血管再通后ST段再抬高與微循環(huán)灌注分析

陳 浩，張 芳，王永賢，許香梅，穆 東，陳勤聰

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院干部病房，河北 石家莊050011；3.河北省石家莊市第一醫(yī)院導(dǎo)管室，河北 石家莊050011）

心血管疾病是全球范圍內(nèi)的主要疾病和死亡原因。目前，全球每年有1 700萬人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死。過去20年間，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?dǎo)致的死亡翻了一番，每年達(dá)100萬［1］。其中，急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型）致殘率高，嚴(yán)重者可危及生命。再灌注治療顯著降低了急性ST段抬高型心肌梗死患者的病死率［2］。但是，梗死血管再通后，由于心肌微循環(huán)的灌注不良、代謝障礙等問題，影響患者的預(yù)后。臨床上，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一部分急性心肌梗死患者梗死相關(guān)血管再通后，梗死相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段反而再次抬高，可能提示心肌微循環(huán)灌注障礙。本研究旨在探討ST段抬高型急性心肌梗死血管再通后ST段再次抬高的臨床意義及其與心肌缺血-再灌注損傷、心肌微循環(huán)障礙的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月——2015年1月我院收治的首發(fā)ST段抬高型心肌梗死患者90例，均符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［3］的直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的適應(yīng)證。根據(jù)梗死血管再通后心電圖ST段是否再次抬高，分為對照組和ST段再抬高組。對照組47例，男性30例，女性17例，年齡54～75歲，平均（58.00±1.02）歲；合并高血壓31例，合并糖尿病26例，合并高脂血癥36例，同時合并高血壓、糖尿病22例，同時合并高血壓、高脂血癥25例，同時合并糖尿病、高脂血癥22例，同時合并高血壓、糖尿病、高脂血癥18例，吸煙26例，飲酒24例，同時吸煙、飲酒22例。ST段再抬高組43例，男性28例，女性15例，年齡55～74歲，平均（59.00±1.23）歲；合并高血壓29例，合并糖尿病27例，合并高脂血癥32例，同時合并高血壓、糖尿病22例，同時合并高血壓、高脂血癥23例，同時合并糖尿病、高脂血癥23例，同時合并高血壓、糖尿病、高脂血癥17例，吸煙24例，飲酒21例，同時吸煙、飲酒18例。2組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)絲通過梗死血管罪犯病變開始計時，2h內(nèi)梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段較介入治療前再次抬高超過0.2mV，且持續(xù)時間＞1min。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在泵衰竭、活動性胃腸出血、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、急慢性感染、惡性腫瘤患者及影響ST段變化測量的左、右束支傳導(dǎo)阻滯的患者。

1.3 方法 2組入院后立即口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg，自第2天起阿司匹林100mg／d長期口服，氯吡格雷75mg／d應(yīng)用12個月。術(shù)中普通肝素累計100U／kg，于梗死相關(guān)血管行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）＋支架植入術(shù)。術(shù)后即刻拔出橈動脈鞘管，4～6h后復(fù)查血凝4項，根據(jù)結(jié)果決定皮下注射低分子肝素5 000U／次，12h／次，共用5～7d。2組患者均采用右側(cè)橈動脈入路。

1.4 檢測指標(biāo) ①觀察梗死相關(guān)冠狀動脈PCI后即刻遠(yuǎn)端前向血流，采用TIMI血流分級方法。②檢測內(nèi)皮素（endothelin，ET）：分別在PCI術(shù)后1、7、14d時抽取肘靜脈血，由我院生化室指定工作人員采用放射免疫法測定，按說明進(jìn)行操作。③測定左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）：分別于PCI后1、7、14d行二維超聲心動圖檢查，測量和計算LVEF，同時測量左心室舒張末期容積，由我院超聲科指定專人操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較分別采用t檢驗和重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ET、LVEF及LVEDV比較 隨著時間延長，2組ET水平均呈下降趨勢，LVEF、LVEDV均呈升高趨勢，2組在組間、時點間及組間·時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 2組不同時點ET、LVEDV及LVEF比較（±s）

