右腋下小切口與胸骨正中切口治療兒童簡單先天性心臟病的對(duì)比研究

嚴(yán)曼榕，李福平，李志平，沈 誠，胡義杰，陳建明，鐘前進(jìn)(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科

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右腋下小切口與胸骨正中切口治療兒童簡單先天性心臟病的對(duì)比研究

嚴(yán)曼榕，李福平，李志平，沈 誠，胡義杰，陳建明，鐘前進(jìn)△(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科

研究所心血管外科，重慶 400042)

目的 通過對(duì)比右腋下小切口與胸骨正中切口治療兒童簡單先天性心臟病，探討和評(píng)價(jià)兩種手術(shù)路徑的優(yōu)劣，以期進(jìn)一步提高臨床治療效果。方法 采用回顧性分析的方法，分析該科收治的心臟直視手術(shù)患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)治療方式不同分為右腋下小切口組和胸骨正中切口組，對(duì)其手術(shù)結(jié)果及主要并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組患者在手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在術(shù)后引流量方面，胸骨正中切口組術(shù)后引流量明顯多于右腋下小切口組；胸骨正中切口組術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均大于右腋下小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)右腋下小切口矯治簡單先天性心臟病安全、有效，與胸骨正中切口相比，創(chuàng)傷小，出血少，瘢痕隱蔽，不破壞胸廓的骨性連續(xù)性，防止手術(shù)后發(fā)生雞胸，美觀效果好于胸骨正中切口，值得臨床推廣運(yùn)用。

右腋下； 正中切口； 兒童； 簡單先天性心臟病

在心內(nèi)直視手術(shù)發(fā)展歷史中，胸骨正中切口一度被公認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的心臟外科手術(shù)路徑，其優(yōu)點(diǎn)是：術(shù)野暴露清楚，顯露心臟、大血管位置佳，操作迅速、安全。隨著心臟外科治療技術(shù)的發(fā)展，先天性心臟病的治愈率不斷提高。對(duì)于相對(duì)簡單的先天性心臟病而言，除了治愈率的不斷提高，患者及家屬對(duì)美容及微創(chuàng)的要求也在提升[1]。本研究通過對(duì)比兩種切口在臨床手術(shù)應(yīng)用中的各項(xiàng)指標(biāo)，探討和評(píng)價(jià)兩種手術(shù)路徑的優(yōu)劣，以進(jìn)一步提高臨床治療效果，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年3月本科室采用右腋下小切口完成兒童簡單先天性心臟病(下稱先心病)心內(nèi)直視手術(shù)109例，其中，男38例，女71例；年齡均小于18歲，平均年齡(5.19±3.759)歲；平均體質(zhì)量(19.96±8.12)kg。同時(shí)，隨機(jī)抽取采用胸骨正中切口手術(shù)方式治療的簡單先心病患兒共109例，男47例，女62例；年齡均小于18歲，平均年齡(4.64±3.667)歲；平均體質(zhì)量(18.36±7.92)kg。所有患兒術(shù)前均行血常規(guī)、心電圖、胸部X線片、心臟彩超、肝腎功能、血生化、凝血象等明確診斷，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、病種等臨床資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體資料見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料情況

注：-表示無數(shù)據(jù)。

1.2 方法 兩組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，氣管插管，淺低溫體外循環(huán)進(jìn)行手術(shù)治療。右腋下小切口組：自右腋窩沿著腋中線做一個(gè)垂直的切口，上端起始在腋窩下緣中點(diǎn)，下端止于右腋中線與第6肋交點(diǎn)，分離前鋸肌，從第4肋間隙進(jìn)入胸腔。用小塊鹽水浸濕紗布輕輕將右側(cè)肺壓向后外側(cè)，在膈神經(jīng)前1～2 cm剪開心包，顯露心臟進(jìn)行相應(yīng)的修復(fù)術(shù)。心內(nèi)操作完成后，復(fù)溫，開放主動(dòng)脈，待循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定后，可逐步撤離體外循環(huán)，間斷縫合心包，于右側(cè)腋中線與第7肋間放置胸腔引流管l枚。胸骨正中切口組：麻醉成功后，患者仰臥位，在胸部正中做一個(gè)10～20 cm的切口，將胸骨縱向劈開，縱向切開心包并且懸吊。升主動(dòng)脈和上、下腔靜脈做插管，建立淺低溫的體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，對(duì)心臟缺損進(jìn)行相應(yīng)的修補(bǔ)，放置心包縱膈引流管。術(shù)后患者常規(guī)送至心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)用抗菌藥物(頭孢唑啉等)預(yù)防感染、強(qiáng)心、利尿、化痰、營養(yǎng)心肌、止血藥物等對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后輔助通氣時(shí)間、術(shù)后引流量、監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，右腋下小切口組3例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，2例為右側(cè)氣胸，1例為敗血癥；胸骨正中切口組出現(xiàn)4例并發(fā)癥，3例肺部感染，1例氣胸。兩組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸骨正中切口組術(shù)后引流量較右腋下小切口組明顯增多，術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后輔助通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間長于右腋下小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)資料±s)

