紅細胞沉降率在脊柱結(jié)核手術(shù)治療中的研究

高建國，李 碩，賈晨光，白洪忠，岳世元，章志華

（1.河北省胸科醫(yī)院急診外科，河北 石家莊050041；2.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊050041；3.河北省胸科醫(yī)院醫(yī)務處，河北 石家莊050041）

骨結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，是一種慢性炎性病變，結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶經(jīng)血行、淋巴管道或由淋巴結(jié)核病灶直接蔓延到骨與關(guān)節(jié)，在血供豐富以及負重骨質(zhì)好發(fā)，尤以脊柱、關(guān)節(jié)結(jié)核較多，脊柱結(jié)核易累及椎管，產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)壓迫癥，截癱率高達10%［1］。一 般 認 為 紅 細 胞 沉 降 率 （erythrocyte sedimentation rate ESR）＜40mm／1h為脊柱結(jié)核的手術(shù)適應證，而ESR＞85mm／1h為手術(shù)禁區(qū)［2］，有著較高的復發(fā)率，這使很多患者的手術(shù)時間被推遲，長時間的治療不僅增加了患者臥床時間，而且增加患者的痛苦，結(jié)核中毒癥狀難以改善，延誤手術(shù)時機，甚至使一些截癱癥狀持續(xù)加重無法恢復。本研究回顧分析我院178例行手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者的臨床資料，對ESR在脊柱結(jié)核手術(shù)治療中的作用進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2012年12月在我院初診的178例脊柱結(jié)核患者，其中頸椎11例，胸椎80例，腰椎74例，骶椎13例。男性103例，女性75例，年齡15～71歲，中位年齡38.43歲，病程5～24個月，平均11.3個月。

1.2 術(shù)前分組 術(shù)前對患者進行Frankel脊髓損傷分級及視覺模擬評分（Visual Analogue Scale VAS），A～C級患者癥狀較重，急癥手術(shù)治療不予控制ESR，D級患者適當控制ESR在60mm／1h左右，E級患者控制ESR至＜40mm／1h。D、E級患者實施強化化療方案：異煙肼300mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750mg晨起空腹頓服；吡嗪酰胺500 mg，口服，3次／d；鏈霉素750mg，肌內(nèi)注射，1次／d。用藥時間2～4周。術(shù)前行CT、MRI檢查，確定死骨、膿腫位置。按ESR水平分為ESR＜40mm／1 h組105例，ESR 40～85mm／1h組61例，ESR＞85mm／1h組12例。D、E級個別患者ESR在用藥期間未明顯下降，可采用CT或超聲引導下膿腫穿刺抽液或通過觀察患者臨床結(jié)核中毒癥狀明顯減輕，則可行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)治療 頸椎結(jié)核患者行單純前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)或前后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，胸、腰、骶椎結(jié)核患者行脊柱前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)或者前路減壓病灶清除植骨融合術(shù)＋后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)。單純前路病灶清除植骨融合術(shù)：術(shù)中取側(cè)臥位或斜臥位，依據(jù)病灶位置決定從左或右側(cè)入路，暴露病灶后穿刺抽取膿液，留取病理，徹底清除病灶內(nèi)死骨、膿液、增生肉芽組織和干酪樣壞死組織，雙氧水及生理鹽水反復沖洗術(shù)野，按術(shù)前影像學提示徹底減壓；依據(jù)骨質(zhì)缺損長度選擇鈦籠、內(nèi)置自體肋骨或髂骨，植骨融合；病灶周圍置入利福平0.3g，放置引流后關(guān)閉切口。脊柱前路病灶清除植骨融合術(shù)＋后路內(nèi)固定術(shù)：先俯臥位行后路手術(shù)，C形臂X光機定位下，取后正中直切口，以病椎棘突為中心，縱行切開皮膚、皮下組織，緊貼棘突兩側(cè)剝開腰背筋膜，行椎板下分離，充分顯露病變椎體相鄰正常椎體的椎板、椎弓根，C形臂X光機定位椎體，按照病變椎體的長短，選擇4～8枚椎弓根螺釘，按常規(guī)內(nèi)固定的方法在結(jié)核病灶的上下相鄰正常椎體植入椎弓根螺釘，進行椎體復位并透視滿意后安裝后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)；后路內(nèi)固定完成后改側(cè)臥位，再行前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)行低分子肝素鈣5 000U皮下注射，預防深靜脈血栓形成，48～72h拔除引流管，如引流量較多（24h＞100mL），可適當延長引流時間至72h。記錄患者術(shù)后引流量。及時換藥，一期愈合于術(shù)后12～14d拆線。術(shù)后指導患者床上行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，術(shù)后1個月可下床在支具保護下行走。繼續(xù)原五聯(lián)抗結(jié)核方案藥物治療12～18個月，術(shù)后6個月內(nèi)每月復查手術(shù)節(jié)段正側(cè)位X光片、血常規(guī)、肝腎功能及ESR變化，每3個月復查手術(shù)節(jié)段椎體CT平掃及三維重建，持續(xù)隨訪12～36個月。隨訪期間，如有明顯肝腎功能損害患者，調(diào)整利福平為利福噴丁，調(diào)整異煙肼為對氨基水楊酸異煙肼，并適當調(diào)整或增加保肝藥物。所有患者均未發(fā)現(xiàn)在結(jié)核菌播散或全身擴散等等情況發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較分別采用F檢驗、q檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后病理結(jié)果均證實為脊柱結(jié)核，且術(shù)后均無結(jié)核播散。經(jīng)過12～36個月（平均18.9個月）隨訪，植骨均于6～9個月融合，一期未能愈合患者部分給予單純化療藥物以及換藥處理延遲愈合，部分行切開清創(chuàng)后愈合；術(shù)后復發(fā)患者均行手術(shù)再次清理結(jié)核病灶。末次隨訪時均無內(nèi)固定松動、斷裂、脫出，亦無鈦網(wǎng)塌陷及其他并發(fā)癥。3組術(shù)后一期愈合率、復發(fā)率、Cobb角及VAS差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨著Cobb角度增加，ESR逐漸加快（P＜0.05），3組術(shù)后Cobb角均較術(shù)前得到明顯糾正（P＜0.05）。術(shù)前＞85mm／1h組VAS高于＜40mm／1h組（P＜0.05），3組術(shù)后 VAS均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05）。見表1。

