兒童肺炎鏈球菌感染的臨床特征及藥敏結(jié)果分析

黃小翠，常 莉，王 泓，王 霞，周 偉，崔亞利

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610041)

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·論 著·

兒童肺炎鏈球菌感染的臨床特征及藥敏結(jié)果分析

黃小翠，常 莉，王 泓，王 霞，周 偉，崔亞利△

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610041)

目的 了解肺炎鏈球菌感染患兒的臨床特征及藥敏結(jié)果，為進(jìn)一步研究臨床肺炎鏈球菌的定植、治療及預(yù)防提供依據(jù)。方法 回顧性分析2012年1～12月四川大學(xué)華西第二醫(yī)院172例肺炎鏈球菌感染的臨床及微生物學(xué)資料，并以年齡、性別匹配的健康兒童作為對(duì)照組，比較2組患兒的炎性反應(yīng)特征差異。結(jié)果 172例患者標(biāo)本主要來(lái)源于痰液(96.5%)，以男性患兒為主(68.0%)，中位年齡為14個(gè)月(0～109個(gè)月)，11種臨床常用抗生素均出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，其中紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑等藥物耐藥率均高達(dá)90%以上，左氧氟沙星、氯霉素、萬(wàn)古霉素等敏感性較高。與同年齡組健康體檢兒童相比，肺炎鏈球菌感染患兒均出現(xiàn)程度不一的炎性反應(yīng)。結(jié)論 肺炎鏈球菌感染以3歲以下男性患兒(占80.8%)為主，且急性期炎性反應(yīng)特征明顯，臨床分離株對(duì)大多數(shù)抗生素有耐藥現(xiàn)象，甚至已經(jīng)出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的菌株。

肺炎鏈球菌； 感染特征； 藥敏分析； 炎性反應(yīng)

肺炎鏈球菌是引起細(xì)菌性肺炎、腦膜炎和敗血癥的主要致病菌，尤其在嬰幼兒患者中具有較高的致病率及致死率。現(xiàn)有研究表明，全球每年由肺炎鏈球菌感染引起的兒童死亡患兒在7萬(wàn)至10萬(wàn)，約占所有1～59個(gè)月兒童死亡人數(shù)的11%[1-2]。此外，隨著耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，肺炎鏈球菌感染的治療也面臨越來(lái)越多的問(wèn)題，其致病機(jī)制及預(yù)防策略的研究逐漸成為關(guān)注的焦點(diǎn)[3-6]。然而，對(duì)于兒童患者肺炎鏈球菌的感染特征及感染后患者產(chǎn)生的炎性反應(yīng)特征的差異的研究則相對(duì)較少。本研究旨在通過(guò)對(duì)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2012年兒童患者肺炎鏈球菌感染的特征及感染早期患者的炎性反應(yīng)特征進(jìn)行研究，為進(jìn)一步研究肺炎鏈球菌臨床菌株的致病、治療及預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1～12月四川大學(xué)華西第二醫(yī)院診斷為肺炎鏈球菌感染的患兒作為感染組；收集患兒的相關(guān)臨床資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及微生物培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。同時(shí)，按照年齡和性別配對(duì)，隨機(jī)抽取同期來(lái)本院進(jìn)行體檢的健康兒童作為對(duì)照組，收集對(duì)照組兒童血細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP的檢測(cè)結(jié)果，比較2組兒童的炎性反應(yīng)特征之間的差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺炎鏈球菌感染患者均需符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：(1)有呼吸道感染的臨床表現(xiàn)和肺部影像學(xué)改變，痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性；(2)有顱內(nèi)感染的表型，腦脊液培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性；(3)外周血培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性。對(duì)照組兒童需符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)局部及全身感染的臨床癥狀和體征；(2)無(wú)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等慢性疾病及遺傳、傳染病史；(3)近1周內(nèi)無(wú)藥物服用史。

