腦卒中后抑郁相關(guān)因素與卒中部位的關(guān)系探討

劉 勇，姚麗娜，韋建武，安平順

（1.河北港口集團(tuán)有限公司港口醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 秦皇島066002；2.河北港口集團(tuán)有限公司港口醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 秦皇島066002；3.河北港口集團(tuán)有限公司港口醫(yī)院磁共振室，河北 秦皇島066002）

腦卒中是危害人類(lèi)健康、生活質(zhì)量的疾病，腦卒中后，患者常因生活質(zhì)量下降出現(xiàn)不同程度的焦慮抑郁情緒，其中抑郁的發(fā)生率最高，對(duì)患者的影響也最突出［1］，其發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)［2］。本研究回顧性分析430例腦卒中患者的臨床資料，探討腦卒中后抑郁癥的相關(guān)因素與卒中部位的關(guān)系，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年12月我院診治的腦卒中患者430例，男性240例，女性190例；年齡38～90歲，平均（61.34±11.09）歲。分為抑郁癥組140例，無(wú)抑郁癥組290例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②在發(fā)病后6周內(nèi)，經(jīng)頭部MRI檢查確診為腦梗死或腦出血；③取得患者本人及家屬同意和配合，接受各種量表調(diào)查和評(píng)估；④未使用抗精神病藥、抗抑郁藥治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯失語(yǔ)不能配合檢查；②既往有腦器質(zhì)性疾??；③既往有精神障礙個(gè)人史和家族史。

1.2 抑郁狀態(tài)評(píng)定 根據(jù)中國(guó)精神障礙診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）對(duì)所有入選患者進(jìn)行評(píng)分，＜7分為正常，7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁。

1.3 相關(guān)因素的標(biāo)準(zhǔn) ①家庭關(guān)系：根據(jù)家庭支持自評(píng)量表調(diào)查［4］，總分15分，10～15分為家庭支持正常，＜10分為家庭支持缺少。②醫(yī)患關(guān)系：根據(jù)醫(yī)患關(guān)系調(diào)查表［5］，總分20分，12～20分為醫(yī)患關(guān)系正常，＜12分為醫(yī)患關(guān)系差。③神經(jīng)功能缺損：根據(jù)臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］，最高分45分，最低分0分。④日常生活自理能力：根據(jù)自理能力評(píng)估量表［7］，總共15項(xiàng)15分，10～15分為自理能力正常，＜10分為自理能力差。⑤認(rèn)知功能：根據(jù)認(rèn)知功能評(píng)定量表［8］，測(cè)試評(píng)分總計(jì)30分，依據(jù)受教育程度不同來(lái)區(qū)分正常與不正常的分界值：文盲（未受教育）分界值為17分，小學(xué)文化程度（受教育年限≤6年）分界值為20分，中學(xué)或以上文化程度（受教育年限＞6年）分界值為24分，分界值以下為有認(rèn)知功能障礙，分界值以上為正常。

1.4 影像檢查方法及卒中部位定位法 檢查方法：使用PHILIPS Gyroscan 0.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，頭部專(zhuān)用線圈，檢查序列包括常規(guī)T1WI、常規(guī)T2WI。取橫軸位、矢狀位掃描；層厚6mm；以大腦前后聯(lián)合下緣的連線為橫軸位的定位線，以大腦鐮為矢狀位的定位線。卒中部位定位法：病灶最前點(diǎn)到額極的最短距離與總的額枕極長(zhǎng)度之比，＜40%為前部，≥40%為后部；左、右、皮層、皮層下依解剖學(xué)定位。

1.5 觀察指標(biāo) 回顧性分析腦卒中患者的臨床資料，比較腦卒中抑郁癥患者與腦卒中無(wú)抑郁癥患者年齡、性別、家庭關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活自理能力、認(rèn)知功能等方面上的差異。觀察患者腦部MRI檢查卒中的部位與腦卒中后抑郁癥關(guān)系。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中后抑郁癥與腦卒中部位關(guān)系 430例腦卒中患者發(fā)生抑郁癥140例（32.56%），其中輕度抑郁80例，中度抑郁42例，重度抑郁18例。抑郁癥組腦卒中發(fā)生左側(cè)半球、前部、皮層、多發(fā)病灶比例均高于無(wú)抑郁癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 腦卒中后抑郁癥與腦卒中部位關(guān)系分析 （例數(shù)，%）

2.2 腦卒中后抑郁癥相關(guān)指標(biāo) 腦卒中后抑郁癥組年齡、缺少家庭支持、醫(yī)患關(guān)系一般、日常生活自理能力差、認(rèn)知功能障礙的比例高于無(wú)抑郁癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組性別構(gòu)成、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 腦卒中后抑郁癥相關(guān)指標(biāo)分析

