西羅莫司洗脫支架與紫杉醇洗脫支架介入治療合并糖尿病的冠心病患者的meta分析

楊景濤,宋心惠，唐 楊(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院 401320)

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·論 著·

西羅莫司洗脫支架與紫杉醇洗脫支架介入治療合并糖尿病的冠心病患者的meta分析

楊景濤,宋心惠，唐 楊△(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院 401320)

目的 目前有不少隨機對照臨床試驗比較西羅莫司洗脫支架(SES)與紫杉醇洗脫支架(PES)的介入治療對于合并糖尿病的冠心病患者的臨床及影像結果，但是還缺乏循證醫(yī)學的證據來進一步證實到底哪一種支架更適合這類人群。方法 在循證醫(yī)學思想的指導下，系統(tǒng)性搜索已發(fā)表的相關臨床研究，并對納入的研究進行質量評價，對相關結果進行meta分析，更好地評估兩種支架在合并糖尿病的冠心病患者中的作用。結果 共納入5篇隨機對照臨床試驗，這些研究共納入1 264例糖尿病合并冠狀動脈病變的患者，其中有644例患者分配到SES組，另外620例患者分配到PES組。meta分析結果證明，SES的介入治療在以下幾個方面優(yōu)于PES的介入治療，血管再狹窄率(OR： 0.31，95%CI：0.18～0.53，P<0.01)、后期管腔喪失(WMD：-0.32，95%CI：-0.39～-0.25，P<0.01)、靶病變血運重建(OR：0.41，95%CI：0.25～0.66，P=0.000 2) 以及主要心血管事件發(fā)生率(OR： 0.42，95%CI：0.25～0.69，P=0.000 8)。但是其他方面包括最后的最小管腔直徑、總的病死率、心臟原因的病死率、心肌梗死率以及支架血栓發(fā)生率，兩種支架的介入治療并沒有明顯差異。結論 總的來說，SES優(yōu)于PES，至少在預防血管再狹窄、靶病變血運重建和主要心血管事件方面優(yōu)于PES。

糖尿病； 冠心病； 西羅莫司洗脫支架; 紫杉醇洗脫支架; meta分析

對于糖尿病患者來說，冠心病是產生并發(fā)癥和死亡的一個主要原因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病人群中合并糖尿病者病變血管支數(shù)和嚴重程度顯著增加[2]，對于同時有糖尿病和冠心病而需要血管再通的患者，目前既可選擇經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，也可選擇冠狀動脈搭橋術(CABG)。與CABG相比較而言，選擇金屬裸支架(BMS)的PCI對糖尿病患者進行血運重建，更容易出現(xiàn)不好的臨床結果，而且更容易出現(xiàn)血管再狹窄[3-5]。目前研究顯示相對于BMS而言，藥物洗脫支架(DES)治療糖尿病合并冠心病的患者能夠明顯減少再狹窄的發(fā)生率[6-12]。西羅莫司洗脫支架(SES)與紫杉醇洗脫支架(PES)均屬于DES，但兩者孰優(yōu)孰劣一直存在著爭議[13]。最近有不少隨機對照研究，比較SES與PES兩者治療合并糖尿病的冠心病患者的臨床及影像結果[14-16]。為了系統(tǒng)性搜索已發(fā)表的相關研究，對其質量進行評估，現(xiàn)用meta分析的方法，對這些研究的結果進行綜合分析，以達到擴大樣本量，更進一步理解兩種不同支架的介入治療在合并糖尿病的冠心病患者中的作用，找出哪一種方式更適合這類患者。

