長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診危重患者的臨床分析*

沈 娜，何發(fā)明(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，重慶 400016)

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·論 著·

長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診危重患者的臨床分析*

沈 娜，何發(fā)明△(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，重慶 400016)

目的 探討長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診危重患者的轉(zhuǎn)診流程和注意事項(xiàng)，以保證長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的順利開(kāi)展。方法 回顧分析2010年1月至2013年7月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院194例危重患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的臨床資料。結(jié)果 除1例在轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡外，其余均平安到達(dá)接診醫(yī)院。危重患者的循環(huán)、呼吸會(huì)受到轉(zhuǎn)診的影響。結(jié)論 長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的順利進(jìn)行，離不開(kāi)先進(jìn)的設(shè)備，精湛的醫(yī)療技術(shù)，急救團(tuán)隊(duì)的緊密配合，患者家屬的理解支持和集院前急診-院內(nèi)急救-急診重癥監(jiān)護(hù)病房在內(nèi)的急救醫(yī)療服務(wù)體系的完善。

長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診； 院前急救； 危重癥

危重患者的救治需要很多特殊的手段及措施，在基層醫(yī)院，由于技術(shù)條件有限，無(wú)法對(duì)極危重患者進(jìn)行有效救治,常需將其轉(zhuǎn)診至綜合性三甲醫(yī)院。長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診危重患者是急診醫(yī)學(xué)體系中院前急救任務(wù)的重要組成部分之一，具有風(fēng)險(xiǎn)大、車(chē)載時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。如何安全成功地轉(zhuǎn)運(yùn)患者并有效防范潛在的醫(yī)療糾紛，是做好長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診危重患者必須解決好的問(wèn)題。本科室在長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就2010年1月至2013年7月本科室長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診194例危重患者的體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月至2013年7月長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的危重患者194例，其中男111例，女83例；年齡19～73歲，平均47.9歲；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在1 h以?xún)?nèi)者112例，1 h以上者82例(僅16例患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在120～180 min，其余均在120 min以?xún)?nèi))。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及人員配置 (1)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備：國(guó)產(chǎn)IVECO救護(hù)車(chē)及進(jìn)口奔馳救護(hù)車(chē)各1輛(均帶車(chē)載電源)，便攜式Darger有創(chuàng)呼吸機(jī)1臺(tái)，便攜式有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)1臺(tái)，靜脈微量泵2～3臺(tái)，除顫儀1臺(tái)，吸痰器1臺(tái)，各種搶救藥物(血管活性藥物、抗心律失常藥、晶體液、膠體液、鎮(zhèn)靜藥等)。(2)人員配置：經(jīng)過(guò)正規(guī)急救及危重醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員(取得“重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)科資質(zhì)合格證”)1名，具有2年以上綜合重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，經(jīng)驗(yàn)豐富的司機(jī)。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)診途中情況及結(jié)果 多發(fā)傷、病理產(chǎn)科(主要為產(chǎn)后大出血)、呼吸衰竭及腦血管意外在長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診患者中占了62.4%，多發(fā)傷及重癥哮喘途中搶救率較高。除1例顱腦外傷患者在途中腦疝形成死亡外，其他轉(zhuǎn)診患者均平安到達(dá)接診醫(yī)院。見(jiàn)表1。

表1 長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診至本院患者的臨床資料

續(xù)表1 長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診至本院患者的臨床資料

2.2 轉(zhuǎn)診前后患者生命體征及血?dú)獗O(jiān)測(cè)情況 與轉(zhuǎn)診前相比，患者心率明顯上升，平均血壓下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；呼吸頻率較前有所增快，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PaO2變化不大，但PaO2/FiO2較轉(zhuǎn)診前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不同轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的死亡人數(shù)與機(jī)械故障次數(shù)比較 轉(zhuǎn)診時(shí)間在1 h以?xún)?nèi)者(112例)無(wú)死亡患者，機(jī)械故障次數(shù)為6次，占5.4%；而轉(zhuǎn)診時(shí)間在1 h以上者(82例)有1例患者死亡，機(jī)械故障次數(shù)為9次，占11.0%；兩組死亡例數(shù)和機(jī)械故障次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 轉(zhuǎn)診前后患者生命體征及血?dú)獗O(jiān)測(cè)比較±s)

注：與轉(zhuǎn)診前比較，aP<0.05。

3 討 論

在醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，“移動(dòng)ICU”已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)該認(rèn)真組織、建設(shè)和落實(shí)的具體工作[1]。長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的順利開(kāi)展，能有效防范潛在的醫(yī)療糾紛，同時(shí)為患者的進(jìn)一步治療創(chuàng)造前提條件。轉(zhuǎn)診途中若缺乏經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員和有效的監(jiān)測(cè)措施，常會(huì)給患者帶來(lái)災(zāi)難性后果[2]。本院開(kāi)展長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診多年，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，深刻體會(huì)到要做好這一項(xiàng)工作，有以下幾點(diǎn)需要注意。