3 討 論

近年來，隨著心臟外科手術(shù)的不斷發(fā)展以及人們對(duì)術(shù)后美觀的重視，微創(chuàng)小切口越來越多地應(yīng)用于心臟外科疾病的治療中。胸骨正中切口由于術(shù)野暴露充分、避免雙側(cè)肺組織擠壓和損傷等眾多優(yōu)點(diǎn)，曾一度作為心臟外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路，但其也存在諸多弊端。由于其破壞了胸骨的骨性支架，改變了胸廓的連續(xù)性，小兒在術(shù)后容易形成“雞胸”，這對(duì)兒童成長造成極大的負(fù)面影響[2]。另外，縱行劈開胸骨，前縱膈組織損傷，增加了術(shù)中、術(shù)后出血量，小兒胸腺功能受到影響[3]。20世紀(jì)90年代以來，微創(chuàng)心臟外科得到了飛速的發(fā)展，右腋下微創(chuàng)小切口心內(nèi)直視手術(shù)由于其創(chuàng)傷相對(duì)較小、患者恢復(fù)快等眾多優(yōu)點(diǎn)，得到越來越多外科醫(yī)生的認(rèn)可，也受到更多患者及家屬的青睞[4-5]。

結(jié)合本項(xiàng)研究中的數(shù)據(jù)，也可看到右腋下微創(chuàng)切口的諸多優(yōu)勢(shì)。兩組在手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患兒術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查心臟彩超，隨訪結(jié)果滿意，均無殘余分流，提示右腋下小切口組與胸骨正中切口組患兒均得到安全、有效治療?；颊咝g(shù)后引流量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從數(shù)據(jù)可看出，右腋下微創(chuàng)切口組患者的術(shù)后平均引流量為(84.29±39.081)mL，明顯少于胸骨正中切口組的平均引流量(144.17±82.164)mL。術(shù)后引流少，減少了輸血比例，患者也可盡早拔除引流管，降低管道風(fēng)險(xiǎn)，減輕管道帶來的疼痛等不適。另外，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)，右腋下微創(chuàng)切口組也少于胸骨正中切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然右腋下微創(chuàng)切口組術(shù)中操作會(huì)對(duì)右肺有輕微的擠壓損傷，但只要在關(guān)胸的時(shí)候保證胸膜完整，同時(shí)，給予患兒充分的膨肺，患兒自主呼吸功能就可較早恢復(fù)，能盡早脫離呼吸機(jī)。相對(duì)于胸骨正中切口組患兒，右腋下小切口組患兒手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后出血量較少，術(shù)后循環(huán)胸骨、呼吸等系統(tǒng)恢復(fù)穩(wěn)定時(shí)間較短，因此，滯留監(jiān)護(hù)室時(shí)間少于胸骨正中切口組，術(shù)后住院時(shí)間也相應(yīng)縮短。