表1 2組不同時點ET、LVEDV及LVEF比較（±s）

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2.2 2組PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管前向血流（TIMI血流分級） 2組TIMI分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組PCl術(shù)后梗死相關(guān)血管前向血流（TlMl血流分級）比較 （例數(shù)）

3 討 論

心肌缺血-再灌注損傷是指心肌血液供應(yīng)完全中斷一定時間后，即刻恢復(fù)或逐漸恢復(fù)血供后的一種病理狀態(tài)。心肌缺血-再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制尚未徹底闡明。目前認(rèn)為自由基的作用、細(xì)胞內(nèi)鈣超載和白細(xì)胞的激活是缺血-再灌注損傷的重要發(fā)病環(huán)節(jié)［4］。心肌缺血-再灌注損傷時，其功能、代謝和結(jié)構(gòu)均發(fā)生明顯變化。①心功能變化：表現(xiàn)為心肌舒縮功能降低和再灌注心律失常。目前認(rèn)為，心肌頓抑是心肌缺血-再灌注損傷的表現(xiàn)形式之一，自由基暴發(fā)性生成和細(xì)胞內(nèi)鈣超載是心肌頓抑的主要發(fā)生機(jī)制。②心肌能量代謝變化：如缺血損傷較輕，心肌獲得O2和代謝底物供應(yīng)后，心肌高能磷酸化合物含量可較快恢復(fù)正常。若缺血損傷重，再灌注后心肌高能磷酸化合物含量不僅不回升，反而可能進(jìn)一步降低。③心肌結(jié)構(gòu)變化：再灌注損傷心肌的結(jié)構(gòu)變化與單純心肌缺血心肌的變化性質(zhì)基本相同，但程度更為嚴(yán)重。表現(xiàn)為基底膜部分損失，質(zhì)膜破壞，損傷迅速擴(kuò)展到整個細(xì)胞使肌原纖維結(jié)構(gòu)破壞，線粒體損傷。再灌注損傷還可造成不可逆的心肌出血、壞死。

再灌注治療可顯著降低ST段抬高型心肌梗死患者的病死率，但是梗死血管再通后，部分患者由于可能存在心肌微循環(huán)灌注不良、代謝障礙等問題，出現(xiàn)心功能進(jìn)一步惡化，影響患者的預(yù)后。臨床實踐中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)血管行PCI術(shù)再通后，前向血流達(dá)到TIMI 3級，但是梗死相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段反而再次抬高，提示心肌微循環(huán)灌注障礙。本研究中，2組梗死相關(guān)血管在PCI術(shù)后大多數(shù)達(dá)到了TIMI血流3級的標(biāo)準(zhǔn)，但2組反映心功能指標(biāo)存在差異。因此，不能單純根據(jù)術(shù)后的TIMI血流分級來判斷心肌的灌注情況。

ST段可反映心肌組織細(xì)胞灌注水平。微循環(huán)灌注不足或無血流情況，使心肌細(xì)胞不能獲得有效的營養(yǎng)性灌注，出現(xiàn)持續(xù)性ST段抬高。若心肌缺血損傷重，再灌注后由于自由基和鈣超載等對線粒體的損傷使心肌能量合成減少，加之再灌注血流的沖洗，核苷類物質(zhì)含量下降，以至合成高能磷酸化合物的底物不足，導(dǎo)致心肌高能磷酸化合物含量不僅不回升，反而可能進(jìn)一步降低，心肌細(xì)胞的營養(yǎng)性灌注進(jìn)一步降低，引起ST段再抬高。因此，可以認(rèn)為ST段再抬高是反映微循環(huán)損傷和組織再灌注不足的指標(biāo)之一［5］。如果ST段抬高型心肌梗死患者梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)長時間（超過30min）的ST段抬高，提示微循環(huán)障礙所致左心室功能受損明顯、心肌損傷嚴(yán)重［6］。既往大量研究表明，血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)受損和功能障礙所引起的微小血管痙攣、栓塞及微循環(huán)結(jié)構(gòu)完整性破壞可能是產(chǎn)生無再流的主要原因［7-8］。張宏偉等［9］研究表明，女性急性心肌梗死患者溶栓成功后ST段再抬高者惡性心律失常、心律衰竭、室壁瘤形成、死亡等發(fā)生率高，預(yù)后較差。