2.3 Logistic分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、家庭支持、醫(yī)患關(guān)系、自理能力、認(rèn)知功能為自變量，以腦卒中后抑郁為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，最終進(jìn)入模型的因素有4個(gè)，即缺少家庭支持、自理能力差、年齡、認(rèn)知功能障礙是腦卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3，4。

表3 腦卒中后抑郁的相關(guān)因素賦值表

表4 腦卒中后抑郁的logistic回歸分析

3 討 論

腦卒中后抑郁癥是腦血管意外后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率20%～79%［9］。目前發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能原因?yàn)槟X卒中引起的腦損害導(dǎo)致遞質(zhì)釋放抑制，阻塞去甲腎上腺素神經(jīng)元通路，降低神經(jīng)元細(xì)胞突觸間隙的5-羥色胺水平，進(jìn)而出現(xiàn)抑郁、焦慮［10-11］。本研究結(jié)果顯示，抑郁癥組腦卒中發(fā)生左側(cè)半球、前部、皮層、多發(fā)病灶的比例高于無(wú)抑郁癥組（P＜0.05）。分析原因?yàn)閮?yōu)勢(shì)半球決定人的思維能力和語(yǔ)言組織能力，優(yōu)勢(shì)半球損傷使思維異常進(jìn)而出現(xiàn)情緒變化；前部額葉、邊緣系統(tǒng)、大腦皮層主要通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)相互溝通影響情緒和記憶，故這些部位出現(xiàn)卒中者更容易發(fā)生抑郁。多卒中灶患者腦抑郁的發(fā)生率高于單卒中灶患者，這是由于多卒中灶損傷遞質(zhì)通路的概率較單卒中灶高，故更易引起抑郁［12］。

有研究認(rèn)為腦卒中后抑郁癥也與生理、心理、社會(huì)等因素有關(guān)［13］，缺少家庭支持、日常生活自理能力差、年齡大、認(rèn)知功能障礙等均為腦卒中后發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素。①缺少家庭支持：本研究腦卒中后抑郁癥組缺少家庭支持的比例高于無(wú)抑郁癥組（P＜0.05），表明腦卒中患者在發(fā)病后需要家人的照料、支持，特別是心理上的支持，這種支持如不能滿足患者需要，腦卒中后抑郁的發(fā)生率會(huì)明顯升高［14］。②醫(yī)患關(guān)系一般：本研究腦卒中后抑郁癥組醫(yī)患關(guān)系一般的比例高于無(wú)抑郁癥組（P＜0.05），說(shuō)明醫(yī)患關(guān)系直接影響患者的心理變化，良好的醫(yī)患關(guān)系是心理支持的關(guān)鍵，如果醫(yī)患關(guān)系一般，患者會(huì)對(duì)治療失望［15］，導(dǎo)致患者心理壓力過(guò)重而出現(xiàn)腦卒中后抑郁癥。③日常生活自理能力差：本研究腦卒中后抑郁癥組日常生活自理能力差的比例高于無(wú)抑郁癥組（P＜0.05），表明患者日常生活能力降低或喪失，需要?jiǎng)e人的照料，心理負(fù)擔(dān)加重，認(rèn)為自己成為了家人的累贅，出現(xiàn)情緒、精神異常，增加腦卒中后抑郁癥的發(fā)生率［16］。④認(rèn)知功能障礙：本研究腦卒中后抑郁癥組發(fā)生認(rèn)知功能障礙的比較高于無(wú)抑郁癥組（P＜0.05）。有研究發(fā)現(xiàn)年輕的腦卒中患者，承擔(dān)著家庭及社會(huì)的雙重責(zé)任，在腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙時(shí)，常常受到嚴(yán)重精神打擊，在治療效果不明顯時(shí)更易導(dǎo)致抑郁情緒發(fā)生［17］。⑤年齡因素：本研究腦卒中后抑郁癥組年齡高于無(wú)抑郁癥組（P＜0.05），表明隨著年齡增加腦卒中后抑郁癥的發(fā)病率逐漸增高，原因?yàn)槔夏昊颊邔?duì)軀體疾病和精神挫折的耐受力日趨減弱，更易出現(xiàn)抑郁［18］。