需要注意的是，本文中右腋下小切口組出現(xiàn)了2例術(shù)后并發(fā)右側(cè)氣胸，考慮或許是術(shù)中操作不慎致胸膜破裂，且術(shù)后早期膨肺不全所致。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)右腋下微創(chuàng)切口行心內(nèi)直視手術(shù)，出現(xiàn)遲發(fā)性肺損傷[6]。為避免出現(xiàn)類似并發(fā)癥，術(shù)后需加強(qiáng)呼吸道管理，保證呼吸道通暢，膨肺完全，早期觀察患者肺部體征，積極予以預(yù)防感染及抗感染治療。另外，對(duì)于有右側(cè)胸腔粘連、胸膜增厚等患者，應(yīng)慎用此切口[7]。胸骨正中切口組出現(xiàn)3例并發(fā)肺炎患者，可能與患者術(shù)前肺部情況(如存在肺動(dòng)脈高壓)有關(guān)，也可能因術(shù)后輔助通氣時(shí)間長，監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間長，患者自主咳痰、咳嗽不足，早期活動(dòng)時(shí)間延長有關(guān)。綜上所述，右腋下小切口在保證患者安全基礎(chǔ)上，具有美觀、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在一定條件下，可代替胸骨正中切口在兒童簡單先心病中的矯治[4]。

[1]喬帆,陸方林,崔勇,等.經(jīng)右腋下微創(chuàng)直切口體外循環(huán)下直視心臟手術(shù)治療小兒先天性心臟病[J].中國心血管病研究,2013,7(11):528-530.

[2]Yang XB,Wang DJ,Wu QY.Repair of atrial septal defect through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy in a beating heart[J].Ann Thorac Surg,2001,71(6):2053-2054.

[3]宋毅.右腋下小切口行心內(nèi)直視手術(shù)臨床效果分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(23):1872-1873.

[4]Wang Q,Li Q,Zhang J,et al.Ventricular septal defects closure using a minimal right vertical infraaxillary thoracotomy:seven-year experience in 274 patients[J].Ann Thorac Surg,2010,89(2):552-555．

[5]Guedes MA,Pomerantzeff PM,Brandao CM,et al.Mitral valve surgery using right anterolateral thoracotomy:is the aortic cannulation a safety procedure[J].Rev Bras Cir Cardiovasc,2010,25(3):322-325.

[6]Chen JS,Huang JH,Huang CY,et al.Delayed lung herniation after minimally invasive cardiac surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg,2014,45(5):176-179.

[7]何發(fā)明，趙文增，王平凡，等.右腋下小切口心內(nèi)直視手術(shù)治療小兒室間隔缺損1 539例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(9):426-428．

Comparative clinical study of right subaxillary vertical minithoracotomy vs median sternotomy for treatment of uncomplicated congenital heart defects in children

YANMan-rong,LIFu-ping,LIZhi-ping,SHENCheng,HUYi-jie,CHENJian-ming,ZHONGQian-jin△

(CardiovascularSurgeryResearchCenter,InstituteofSurgeryResearch,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042，China)

Objective The study by comparing the right subaxillary vertical minithoracotomy and median sternotomy incision，to explore the pros and cons and evaluate the surgical path，in order to further improve clinical outcomes.Methods Retrospective assessment of clinical parameters and procedural outcomes in patients who underwent cardiac operation under direct vision,108 patients through the right subaxillary vertical minithoracotomy under cardiopulmonary bypass and 108 patients through the midline sternotomy.Results Two groups of patients in the operative time，CPB time and postoperative hospital stay was no significant difference(P>0.05)．The volume of postoperative drainage in postoperative drainage sternotomy group significantly is more than those in the right axillary incision group． postoperative ventilator assisted ventilation time、intensive care unit residence time and postoperative hospital stay in median sternotomy incision group are more than those in right axillary incision group，there are a statistically significant(P<0.05)．Conclusion The right subaxillary vertical minithoracotomy is a safe and effective alter native to a median sternotomy for correction of cardiac defects.Advantages of this approach include less injury,less bleeding,maintaining the continuity and the integrity of the bony thorax,and preventing postoperative pigeon breast.The cosmetic result is superior to that of median sternotomy.

right subaxillary vertical； median sternotomy； children； uncomplicated congenital heart defects

嚴(yán)曼榕，女，初級(jí)醫(yī)師，碩士,主要從事心血管外科重癥患者處理方面的研究。

△通訊作者，E-mail:zhongqianjin@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.026

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1672-9455(2015)08-1095-02

2014-12-05

2014-12-22)