內(nèi)鏡下硬化治療后聯(lián)合普萘洛爾、螺內(nèi)酯預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅寞熜в^察

韓 靜，柳喜鳳，劉四方，劉 巍，路 璐，張 彥

（河北省保定市第一中心醫(yī)院消化二科，河北 保定071000）

肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血易引起失血性休克，病情危重，病死率高，6周內(nèi)的病死率可達(dá)20%左右［1］，1d之內(nèi)的再出血率可達(dá)30%～50%，1年之內(nèi)再出血率可達(dá)60%～80%［2-3］。內(nèi)鏡下的套扎、硬化劑、組織膠注射、聯(lián)合治療等是目前公認(rèn)的預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血的有效方法，止血成功率高，并發(fā)癥少，療效確切［4］。我院采用食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下硬化治療（esophageal varices sclerotherapy，EVS），使肝硬化出血引起的病死率明顯下降。但是EVS后仍有一定的再出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床上常在EVS后加用普萘洛爾、螺內(nèi)酯、5-單硝酸異山梨酯等預(yù)防再出血。本研究采用EVS后聯(lián)合普萘洛爾、螺內(nèi)酯治療，觀察其預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅寞熜А?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月—2013年12月河北省保定市第一中心醫(yī)院收治的確診肝硬化食管靜脈曲張破裂出血并經(jīng)EVS的患者72例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組32例，男性20例，女性12例，年齡35～72歲，平均（52.91±8.62）歲，Child-Pugh肝功能分級(jí)：Child A級(jí)6例，Child B級(jí)15例，Child C級(jí)11例。聯(lián)合組40例，男性26例，女性14例，年齡31～75歲，平均（54.95±10.08）歲，Child-Pugh肝功能分級(jí)：Child A級(jí)8例，Child B級(jí)18例，Child C級(jí)14例。2組性別、年齡、Child-Pugh肝功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者出血后均給予禁食、抑酸、止血、補(bǔ)液等內(nèi)科治療，并給予EVS。內(nèi)鏡治療應(yīng)用OLYMPUS GIF-H260型電子胃鏡，硬化劑為陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)的聚桂醇。治療后注意觀察患者血壓、心率等生命體征，注意有無嘔血、黑便等再出血情況，治療6～8h后無再出血表現(xiàn)可進(jìn)流質(zhì)食物。EVS后繼續(xù)給予抑酸、補(bǔ)液等內(nèi)科治療。對(duì)照組32例應(yīng)用EVS治療后不服用藥物。聯(lián)合組40例應(yīng)用EVS治療后聯(lián)合服用普萘洛爾及螺內(nèi)酯：普萘洛爾的起始劑量為10mg，3次／d，根據(jù)心率、血壓逐漸增加用量至最大耐受劑量，使心率降為基礎(chǔ)心率的75%，或降至50次／min，或血壓不低于90／60mmHg，最大劑量不超過160mg／d；螺內(nèi)酯服用劑量為20～60mg，3次／d。

1.3 療效觀察 觀察EVS后6、12、24個(gè)月的再出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組隨訪6個(gè)月時(shí)再出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組12、24個(gè)月時(shí)的再出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組再出血發(fā)生率比較 （例數(shù)，%）

3 討 論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是死亡的主要原因，該病的出血量大、病死率高，首次出血的病死率為20%～30%［5］。目前的治療方案包括藥物治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治療、內(nèi)鏡下治療、手術(shù)治療等［6］。食管靜脈曲張破裂出血患者大多處在肝硬化失代償期，肝功能差，凝血功能障礙，身體狀況差，多不能耐受手術(shù)治療。隨著我國內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展及逐漸成熟，內(nèi)鏡治療已經(jīng)成為治療食管靜脈曲張破裂出血的一線方法，也是預(yù)防曲張靜脈出血的有效措施［7］。EVS是一種有效的治療食管靜脈曲張出血的治療方法［8］，儀器設(shè)備簡單，操作快捷簡便，適應(yīng)證寬，不受患者肝功能及胸腹腔積液限制，只要患者意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定均能接受治療。因此，我院對(duì)于食管曲張靜脈破裂出血主要采用EVS。但EVS后仍有一定的再出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于未經(jīng)預(yù)防治療的患者，1～2年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為60%，病死率可達(dá)33%。臨床上常在EVS后加用普萘洛爾、單硝酸異山梨酯、螺內(nèi)酯等藥物治療。

