鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者抗生素的使用與耐藥性分析

李榮琴，方 琪，陶炫霖，李佳星

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院感染管理科 401420)

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·論 著·

鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者抗生素的使用與耐藥性分析

李榮琴，方 琪△，陶炫霖，李佳星

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院感染管理科 401420)

目的 了解重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌感染現(xiàn)況及感染患者抗生素使用規(guī)范情況，并對(duì)其進(jìn)行耐藥性分析。方法 選取2011年7月至2013年6月綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者為研究對(duì)象，收集其病例資料和藥敏結(jié)果并按時(shí)間段進(jìn)行比較。結(jié)果 綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染率為3.94%，抗生素不規(guī)范使用率為20.63%，且呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì)；藥敏結(jié)果顯示，綦江區(qū)人民醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所有試驗(yàn)抗生素耐藥率超過(guò)50%，尤其對(duì)頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)、復(fù)方磺胺甲噁唑(T/S)三種藥物呈現(xiàn)隨著時(shí)間的變化而耐藥率逐漸升高的現(xiàn)象。結(jié)論 嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境消毒和加強(qiáng)抗生素規(guī)范使用監(jiān)管對(duì)降低多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染和預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)具有重要意義。

鮑曼不動(dòng)桿菌； 抗生素； 藥敏試驗(yàn)； 耐藥率

鮑曼不動(dòng)桿菌是革蘭陰性不發(fā)酵糖菌，廣泛存在于人體的皮膚、呼吸道及消化道等，是較為常見(jiàn)的條件致病菌。鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，且多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行，已成為我國(guó)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一[1]。2011年中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)(CHINET)顯示，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占革蘭陰性桿菌的38.3%，其中不動(dòng)桿菌檢出率最高，而不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌中88.6%為鮑曼不動(dòng)桿菌，僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌[2]。為探究重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動(dòng)桿菌感染現(xiàn)況、鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者抗生素使用的規(guī)范性及耐藥性，選取2011年7月至2013年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病例資料，分析其抗生素的使用情況，以期為進(jìn)一步提高本院鮑曼不動(dòng)桿菌的感染控制工作提出科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 選取2011年7月至2013年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者作為研究對(duì)象，菌株均為鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者送檢標(biāo)本中篩選的鮑曼不動(dòng)桿菌。

1.2 菌株鑒定 對(duì)所有感染送檢標(biāo)本均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行規(guī)范菌株分離和培養(yǎng)，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITKE2-compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(鑒定板和藥敏試驗(yàn)板為相應(yīng)的進(jìn)口配套產(chǎn)品)進(jìn)行菌株的鑒定及藥敏試驗(yàn)，主要測(cè)定的抗生素有氨芐西林/舒巴坦(AS)、阿米卡星(AMK)、氨曲南(AZT)、頭孢曲松(CAX)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)、環(huán)丙沙星(CIP)、頭孢吡肟(CPE)、慶大霉素(GM)、亞胺培南(IPM)、左氧氟沙星(LVX)、哌拉西林(PI)、復(fù)方磺胺甲噁唑(T/S)、替卡西林/克拉維酸鉀(TIM)、妥布霉素(TO)；通過(guò)K-B紙片擴(kuò)散法測(cè)定鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性，藥敏結(jié)果判定參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)(2009)判定，以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)報(bào)告結(jié)果[3]。質(zhì)控菌株采用衛(wèi)生部臨檢中心的大腸埃希菌ATCC25922、綠膿假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析方法包括一般描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多組間兩兩之間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用方差分析，方差不齊采用Tamhane′s T2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌感染一般情況 所有的送檢樣本中共分離出鮑曼不動(dòng)桿菌103株，感染人數(shù)80例(部分感染者為不同送檢標(biāo)本但均檢出鮑曼不動(dòng)桿菌)，平均(54.76±18.02)歲，平均住院(32.13±34.51)d；留置導(dǎo)尿管使用率為100%，平均使用(17.90±17.24)d；中心靜脈導(dǎo)管使用率為100%，平均使用(16.74±15.41)d；呼吸機(jī)使用率為93.65%，平均使用(11.58±12.70)d；男性感染者68例(85.0%)，女性感染者12例(15.0%)；標(biāo)本構(gòu)成為痰液72株(90.0%)，導(dǎo)管5株(6.4%)，腹腔引流液、分泌物、胃液各1株(1.2%)；執(zhí)行氣管切開(kāi)或插管60例(95.2%)，未執(zhí)行氣管切開(kāi)或插管3例(4.8%)；醫(yī)院感染63例(78.7%)，社區(qū)感染17例(21.3%)。