表1 3組一期愈合、復發(fā)率以及術(shù)前術(shù)后Cobb角和VAS比較Table 1Comparison of primary healing rate，recurrence rate and Cobb angle VAS before and after operation among different groups

3 討 論

脊柱是骨關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位，發(fā)病率最高可達40～50%［3-4］。其主要治療措施是在抗結(jié)核藥物治療的基礎上采用手術(shù)治療?？菇Y(jié)核藥物的應用是治療的基礎，敏感的抗結(jié)核藥物可以有效殺滅并清除患者體內(nèi)結(jié)核桿菌，為手術(shù)治療及術(shù)后病情的控制提供重要保障。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇等標準化療仍是目前治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核的一線方案，部分耐藥性結(jié)核更需要長期藥物控制［5］，且需要適時進行手術(shù)治療［6］。

ESR是當前實驗室中最簡單而又古老的一項檢驗方法，它主要反映“血漿蛋白類型”的變化，對結(jié)核、風濕熱等疾病的診斷和治療具有重要意義，可作為疾病的進展指標，又可供常規(guī)過篩檢查。ESR是反映紅細胞聚集性的一項常用指標，以抗凝全血中紅細胞在1h內(nèi)的自然沉降速率（mm／1h）來表示，正常情況下紅細胞表面帶有負電荷，彼此相互排斥，在血漿中維持懸浮穩(wěn)定性，紅細胞的大小形狀、血漿的成分、血流狀態(tài)都可能影響ESR，血漿對紅細胞的懸浮穩(wěn)定性有著決定性影響［7］。如血漿中纖維蛋白原、球蛋白及膽固醇含量增高時ESR增快，血漿中白蛋白、孵磷脂含量增多時ESR減慢。臨床觀察顯示ESR在結(jié)核活動期明顯增快，當結(jié)核病變趨向靜止或治愈時則ESR逐漸下降至正常，ESR可以用來檢測結(jié)核是否靜止和有無復發(fā)的重要指標［8-9］。