3.1 充分的溝通 不僅包括與患者家屬、對(duì)方醫(yī)師的溝通，還包括與醫(yī)護(hù)人員及與司機(jī)之間的溝通。由于我國(guó)醫(yī)療資源分布的不均衡，部分患者家屬會(huì)自行要求將患者轉(zhuǎn)診至更高一級(jí)醫(yī)院治療，亦會(huì)自行聯(lián)系接收醫(yī)院的院前急救轉(zhuǎn)診。此時(shí)，需要與家屬充分的溝通，初步了解患者的病情(可能與患者的真實(shí)病情有偏差)及家屬的想法。同時(shí)，聯(lián)系對(duì)方醫(yī)院患者的主治醫(yī)師，大體了解患者診治的經(jīng)過(guò)及現(xiàn)有的情況，對(duì)患者能否轉(zhuǎn)診做出初步判斷。不論患者是否適合轉(zhuǎn)診，都需再次與患者家屬溝通，需要轉(zhuǎn)診的進(jìn)一步交代途中風(fēng)險(xiǎn)及可能的下一步治療方案，不適合轉(zhuǎn)診的說(shuō)明理由。當(dāng)然，這是出診前的準(zhǔn)備，真正到達(dá)患者的治療醫(yī)院后，需要整體評(píng)估患者的情況，對(duì)不適合轉(zhuǎn)診的應(yīng)建議就地治療。出診前，還須將患者病情及對(duì)方醫(yī)院的具體地址與同行護(hù)士及司機(jī)進(jìn)行交流，準(zhǔn)備必需品，防止繞行。充分的溝通是最基本也是最重要的，做得不好，會(huì)為醫(yī)療糾紛埋下隱患[3]。本組資料有1例顱腦外傷的患者在轉(zhuǎn)診途中死亡，由于轉(zhuǎn)診前醫(yī)師與家屬進(jìn)行了充分溝通，有效避免了醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

3.2 出診前的準(zhǔn)備 包括人員準(zhǔn)備、醫(yī)療器械及藥物的準(zhǔn)備。本研究顯示，194例危重患者中，僅有1例在轉(zhuǎn)診途中由于腦疝形成死亡，其余患者均安全轉(zhuǎn)至相應(yīng)的科室接受治療，這與醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)是分不開(kāi)的。已有研究發(fā)現(xiàn)，由受過(guò)訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)化人員梯隊(duì)進(jìn)行重癥患者的轉(zhuǎn)診可以明顯降低轉(zhuǎn)診中的風(fēng)險(xiǎn)，減少轉(zhuǎn)診相關(guān)的病情惡化，降低轉(zhuǎn)診相關(guān)病死率[4]。本院的整個(gè)團(tuán)隊(duì)，經(jīng)歷過(guò)汶川地震、大型礦難救治、群體中毒事件救治、玉樹(shù)地震、雅安蘆山地震等考驗(yàn),積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，大大提高了長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的成功率。因此，進(jìn)行長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的醫(yī)護(hù)人員，須經(jīng)過(guò)正規(guī)的急救及危重癥培訓(xùn)，具有嫻熟的專(zhuān)業(yè)技能，熟悉各種治療儀器的操作及基本故障排除。另外，危重患者病情復(fù)雜多變，加之路途的不確定性，還要求醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。救護(hù)車(chē)需配備便攜式呼吸機(jī)、吸痰器、靜脈微量泵、除顫儀，各種搶救藥物(血管活性藥物、抗心律失常藥、晶體液、膠體液、鎮(zhèn)靜藥等)及小夾板、繃帶等。并根據(jù)患者病情增減設(shè)備，如一般的患者用鏟式擔(dān)架，若為多發(fā)傷或明確的脊柱損傷，需用平板擔(dān)架。這些要求與措施，是保證患者生命安全的前提條件。