ET由內(nèi)皮細(xì)胞合成，作用于相鄰的平滑肌細(xì)胞，調(diào)節(jié)局部血流，其循環(huán)激素可促進(jìn)平滑細(xì)胞的有絲分裂和增殖，具有強(qiáng)烈的縮血管功能。ET水平的增高一定程度上反映血管內(nèi)皮的損傷程度。研究表明ET水平與心肌缺血范圍、左心室射血分?jǐn)?shù)、右心房壓力、心臟指數(shù)及肺動脈楔壓有關(guān)［10］。一氧化氮是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的另一主要血管活性物質(zhì)，具有舒張血管、松弛血管平滑肌的作用。兩者保持相對平衡對維持血管壁的功能有重要作用。既往研究表明，缺血血管再灌注后內(nèi)皮功能受損而導(dǎo)致ET和一氧化氮二者失衡（ET大量釋放及一氧化氮釋放減少）是產(chǎn)生缺血-再灌注損傷的重要原因。ET拮抗劑可維持心肌缺血-再灌注時微血管血流保持相對穩(wěn)定［11-12］。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后7、14dET水平與術(shù)后1天相比均降低，且對照組較ST段再抬高組降低更為明顯（P＜0.01），說明對照組血管再通后血管內(nèi)皮損傷較輕；2組LVEF水平于術(shù)后7、14d均升高，對照組較ST段再抬高組升高更明顯（P＜0.01），對照組較ST段再抬高組顯著改善14d時LVEDV，提示對照組存在較高水平的心肌微循環(huán)水平再灌注，心室重構(gòu)程度較輕。

綜上所述，急性心肌梗死患者梗死相關(guān)血管再通后，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段無抬高，并出現(xiàn)ST段回落時，可能說明血管內(nèi)皮損傷較輕，心肌組織水平再灌注程度較高，心室重構(gòu)程度較輕，左心室整體收縮功能恢復(fù)較好。而血管再通后相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段再次抬高，提示心肌微循環(huán)灌注障礙及心肌缺血-再灌注損傷，心室重構(gòu)較重，左心室整體收縮功能恢復(fù)較差，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

［1］ Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al.Rapid health transition in China，1999-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010［J］.Lancet，2013，381（9882）：1987-2015.

［2］ Chung SC，Gedeborg R，Nicholas O，et al.Acute myocardial infarction：a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK［J］.Lancet，2014，383（9925）：1305-1312.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

［4］ 王建枝，殷蓮華.病理生理學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：152-164.

［5］ 郭任維，任艷琴，王春玲，等.急性心肌梗死溶栓治療后遲發(fā)性ST段再抬高的臨床意義［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10（9）：1332-1333.

［6］ 任廣鋒，于孔偉.急性心肌梗死溶栓治療中ST段再抬高的意義［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3（7）：64.

［7］ 汪新良，劉映峰，吳宏超，等.替羅非班對ACS介入治療術(shù)后無復(fù)流的臨床療效及血管內(nèi)皮微粒、hs-CRP的影響［J］.臨床心血管病雜志，2015，31（5）：497-500.

［8］ 戴敬，呂樹錚，宋現(xiàn)濤，等.介入術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的研究進(jìn)展［J］.心肺血管病雜志，2014，33（1）：133-135.

［9］ 張宏偉，許虹，李元紅，等.女性急性心肌梗死靜脈溶栓后ST段再抬高對預(yù)后的影響［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（2）：136-138.

［10］ 杜文濤，韓巍，王麗，等.大鼠心肌梗死后血清腦鈉肽、內(nèi)皮素1和一氧化氮的變化及相關(guān)性研究［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，35（5）：505-508.

［11］ 葉明，艾輝，曾玉杰，等.丹參多酚酸鹽對急性心肌梗死PCI術(shù)后患者血管內(nèi)皮和血小板活化功能的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18（11）：2178-2181.

［12］ 馮文偉，熊斌.前列地爾對急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后心功能的影響研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2015，23（1）：20-23.