2.2 不同時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌感染情況比較 以半年為時(shí)間段，將2011年7月至2013年6月分為2011年7～12月(A組)、2012年1～6月(B組)、2012年7～12月(C組)、2013年1～6月(D組)4個(gè)時(shí)間段，不同時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的感染率分別為5.35%、5.67%、2.51%、2.82%。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌感染情況比較[n(%)]

2.3 不同時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者抗生素使用情況 分別統(tǒng)計(jì)各個(gè)時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染患者抗生素使用情況，主要包括抗生素使用是否規(guī)范及每個(gè)感染者抗生素使用的種類數(shù)。采用卡方檢驗(yàn)比較不同時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者抗生素使用不規(guī)范率，發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間段抗生素使用不規(guī)范率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.393，P=0.037)，且抗生素使用不規(guī)范呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)(P<0.008)；經(jīng)檢驗(yàn)，本資料方差不齊，故采用Tamhane′s T2檢驗(yàn)比較不同時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌感染者抗生素使用種類均值的差異，發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者抗生素使用種類數(shù)均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.461，P=0.711)。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者抗生素使用情況

注：抗生素不規(guī)范情況半年間比較，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.008。

2.4 不同時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)不同抗生素耐藥率情況 分別計(jì)算出不同半年中各種藥敏試驗(yàn)中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各種抗生素的耐藥率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所有試驗(yàn)藥物耐藥率均在50%以上，CAX、CAZ、CFT、T/S和TIM五種藥物不同時(shí)間段耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)CAZ、CFT、T/S三種藥物隨著時(shí)間的推移而耐藥率逐漸升高(Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.008)。

表3 不同時(shí)間段重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)不同抗生素耐藥率情況(%)

3 討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌已成為現(xiàn)階段醫(yī)院感染的主要致病菌之一，它能長(zhǎng)期存活于人體外，且能通過(guò)克隆播散，給醫(yī)院感染控制工作帶來(lái)很大麻煩[4-5]。引起鮑曼不動(dòng)桿菌的感染的主要危險(xiǎn)因素有長(zhǎng)時(shí)間住院、入住重癥監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗生素暴露以及嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等，多種不同類抗生素使用同樣也是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素[6-7]。本研究中所有的鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者均來(lái)自重癥醫(yī)學(xué)科，且平均住院天數(shù)較長(zhǎng)，氣管切開(kāi)或插管發(fā)生率為95.2%，并大量使用抗生素，個(gè)別患者甚至使用了七類十幾種不同抗生素。這些高危因素暴露率長(zhǎng)期較高，均可能是導(dǎo)致本院重癥醫(yī)學(xué)科患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌的重要原因。

本研究中分離出鮑曼不動(dòng)桿菌的主要標(biāo)本為痰液(90.0%)，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究相同，證明鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起下呼吸道感染，主要為獲得性肺炎(VAP)[7-8]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者占本院院內(nèi)感染的78.7%，鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致VAP感染絕大部分發(fā)生醫(yī)院內(nèi)，原發(fā)性社區(qū)感染VAP在我國(guó)尚未有報(bào)到，社區(qū)感染VAP主要發(fā)生澳大利亞和新加坡[9]。本研究中社區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染病例，其感染來(lái)源很可能是在其他醫(yī)院已經(jīng)獲得，而在本院發(fā)生。