1 資料與方法

1.1 資料來源及篩選 按照Cochrane協(xié)作網工作手冊的要求制訂檢索策略。計算機檢索Pubmed(1960年至2011年1月)、EMbase(1980年至2011年1月)、Cochrane圖書館(1989年至2011年1月)、中國生物醫(yī)學文獻光盤數(shù)據(1979年至2011年1月)、中文科技期刊全文數(shù)據庫(維普，1989年至2011年1月)、CNKI數(shù)字圖書館(1979年至2011年1月)。在英文數(shù)據庫中所用的檢索詞為：“percutaneous coronary intervention”“ drug-eluting stent”“ sirolimus-eluting stent”“ paclitaxel-eluting stent”以及“diabetes mellitus”。中文數(shù)據庫中搜索所用的檢索詞為“經皮冠狀動脈介入治療”“支架”，以及“多支冠狀動脈病變”。只有隨機對照研究納入這個meta分析。追查納入文獻的參考文獻。初篩文獻題目和摘要、剔除不符合納入標準的文獻、合并重復文獻，再查找原文，根據納入、排除標準確定最后納入研究的文獻。

1.2 納入與排除標準 所納入的臨床研究需滿足：(1)糖尿病患者；(2)處理組為西羅莫司洗脫支架的介入治療；(3)對照組為紫杉醇洗脫支架的介入治療；(4)隨機對照臨床試驗；(5)中英文文章。排除標準：非隨機對照的臨床研究；非中英文文章。

1.3 測量指標 (1)影像學結果：最小管腔直徑；后期管腔喪失；血管再狹窄率。(2)臨床結果：總病死率；心臟原因的病死率；心肌梗死；靶病變血運重建；支架血栓；主要心血管事件。

1.4 文獻質量評價 由兩名評價員分別獨立按預先設計的表格提取資料，納入研究的一般信息，干預措施及結局指標，如遇意見不一致，雙方討論協(xié)商，對缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系補充。采用Jadad等[17]的3條質量評價標準對納入的隨機對照試驗進行評分：(1)隨機方法是否正確和充分；(2)是否采用盲法；(3)有無失訪或退出。這個評分標準為0～5分，評分為3分及以上被認為是高質量研究，在方法學上沒有嚴重的錯誤。如果研究中采用了分配隱藏和意向性分析，認為該研究在設計上面就更為合理。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan4.2軟件。對連續(xù)性變量采用加權均數(shù)差(WMD)及其95%可信區(qū)間(CI)，對二分類變量用比值比(OR)及其95%CI。χ2檢驗(P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義)，當I2>50%時，異質性較大，應盡可能找出來源，并行亞組分析，即臨床同質性研究歸為各亞組進行統(tǒng)計學分析。若亞組異質性不大時(I2<50%，亞組內P>0.1，亞組間P>0.05)，采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型。假設檢驗采用u檢驗，用Z值和P值表示，顯著性水平定為0.05，即P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義，假設檢驗的結果在森林圖中列出，存在低質量研究時進行敏感性分析。

2 結 果

2.1 初檢出相關文獻207篇，閱讀標題、摘要，排除重復發(fā)表、非臨床研究文獻共190篇，剩余17篇進一步篩查，其中有8篇研究為相關的隨機對照臨床試驗。這8篇文獻中，有3篇文章是同一個臨床試驗，其中兩篇報道的內容與本文探討的主題不相關，另外有兩篇文獻也是同一個試驗，只是隨訪時間不同。最后這個meta分析納入了5篇文章。這5篇文章皆為英文文獻[18-22]，中文并沒有相關文章發(fā)表。這些研究共納入1 264例糖尿病合并冠狀動脈病變的患者，其中有644例患者分配到SES組，另外620例患者分配到PES組。5個研究的基本情況和質量評價分別見表1和表2。如表1所示，5個研究有兩個研究來自于韓國，都是多中心臨床試驗，納入的患者平均年齡在65歲左右，大部分患者為男性。對納入文獻進行質量評價，所有文章都是通過電腦產生的隨機數(shù)字表進行隨機分配，除了Billinger的研究進行了單盲設計之外，其他研究均未采用盲法設計，隨訪報道都很清楚，隨機分配的隱藏都是通過封閉信封的形式進行的，都采用了意向性分析法則，總體得分都屬于較高質量的臨床研究。