1.3 微生物學(xué)檢測(cè) 細(xì)菌的分離鑒定以無(wú)菌方法采集臨床標(biāo)本后立即送微生物室進(jìn)行培養(yǎng)檢測(cè)。血液、腦脊液標(biāo)本置于專(zhuān)門(mén)的培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，用BACT/ALERT 3D-120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(梅里埃，法國(guó))培養(yǎng)；其余標(biāo)本按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，直接分區(qū)畫(huà)線接種于血培養(yǎng)基(BLA)及巧克力培養(yǎng)基(CCH)，置于30 ℃孵箱培養(yǎng)24～48 h。對(duì)于培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本，挑選可疑菌落利用Optochin敏感試驗(yàn)及VITEK-32微生物鑒定藥敏分析儀(梅里埃，美國(guó))對(duì)分離菌進(jìn)行鑒定，陽(yáng)性菌株藥敏試驗(yàn)直接接種PNEUMO ATB 試劑盒(梅里埃，美國(guó))測(cè)定其最小抑菌濃度(MIC)值，利用衛(wèi)生部提供的標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC 49619進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)及CRP測(cè)定 治療前收集2組研究對(duì)象的乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝靜脈血，利用Sysmex XE-2100血細(xì)胞分析儀(希斯美康，日本)檢測(cè)靜脈全血中白細(xì)胞分類(lèi)及計(jì)數(shù)，QuikRead CRP分析器檢測(cè)全血細(xì)胞CRP水平。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究共納入172例肺炎鏈球菌感染患兒，男117例，女55例，年齡0～109個(gè)月，中位年齡為14個(gè)月；感染者以小于3歲的嬰幼兒多見(jiàn)，約占80.8%。<12個(gè)月的患兒77例(44.8%)，12～36個(gè)月62例(36.0%)，<36～60個(gè)月24例(14.0%)，>60個(gè)月9例(5.2%)。

2.2 病原菌分布 本次納入的172例感染的患兒共分離出肺炎鏈球菌172株，其中有17例患兒表現(xiàn)為雙重感染，除肺炎鏈球菌外還分離到其他病原菌。具體的標(biāo)本來(lái)源為痰液166例(96.5%)，血液2例(1.7%)，腦脊液2例(1.2%)，膿性分泌物1例(0.6%)。

表1 臨床分離肺炎鏈球菌藥敏分析結(jié)果[n(%)]

2.3 藥敏分析結(jié)果 通過(guò)藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，本研究中分離出的肺炎鏈球菌菌株對(duì)萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星、奎奴普丁/達(dá)福普汀敏感性較高，分別達(dá)到了98.3%、97.1%、94.8%，但均出現(xiàn)了不同程度的耐藥現(xiàn)象，對(duì)各種抗生素的敏感性及耐藥率。見(jiàn)表1。

2.4 感染者炎性反應(yīng)特征 感染組白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(10.99±5.36)×109，對(duì)照組(7.47±3.35)×109，感染組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；感染組中性粒細(xì)胞比值、單核細(xì)胞比值及CRP水平均較對(duì)照組兒童升高[(49.07±19.35)%vs.(43.6±18.14)%、(8.32±3.81)%vs.(5.9±2.7)%、(27.11±47.96)mg/Lvs.(6.3±7.7)mg/L)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)圖1。

注：***P<0.01。

圖1 肺炎鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性患兒與同年齡組非感染兒童靜脈血白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平分布圖

3 討 論

肺炎鏈球菌病是由肺炎鏈球菌引起的感染性疾病，包括肺炎、腦膜炎、敗血癥、急性中耳炎等惡性疾病，可引發(fā)呼吸衰竭、心肌損傷等嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致死亡。肺炎鏈球菌病主要由定植引起，這種現(xiàn)象在兒童中尤其常見(jiàn)，臨床常見(jiàn)同一患者鼻咽部發(fā)生多種血清型肺炎鏈球菌同時(shí)定植的現(xiàn)象，細(xì)菌直接從患者鼻咽部轉(zhuǎn)移至血液導(dǎo)致菌血癥，引起常見(jiàn)于嬰幼兒肺炎鏈球菌定植的并發(fā)癥[7]。

本研究結(jié)果顯示，兒童患者臨床分離肺炎鏈球菌陽(yáng)性菌株標(biāo)本主要為痰標(biāo)本，提示臨床菌株在患者鼻咽部定植的現(xiàn)象普遍存在，然而臨床菌株在患者鼻咽部定植的具體機(jī)制及清除定植的有效措施仍需進(jìn)行大量的基礎(chǔ)研究。培養(yǎng)陽(yáng)性患者中3歲以下患兒比例高達(dá)80%以上，提示肺炎鏈球菌作為條件致病菌，更容易侵犯年齡較小的嬰幼兒，推斷可能是由于其免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完全所致，然而，是否還存在其他因素的影響仍需進(jìn)一步的分析研究。