3.3 轉(zhuǎn)診途中患者的病情變化，并全面檢查隨車(chē)儀器設(shè)備 本研究顯示，在長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診過(guò)程中，患者循環(huán)出現(xiàn)波動(dòng)，心率由(104.6±7.0)次/分上升至(112.5±11.0)次/分，平均血壓由(73.3±3.8)mmHg下降為(68.4±5.0)mmHg，PaO2較轉(zhuǎn)診前無(wú)明顯變化，但PaO2/FiO2下降，可能與途中患者氧合下降時(shí)提升FiO2有關(guān)。這提示，危重患者病情變化快，需在轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)固定好患者一切引流管道，特別是呼吸管道，防止管道意外脫出，必要時(shí)重新氣管插管。對(duì)于煩躁的患者，可適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。研究中，多發(fā)傷的患者途中搶救率占18%左右，這可能與此類(lèi)創(chuàng)傷損傷范圍廣、部位隱匿、創(chuàng)傷后嚴(yán)重失血性休克未得到及時(shí)合理的治療即進(jìn)行轉(zhuǎn)診有關(guān)，此時(shí)途中的顛簸與搬動(dòng)可能加重?fù)p傷及休克的程度，導(dǎo)致病情加重，病死率增加。因此，轉(zhuǎn)診前在原治療醫(yī)院進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇、糾正休克，必要時(shí)建立中心靜脈通道，有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，對(duì)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診患者是有利的[5-7]。同樣，出發(fā)前，對(duì)產(chǎn)后大出血患者實(shí)施必要有效的止血措施，中毒患者盡早洗胃、應(yīng)用特效解毒劑，對(duì)患者的轉(zhuǎn)診及預(yù)后均有幫助。需要強(qiáng)調(diào)的是，盡可能保證車(chē)內(nèi)物品擺放整齊，以便應(yīng)急及由于物品跌落造成的人員損傷。本研究結(jié)果還顯示，隨轉(zhuǎn)診時(shí)間的增加，患者病死率及機(jī)械故障發(fā)生率無(wú)明顯增加。在長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診中，由于患者病情危重，可能需用很多儀器設(shè)備，比如呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、吸痰器甚至除顫儀等，可能會(huì)隨著轉(zhuǎn)診時(shí)使用時(shí)間的增加，儀器故障發(fā)生率也增加。但由于在轉(zhuǎn)診前，對(duì)隨車(chē)設(shè)備都會(huì)進(jìn)行全面檢查，從而在較大程度上減少了途中發(fā)生故障的概率。因此，對(duì)于較長(zhǎng)路程的轉(zhuǎn)診，需更加仔細(xì)地評(píng)估病情，準(zhǔn)備好儀器發(fā)生故障時(shí)的替代設(shè)備，從而保證轉(zhuǎn)診的順利進(jìn)行。

3.4 做好交接班工作 轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)隨時(shí)與接診部門(mén)保持聯(lián)系，若患者病情危重，在到達(dá)目的地前，就應(yīng)提前通知搶救室做好搶救準(zhǔn)備。到達(dá)目的地將患者安全地移交給接診醫(yī)生時(shí)，應(yīng)詳細(xì)地向接班醫(yī)生交代患者病情，包括起病情況、治療經(jīng)過(guò)、途中病情變化及處理措施等。

長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診是院前急救的重要組成部分，在一定程度上反映了一個(gè)醫(yī)院危重癥救治水平及急救應(yīng)急能力。保證危重患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的順利進(jìn)行，需要先進(jìn)的設(shè)備，精湛的醫(yī)療技術(shù)，急救團(tuán)隊(duì)的緊密配合，更需要患者家屬的理解支持。隨著《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)》的頒布，會(huì)更加完善包括院前急診-院內(nèi)急救-急診ICU在內(nèi)的急診醫(yī)療服務(wù)體系系統(tǒng)，保障危重患者的生命安全[8]。

[1]劉大為.重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診的專(zhuān)業(yè)化:一個(gè)移動(dòng)ICU[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2010，22(6)：321-322.

[2]Gray S,Bush S,Whiteley S.Secondary transport of the critically ill and injured adult[J].Emerg Med J,2004,21(3):281-285.

[3]鮑和榮，沈艷，黃平，等.院前急救與基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者過(guò)程中的溝通技巧[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，2(6)：72-73.

[4]Beckmann U,Gillies DM,Berenholtz SM,et al.Incidents relating to the intra-hospital transfer of critically ill patients.An analysis of the reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care[J].Intensive Care Med,2004,30(8):1579-1585.

[5]楊帆，白祥軍，劉開(kāi)俊，等.損害控制理論在嚴(yán)重多發(fā)傷合并休克救治中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(1)：4-7.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(8)：581-587.

[7]王翔，趙剡，潘正啟，等.創(chuàng)傷患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的藥物鎮(zhèn)痛治療[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2012，22(6)：438-440.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)》(草案)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22：328-330.

Clinical analysis on long-distance transportation of critical patients*

SHENNa,HEFa-ming△

(DepartmentofEmergency,FirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To discuss the referral process and the matters needing attention of long-distance transportation in critical patients in order to ensure the smooth development of the long-distance referral.Methods The clinical data of 194 critical patients with long-distance transportation were retrospectively analyzed. Results Except 1 case of death in transit, the other cases all arrived in the reception hospitals safely. The circulation and breathing of critical patients were affected by the transportation.Conclusion Smoothly conducting the long-distance transportation of the critical patients can not be separated from the advanced equipments, proficient medical technology, close coordination of first aid team, understand and support of patients' families and perfection of the emergency medical service system(EMSS) including pre-hospital first-aid, in-hospital emergency treatment and emergency ICU.

long-distance transportation; pre-hospital first aid; critically ill

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012-2-21)。 作者簡(jiǎn)介：沈娜，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事急診及危重癥工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.010

A

1672-9455(2015)01-0026-02

2014-03-26

2014-05-20)

△通訊作者，E-mail：jzkhfm@126.com。