表1 納入文獻的基本情況

表2 納入文獻的質量評價

2.2 影像學隨訪結果的meta分析 這5篇臨床研究報道了相關的影像學隨訪結果，隨訪時間為6～8個月。這篇文章主要報道了以下幾個影像學結果。第一，血管再狹窄率(支架內)。有4篇文章報道了該結果，共納入904例患者，其中有454例患者被使用SES(共4.2%，即19例患者出現(xiàn)了再次血管狹窄)，另外450例患者被使用PES(共12.2%，即55例患者出現(xiàn)了再次血管狹窄)，meta分析結果為OR：0.31，95%CI：0.18～0.53，P<0.01。異質性檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的異質性。第二，最后的最小管腔直徑(支架內)。也有4篇文章報道了該結果，共納入1 066例患者，其中有545例患者被使用了SES，另外有521例患者被使用PES，異質性檢查發(fā)現(xiàn)明顯的異質性，采用隨機效應模型進行meta分析，其結果為WMD：0.17，95%CI：-0.08～0.41，P=0.18。第三，后期管腔喪失(支架內)。也有4篇文章報道了該結果，共納入904例患者，其中有454例患者被使用了SES，另外有450例患者被使用PES，異質性檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的異質性，采用固定效應模型進行meta分析，其結果為WMD：-0.32，95%CI：-0.39～-0.25，P<0.01。其他的影像學結果見表3。

表3 對各影像結果的meta分析

注：ABR為管再狹窄率；FMLD為最后的最小管腔直徑；LL為后期管腔喪失。

2.3 臨床隨訪結果的meta分析 這5篇臨床研究也報道了相關的臨床隨訪結果，隨訪時間為6～24個月。這篇文章主要報道了以下幾個臨床結果。第一，總病死率，5篇文章都報道了該臨床結果，共納入1 173例患者，其中有594例患者被使用了SES(共2.7%，即有16例患者死亡)，另外579例患者被使用PES(共3.3%，即有19例患者死亡)，meta分析結果為OR：0.77，95%CI：0.39～1.52，P=0.45。異質性檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的異質性。第二，心臟原因的病死率，有3篇文章報道了該結果，共納入754例患者，其中有384例患者被使用了SES(共2.1%，即有8例患者出現(xiàn)了心臟原因的死亡)，另外370例患者被使用了PES(共2.4%，即有9例患者出現(xiàn)了心臟原因的死亡)，meta分析結果為OR：0.79，95%CI：0.30～2.04，P=0.62。異質性檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的異質性。第三，靶病變血運重建，5篇文章都報道了該結果，共納入1 173例患者，其中有594例患者被使用了SES(共4.5%，即27例患者進行了靶病變血運重建)，另外579例患者被使用了PES(共10.2%，即59例患者進行了靶病變血運重建)，meta分析結果為OR：0.41，95%CI：0.25～0.66，P=0.000 2。異質性檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的異質性。第四，心肌梗死率，有5篇文章報道了該結果，共納入1 173例患者，其中有594例患者被使用了SES(共1.5%，即9例患者出現(xiàn)了心肌梗死)，另外579例患者被使用了PES(共2.6%，即15例患者出現(xiàn)了心肌梗死)，meta分析結果為OR：0.58，95%CI：0.26～1.31，P=0.19。異質性檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的異質性。第五，支架血栓，有4篇文章報道了該結果，共納入1 004例患者，其中有509例患者被使用了SES(共0.6%，即3例患者出現(xiàn)了支架血栓)，另外495例患者被使用了PES(共1.2%，即6 例患者出現(xiàn)了支架血栓)，meta分析結果為OR：0.57，95%CI：0.18～1.84，P=0.35。異質性檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的異質性。第六，主要心血管事件，有3篇文章報道了該結果，共納入754例患者，其中有384例患者被使用了SES(共6.8%，即26例患者出現(xiàn)了主要心血管事件)，另外370例患者被使用了PES(共13.8%，即51例患者出現(xiàn)了主要心血管事件)，meta分析結果為OR：0.42，95%CI：0.25～0.69，P=0.000 8。異質性檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的異質性。