肺炎鏈球菌感染機(jī)體是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程，需經(jīng)過(guò)黏附、侵襲、繁殖和轉(zhuǎn)移等步驟才能導(dǎo)致宿主感染，其在鼻咽部黏膜定植是引發(fā)侵襲性疾病的前提條件，也是人群中傳播肺炎鏈球菌感染的重要來(lái)源，在一定的條件下，肺炎鏈球菌通過(guò)其毒力因子的協(xié)同作用，逃避宿主早期的免疫應(yīng)答，從上呼吸道擴(kuò)散到無(wú)菌的下呼吸道并引起肺炎。同時(shí)，患者的天然免疫系統(tǒng)對(duì)控制病原菌的定植并預(yù)防侵襲性疾病具有重要作用，天然免疫系統(tǒng)存在多種模式識(shí)別受體(PRRs)，如跨膜的Toll樣受體(TLRs)、胞漿NOD樣受體(NLRs)及DNA感應(yīng)器等，可識(shí)別病原菌，通過(guò)征集炎性細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞及單核/巨噬細(xì)胞聚集，調(diào)控炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，組織感染細(xì)胞及附近非感染細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-L、干擾素(IFN)-α/β、形成細(xì)胞(KC)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)等，進(jìn)而刺激核轉(zhuǎn)錄因子κB抵御病原菌的侵襲[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，與同年齡健康兒童相比，肺炎鏈球菌感染患者出現(xiàn)了較高水平的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、單核細(xì)胞比值及CRP水平，眾所周知，中性粒細(xì)胞是宿主抵御細(xì)菌感染時(shí)重要的一線免疫細(xì)胞效應(yīng)因子，在病原菌侵襲患者早期發(fā)揮重要作用，而單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)病原菌的清除也起重要作用，提示嬰幼兒患者受到肺炎鏈球菌侵襲后也可在一定程度上激發(fā)天然免疫反應(yīng)，抵御病原菌的侵襲；而CRP作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎性反應(yīng)中具有積極作用，提示患者對(duì)病原菌具有非特異性抵抗力。

盡管肺炎鏈球菌感染在兒童患者中普遍存在，抗生素耐藥乃至交叉耐藥現(xiàn)象的不斷加重使得肺炎鏈球菌感染的治療面臨越來(lái)越嚴(yán)峻的問(wèn)題，利用有效的疫苗進(jìn)行預(yù)防成為解決肺炎鏈球菌感染刻不容緩的手段。雖然目前已經(jīng)有商品化的多糖疫苗及結(jié)合疫苗，然而其保護(hù)效果均不理想。因此，保護(hù)效果更好，針對(duì)人群更廣的肺炎鏈球菌疫苗研發(fā)可能成為降低人群中肺炎鏈球菌攜帶率及其在人群中傳播的最終措施[10-11]。

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Analysis of clinical characteristics and drug susceptibility test results in children patients with Streptococcus pneumonia infection*

HUANGXiao-cui,CHANGLi,WANGHong,WANGXia，ZHOUWei,CUIYa-li△

(DepartmentofClinicalLaboratory,WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To investigate the clinical characteristics and drug susceptibility test results in the children patients with Streptococcus pneumoniae infections to provide the basis for further study of colonization,treatment and prevention of clinical Streptococcus pneumoniae.Methods The retrospective analysis was carried out on the clinical and microbiological data in 172 children cases of Streptococcus pneumoniae infection in our hospital from January to December 2012.At the same time,the age- and sex- matched healthy children were taken as the control group.the differences of inflammatory responses were compared between the two groups.Results The specimens in 172 patients were mainly derived from sputum(96.5%),the male children patients(68.0%) were predominant.The median of age distribution in all the patients was 14 months(0-109 months).11 kinds of commonly used antibacterial drugs appeared the resistance phenomena,in which the resistance rates of erythromycin,clindamycin,tetracycline,sulfamethoxazole,etc.reached to more than 90%.But some antibacterial drugs showed higher susceptibility,such as levofloxacin,chloramphenicol,vancomycin,etc.Compared with the healthy children undergoing healthy physical examination in the same age group,the children patients with Streptococcus pneumoniae infection presented varying degrees of inflammation responses.Conclusion Clinical Streptococcus pneumoniae infection is dominated by male children under 3 years old(80.8%) with typical acute inflammatory responses characteristics.The clinically isolated Streptococcus pneumoniae strains are resistant against most antibacterial drugs,and even vancomycin-resistant strains appear.

Streptococcus pneumoniae; infection characteristics; drug susceptibility analysis; inflammatory response

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81301399)；四川省衛(wèi)生廳課題(120262)。

黃小翠，女，檢驗(yàn)技師，本科，主要從事臨床檢驗(yàn)工作。△

，E-mail：59387451@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.002

A

1672-9455(2015)15-2142-03

2015-02-28

2015-04-15)