腦卒中后抑郁癥時(shí)常表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性抑制，配合治療尤其是訓(xùn)練的主動(dòng)性差，加上食欲減退、體力較差、肢體活動(dòng)明顯減少、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的康復(fù)，增加腦血管病的病死率和復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降［19］。因此，根據(jù)腦卒中抑郁癥患者個(gè)體差異及時(shí)對(duì)其高危因素進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，可避免和減少腦卒中后抑郁癥的發(fā)生。①加大家庭支持力度：多與患者家屬進(jìn)行交流，獲得患者家屬?gòu)男睦?、康?fù)及營(yíng)養(yǎng)等方面的支持，進(jìn)而有利于患者腦卒中后軀體運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者的日常生活能力，使患者有效地應(yīng)對(duì)壓力［20］。②建立良好的醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中患者應(yīng)親切關(guān)懷，給予患者傾訴的機(jī)會(huì)，多鼓勵(lì)患者，正面引導(dǎo)，使患者增強(qiáng)對(duì)抗病魔的決心，對(duì)治療建立信心，消除悲觀、焦慮情緒［21］。③積極實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容包括肢體功能、語(yǔ)言功能、認(rèn)知功能等，病情穩(wěn)定即開(kāi)始訓(xùn)練，做到持之以恒，在康復(fù)過(guò)程中貫穿心理干預(yù)，給予患者積極鼓勵(lì)和暗示，培養(yǎng)其興趣愛(ài)好，轉(zhuǎn)移其不良心境，提高其自我調(diào)節(jié)能力。④改變認(rèn)知模式：根據(jù)患者的認(rèn)知特點(diǎn)，采用認(rèn)知領(lǐng)悟治療引導(dǎo)患者，讓其認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中所扮演角色的責(zé)任與權(quán)益，并強(qiáng)調(diào)權(quán)益是以責(zé)任為基礎(chǔ)的，認(rèn)識(shí)到目前的狀態(tài)是一種病態(tài)，既有病理因素也有心理因素，通過(guò)合理的心理調(diào)整、藥物及康復(fù)治療是完全可以改變的，提高患者準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)疾病、自我護(hù)理及康復(fù)的能力，調(diào)整心理狀態(tài)。⑤加強(qiáng)老年患者健康教育：向老年患者宣講健康知識(shí)，使其了解腦卒中的病因、表現(xiàn)、治療、康復(fù)、預(yù)后及預(yù)防，使其避免因無(wú)知、誤解產(chǎn)生負(fù)面情緒，避免卒中后抑郁的發(fā)生。

［1］ 張國(guó)芬.腦卒中患者伴焦慮和抑郁障礙104例臨床分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（12）：1503-1504.

［2］ 黃麗宏.腦卒中患者住院期間抑郁情緒的原因分析及護(hù)理干預(yù)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，7（20）：246.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29（6）：379.

［4］ 王明霞.老年期癡呆與社會(huì)心理因素的相關(guān)性調(diào)查研究［J］.白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2014，6（2）：136-137.

［5］ 羊城，史愛(ài)珍，趙峰.醫(yī)患關(guān)系緊張的原因探究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，13（5）：108-109.

［6］ 楊繼榮.腦卒中患者神經(jīng)功能障礙和病態(tài)心理的分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，18（2）：201-202.

［7］ 栗潔婷，楊輝，曹靜.腦卒中患者日常生活自理能力現(xiàn)狀的調(diào)查分析［J］.中華護(hù)理教育，2012，22（4）：166-167.

［8］ 謝偉堅(jiān).缺血性腦卒中后抑郁相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，6（18）：33-34.

［9］ 黃永新，吳霖浦，覃玫，等.腦卒中后抑郁癥發(fā)生與病變部位的關(guān)系［J］.臨床內(nèi)科雜志，2012，29（5）：329-330.

［10］ 陳光軍，蘇墨，王成.腦卒中后抑郁與病變部位的相關(guān)性分析［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2012，15（6）：635-636.

［11］ 陸文欣，吳立寬，宋文明.急性腦梗塞患者抑郁與病變部位的相關(guān)性研究［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24（l6）：328-329.

［12］ 董衍軍.初發(fā)腦梗死患者卒中后抑郁與卒中部位的關(guān)系［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（1）：126-127.

［13］ 陳建學(xué)，袁淑霞，李紅，等.腦卒中后抑郁狀態(tài)臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（7）：104-105.

［14］ 陳衛(wèi)公.卒中后老年患者抑郁發(fā)作的臨床觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（5）：686-687.

［15］ 徐平，肖波，郭桂.早期康復(fù)治療對(duì)腦卒中后抑郁的療效觀察［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2013，20（2）：109-110.

［16］ 嚴(yán)建東，李靜梅，鄧有琦.腦卒中后抑郁程度輕重的相關(guān)影響因素分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（l2）：158-159.

［17］ 彭芳，常紅.腦卒中后抑郁的研究新進(jìn)展［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，22（2）：140-141.

［18］ 張艷芳，乾棟梁，王力群，等.腦卒中后情感障礙的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（6）：1049-1050.

［19］ 劉粹，康嵐黃，成兵一，等.住院腦卒中患者抑郁障礙現(xiàn)況調(diào)查［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2013，27（2）：93-94.

［20］ 歐明亮，張貴升，陳軍輝，等.老年腦卒中患者抑郁狀況及其生活質(zhì)量影響因素［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（22）：4439-4440.

［21］ 王晉芳，邰迎東.腦卒中后抑郁發(fā)病相關(guān)因素分析及抗抑郁治療［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（5）：564-565.