3 討 論

在循證醫(yī)學思想的指導下，本文充分搜索數(shù)據庫中已發(fā)表的隨機對照臨床試驗，結合文獻質量評價，對納入的文獻資料進行meta分析，充分了解SES、PES方式在糖尿病合并冠心病的患者中的作用。充分利用各個研究的資料，分別對影像學隨訪資料和臨床隨訪資料進行了綜合分析。在影像學結果來看，如從血管再狹窄率這個角度來講，meta分析結果發(fā)現(xiàn)SES優(yōu)于PES。同時發(fā)現(xiàn)在后期管腔喪失這個方面，SES也優(yōu)于PES。但是在最后的最小管腔直徑這個方面，SES和PES兩者并沒有差異。在臨床結果來看，在靶病變血運重建率以及主要心血管事發(fā)生率件方面SES優(yōu)于PES，其他方面包括最后的最小管腔直徑、總的病死率、心臟原因的病死率、心肌梗死率以及支架血栓發(fā)生率，兩者并沒有明顯差異。但本文還存在以下缺點：第一，納入的文獻數(shù)量較少；第二，各個研究之間存在一些異質性；各個研究納入的人群在基礎情況方面存在一些差異。

總的來說，SES在預防血管再狹窄、靶病變血運重建和主要心血管事件方面優(yōu)于PES。

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Meta analysis of sirolimus-eluting stent versus paclitaxel-eluting stent in treating coronary heart disease complicating diabetes mellitus

YANGJing-tao,SONGXin-hui,TANGYang△

(BananDistrictPeople′sHospital,Chongqing,401320,China)

Objective To investigate the evidence-based medicine evidences for further verifying whether the sirolimus-eluting stent(SES) or the paclitaxel-eluting stent(PES) is more suitable for the patients with coronary heart disease(CHD) complicating diabetes although some randomized controlled trials(RCT) were conducted for comparing the clinical and image results of the interventional therapy of ESE and PES.Methods The related published researches was systematically retrieved by searching electronic databases under the guidance of the evidence-based medicine thinking.All included researches were performed the quality evaluation and the related results were conducted the meta analysis for better assessing the role of SES and PES in treating diabetes complicating CHD.Results 5 RCT were included,involving 1 264 patients with diabetes complicating CHD(644 cases in the SES group and 620 cases in the PES group).The meta analysis results indicated that SES was superior to PES in the aspects of angiographic binary restenosis(OR：0.31,95%CI：0.18-0.53,P<0.01),late luminal loss(WMD：-0.32，95%CI：-0.39--0.25，P<0.01),target lesion revascularization(OR：0.41,95%CI：0.25-0.66,P=0.000 2) and the occurrence rate of major adverse cardiac events(OR：0.42，95%CI：0.25-0.69,P=0.000 8).But the other aspects including final minimal lumen diameter,total death rate,death rate due to cardiac causes,myocardial infarction rate and the occurrence rate of stent thrombosis had no sitnificant differences between SES and PES.Conclusion SES is superior to PES at least in the aspects of preventing angiographic binary restenosis,target lesion revascularization and major adverse cardiac events in patients with diabetes complicating CHD.

diabetes mellitus; coronary heart disease; sirolimus-eluting stents; paclitaxel-eluting stents; meta-analysis

楊景濤，男，初級職稱，醫(yī)學碩士，研究方向是心梗后心臟再灌注、冠心病等危癥與冠心病發(fā)病的關系。

△通訊作者，E-mail:t_y000@tom.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.029

A

1672-9455(2015)01-0075-04

2014-02-16

2014-08-01)