供血不足，術(shù)后眼壓與睫狀后短動(dòng)脈及篩前毛細(xì)血管灌注壓平衡遭受破壞；(2)術(shù)中房水突然流失，晶狀體娩出過(guò)快，玻璃體脫出，眼部長(zhǎng)期處于眼壓過(guò)低或過(guò)高狀態(tài)，血流灌注低，視神經(jīng)血循環(huán)障礙；(3)術(shù)后高眼壓使視乳頭上灌注壓失去平衡[7]。此病雖然發(fā)病率低，但發(fā)病急，視功能損傷嚴(yán)重，甚至致盲。如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，可能造成無(wú)法挽回的視功能損害。

角膜水腫是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。彭秀軍[8]報(bào)道超聲乳化術(shù)后角膜水腫的發(fā)生率為14.7%～60.0%。而角膜水腫的發(fā)生是最影響視力的主要原因之一，角膜水腫發(fā)生的原因比較復(fù)雜，與患者術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能、手術(shù)過(guò)程中的機(jī)械化損傷、灌注液種類(lèi)、晶狀體核硬度等原因都有關(guān)[9]。妥布霉素地塞米松眼液為抗生素與皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的復(fù)方制劑，主要成分為妥布霉素和地塞米松。其中妥布霉素是氨基糖甙類(lèi)抗生素，主要作用于細(xì)胞內(nèi)的核糖體，阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，具有廣譜、高效、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。地塞米松為皮質(zhì)內(nèi)固醇激素，能減輕炎性早期的滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)等，增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力，減少感染機(jī)會(huì)[10]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后早期予妥布霉素地塞米松滴眼液頻繁點(diǎn)眼，可增加局部抗生素濃度，增強(qiáng)抗菌能力，亦有助力于減輕角膜水腫，對(duì)視力提高有積極作用，值得臨床推廣使用。

[1]陳碧貞.白內(nèi)障術(shù)后患者點(diǎn)眼藥方法的研究及效果分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2008,30(2):172-173.

[2]李鳳鳴，李子良，胡錚，等.中華眼科學(xué)中冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1465.

[3]謝立信，姚瞻，黃鈺森.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷和修復(fù)的研究[J].中華眼科雜志，2004，40(2)：90-93.

[4]李鳳鳴，李子良，胡錚，等.中華眼科學(xué)上冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：232.

[5]臧樂(lè)紅.白內(nèi)障術(shù)后缺血性視神經(jīng)病變2例[J].河北醫(yī)藥，2012，34(11)：1755.

[6]周望南，周劍，韋企平，等.白內(nèi)障術(shù)后后部缺血性視神經(jīng)病變一例[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25(7)：704.

[7]劉蘭，余愛(ài)華，王海濤，等.白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后缺血性視神經(jīng)病變臨床分析[J].臨床眼科雜志，2011，19(3)：267.

[8]彭秀軍.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：183-185.

[9]高玫蕊，葛勝利，王理論.小切口白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫相關(guān)因素臨床分析[J].國(guó)際眼科雜志，2013，13(7)：1455-1456.

[10]李鳳鳴，李子良，胡錚，等.中華眼科學(xué)上冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：537.

Comparison of effects of eye dropping at different time after phacoemulsification and IOL implantation in cataract

SHEXi,LIAOQiong,YANGZhou-quan

(DepartmentofOphthalmology,SecondAffiliatedHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

Objective To compare the effect of eye dropping at 2 h and on 1 d after phacoemulsification and IOL implantation on patient′s corneal edema and visual acuity.Methods 155 cases(240 eyes) undergoing phacoemulsification and IOL implantation in our hospital from April to December 2011 were selected as the research subjects and randomly divided into the early eye dropping group and the conventional cover group.The early eye dropping group(n=120) conducted the gauze covering eye after smearing Tobramycin and Dexamethasone Ophthalmic Ointment inside the conjunctival sac.After 2 h,the cover was relieved and the eye dropping of Tobramycin and Dexamethasone Eye Drop was given,once per hour until sleep.Smearing eye by Tobramycin and Dexamethasone Ophthalmic Ointment was performed before sleep.The conventional cover group conducted the gauze covering eye after smearing Tobramycin and Dexamethasone Ophthalmic Ointment.In the morning of postoperative 1 d,the gauze cover was relieved.Then the corneal edema condition and visual acuity were recorded and analyzed at postoperative 2 h,in the morning of postoperative 1 d.Results The visual acuity and the occurrence rates of corneal edema,foreign body sensation,photophobia and pain at postoperative 2 h had no statistical differences between the two groups(P>0.05);the corneal edema degree,visual acuity and percentage of visual acuity over 3 row in the morning of postoperative 1 d in the early eye dropping group were significantly higher than those in the conventional cover group(χ2=8.825,P<0.05,t=3.751,P<0.05,χ2=19.509,P<0.05).No endophthalmitis and incision rupture were observed in both groups.Conclusion Eye dropping at postoperative 2 h conduces to alleviate corneal edema.The visual acuity increase on postoperative 1 d is more ideal.

phacoemulsification; eye dropping; corneal edema; visual acuity

佘兮,女，主管護(hù)師，本科，主要從事眼科臨床護(hù)理管理工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.039

A

1672-9455(2015)15-2234-03

2015-02-20

2015-05-15)