本院鮑曼不動(dòng)桿菌感染的感染率較往年有逐漸降低的趨勢(shì)，原因可能是抗生素的使用監(jiān)管越來(lái)越規(guī)范化，但與使用抗生素種類數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究藥敏結(jié)果顯示，本院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥，耐藥率達(dá)到50%以上，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究相一致，且鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)部分抗生素耐藥出現(xiàn)與時(shí)間呈相關(guān)關(guān)系(隨時(shí)間變化而耐藥率升高)[10-11]。另?yè)?jù)2010年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為33.6%、米諾環(huán)素為35.4%，舒巴坦與青霉素類和頭孢菌素類聯(lián)合時(shí)能增強(qiáng)對(duì)非發(fā)酵菌的抗菌效果[12-13]。目前鮑曼不動(dòng)桿菌引起的多重耐藥發(fā)生較為頻繁，在抗生素使用規(guī)范的前提下，長(zhǎng)時(shí)間、大劑量、多種抗生素聯(lián)用是治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的有效措施[14]。所以臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇耐藥性低的抗生素或采用多種抗生素聯(lián)用的方法來(lái)解決鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)某種或某幾種抗生素耐藥情況。

面對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率持續(xù)升高的現(xiàn)象，如何控制好鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院的發(fā)生和減緩其對(duì)抗生素的耐藥是目前醫(yī)院感染控制共同面對(duì)的難題[15]。對(duì)于耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的感染控制，必須采取嚴(yán)格的控制措施，一方面要嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生消毒和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等工作，隔離感染者和帶菌者，防止抗生素的不合理使用；另一方面藥物科研工作者應(yīng)加緊研制新的藥品來(lái)應(yīng)對(duì)持續(xù)高耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌[16-19]。此外，根據(jù)醫(yī)院定期公布的醫(yī)院感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生用藥，避免不規(guī)范、過(guò)度使用抗生素，才能多方面減緩鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素的耐藥速度和降低多重耐藥的感染率，從而避免醫(yī)院感染的暴發(fā)。

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Use of antibiotics and drug-resistance analysis in patients with Acinetobacter baumannii infection*LI

Rong-qin,FANGQi△,TAOXuan-lin,LIJia-xing

(DepartmentofInfectionManagement,QijiangPeople′sHospital,Chongqing401420,China)

Objective To understand the current status of Acinetobacter baumannii infection in our hospital and the standardized situation of antibiotic use in the infection patients,then to analyze the its drug-resistance.Methods The patients with Acinetobacter baumannii infection in ICU from July 2011 to June 2013 were selected as the subjects and their medical data and drug susceptibility results were collected for conducting the analysis and comparison according to the time periods.Results The nosocomial infection rate of Acinetobacter baumannii in ICU was 3.94%,the non-standard rate of antibiotic use was 20.63%,furthermore which showed the gradually decreasing trend;the drug susceptibility results showed that the resistance of Aacinetobacter baumannii to all tested antibiotics exceeded 50% in our hospital,especially the resistance to ceftazidime(CAZ),cefotaxime(CTX) and trimethoprim/sulfamethoxazole(T/S) was gradually increased over time.Conclusion Strictly executing the environment disinfection and strengthening the standardized antibiotic use and supervision have an important significance for reducing multi-drug resistant Acinetobacter baumannii infections and preventing nosocomial infection outbreak.

Acinetobacter baumannii; antibiotic; drug sensitive test; drug resistance rate

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(2013-2-245)；綦江區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014.048)。

李榮琴，女，主任護(hù)師，本科，主要從事醫(yī)院感染方面的研究。△

，E-mail：475694958@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.011

A

1672-9455(2015)15-2167-03

2015-02-20

2015-05-16)