本研究主要觀察EVS后聯(lián)合普萘洛爾、螺內(nèi)酯治療對(duì)食管靜脈曲張?jiān)俪鲅挠绊?。普萘洛爾是一種非選擇性β受體阻滯劑，小劑量普萘洛爾主要阻斷β2受體，收縮內(nèi)臟血管，使肝動(dòng)脈、門靜脈血流量減少，致門靜脈壓力減低；它還可以通過阻斷β1受體，減慢心率，降低心排出量，減少內(nèi)臟循環(huán)血容量，致門脈血流量降低［9］。因此，普萘洛爾被推薦用于預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血［10］。但是應(yīng)用普萘洛爾后至少有1／3以上的患者的門靜脈壓力下降并不明顯，并且出血率仍然高達(dá)13%～43%。螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，為醛固酮的競爭性抑制劑［11］，在遠(yuǎn)曲腎小管醛固酮依賴性Na＋-K＋交換部位，兩者發(fā)生直接拮抗，因而干擾醛固酮在上述部位對(duì)鈉重吸收的促進(jìn)作用，抑制Na＋-K＋交換，促進(jìn)水和鈉的排泄，有效減少血容量，反射性引起內(nèi)臟血管收縮，降低內(nèi)臟動(dòng)脈血流，從而降低門靜脈壓力和奇靜脈壓力［12］，減輕門體分流，減低食管靜脈曲張出血的發(fā)生。同時(shí)螺內(nèi)酯有維持和增強(qiáng)普萘洛爾降低門脈壓的潛能，與普萘洛爾在藥理作用上有協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)預(yù)防再出血更有效。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組12、24個(gè)月再出血發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05）。表明EVS后聯(lián)合普萘洛爾、螺內(nèi)酯治療對(duì)預(yù)防再出血有很好的療效。

綜上所述，EVS后聯(lián)合普萘洛爾、螺內(nèi)酯治療可有效預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅^單獨(dú)應(yīng)用EVS再出血發(fā)生率低，值得臨床推廣。

［1］ García-Pagán JC，Reverter E，Abraldes JG，et al.Acute variceal bleeding［J］.Semin Respir Crit Care Med，2012，33（1）：46-54.

［2］ 石艷，肖紹樹.肝炎肝硬化門脈高壓合并食管胃靜脈曲張破裂出血與再出血危險(xiǎn)性的預(yù)測［J／CD］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2012，6（4）：351-352.

［3］ 韓靜，姜慧卿，馬俊驥，等.內(nèi)鏡下硬化聯(lián)合奧曲肽治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床觀察［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（3）：315-316.

［4］ 李永仙.肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡防治進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（16）：2970-2972.

［5］ 王吉耀.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（3）：195-197.

［6］ 徐超.肝硬化食管靜脈曲張出血的循證治療［J］.長江大學(xué)學(xué)報(bào)：自然版，2013，10（3）：7-11.

［7］ 楊艷，樊艷華，房龍，等.內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張?jiān)缙谠俪鲅挠绊懸蛩胤治觯跩］.臨床肝膽病雜志，2013，29（3）：178-183.

［8］ 賈彥生，王建彬，康海燕，等.急診胃鏡下聚桂醇硬化治療食管靜脈曲張破裂出血療效［J］.臨床薈萃，2014，29（12）：1403-1404.

［9］ 曾阿娟，范春蕾，丁惠國.非選擇性β-受體阻斷劑與肝硬化門脈高壓癥［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（3）：201-203.

［10］ 范春蕾，丁惠國.非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防肝硬化食管胃靜脈曲張出血研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（6）：474-476.

［11］ 李雄英.口服小劑量利尿劑預(yù)防肝硬化腹水復(fù)發(fā)的臨床觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（4）：53-54.

［12］ 侯君，皮志杰.心得安聯(lián)合螺內(nèi)酯預(yù)防肝硬化門脈高壓再出血的臨床觀察［J］.湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，28（4）：306-307.