先前共識為結(jié)核患者只有ESR＜40mm／1h才適合手術(shù)治療［10］，而ESR為40～85mm／1h為手術(shù)相對禁忌證，ESR＞85mm／1h為其絕對禁忌證，常規(guī)的化療藥物應用來控制患者ESR情況，在未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀之前此理論可取。但當患者已出現(xiàn)神經(jīng)損害，繼續(xù)慢效的抗結(jié)核藥物難以迅速控制患者ESR變化，導致很多患者神經(jīng)損害持續(xù)加重，產(chǎn)生不可逆的變化，影響了患者的愈后。Mukhtar等［11］發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核術(shù)后ESR呈多樣性變化，且ESR多樣性與臨床癥狀和結(jié)核中毒癥狀并不完全一致。藍常貢等［12］研究也證明，ESR是非特異性指標，許多因素均可引起ESR升高，術(shù)后ESR多樣性改變與脊柱結(jié)核術(shù)后植骨塊骨性融合時間呈正相關(guān)。因為植骨塊是否骨性融合決定手術(shù)治療的成敗。

同時，結(jié)核患者ESR的變化可以用免疫學理論進行解釋，結(jié)核也被認為是一種是機體對結(jié)核分枝桿菌感染免疫應答紊亂的免疫性疾病［13］，結(jié)核患者的H2t曲線圖絕大部分呈現(xiàn)持續(xù)速降性，因為在結(jié)核的發(fā)病過程中，結(jié)核患者血液中的纖維蛋白原和球蛋白增加，當機體發(fā)生急性免疫反應時，血中急性反應物質(zhì)增加，其中α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白、C反應蛋白、纖維蛋白原等都能促進紅細胞呈緡線狀聚集。這表現(xiàn)在抗結(jié)核治療初期，由于藥物對結(jié)核菌的殺滅，使結(jié)核菌毒力降低，同時應用營養(yǎng)支持、增免藥物及結(jié)核菌對機體免疫力的刺激共同作用下，機體免疫功能開始恢復，免疫力的增高，體內(nèi)免疫反應最為強烈，表現(xiàn)為ESR明顯加快。慢性炎癥時，血中纖維蛋白原和免疫球蛋白增高，使ESR加快，這表現(xiàn)在結(jié)核菌毒力一般、機體免疫力尚不能完全侵入病毒時，結(jié)核病患者體內(nèi)免疫反應高，所以ESR增高。通過抗結(jié)核治療一段時間后，機體免疫狀態(tài)趨于穩(wěn)定，或當結(jié)核菌毒力較弱時候，活性結(jié)核菌可被迅速吞噬和殺滅或使其處于靜止期，ESR反而表現(xiàn)為正常。

本研究旨在探討針對Frankel分級高于C級的患者，在面對高ESR和脊髓功能受損時，應首先考慮其脊髓損害嚴重性，需盡早解除脊髓壓迫，盡可能的保留與恢復神經(jīng)功能，保持并恢復脊柱的穩(wěn)定性，不適合長期控制ESR，在綜合抗結(jié)核的同時早期行手術(shù)治療，徹底清除結(jié)核病灶，植骨，融合內(nèi)固定。本研究結(jié)果顯示隨著ESR的增快，一期愈合率雖逐漸降低，由86.7%降至75.0%，但差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后復發(fā)率差異亦無統(tǒng)計學意義。表明ESR的快慢不影響患者術(shù)后的愈后情況，可能與早期手術(shù)的介入、病灶徹底清除及正規(guī)足量抗結(jié)核藥物的應用有關(guān)，病灶清除術(shù)后體內(nèi)致炎性因子及結(jié)核毒素的降低，ESR也相應下降，病情緩解并且得到控制。

隨著近年來手術(shù)技術(shù)的突飛猛進，術(shù)后化療療程的規(guī)范，免疫增強劑的應用，國人體質(zhì)的增強，以及許多植骨融合內(nèi)固定技術(shù)的實施，人們對骨結(jié)核的認識逐漸加深，認識到術(shù)前、術(shù)后抗結(jié)核治療的重要性。并了解臨床上ESR的快慢并不能完全真實反映患者結(jié)核中毒癥狀的輕重，而ESR＞85mm／1h已經(jīng)不再是脊柱結(jié)核手術(shù)的絕對禁忌證，根據(jù)實際病情決定是否行術(shù)前長期ESR控制，尤其在面對患者脊髓受壓，有明顯神經(jīng)功能障礙情況時，更應采取相對積極的手術(shù)態(tài)度，及早手術(shù)干預，盡可能保留神經(jīng)功能，恢復脊柱穩(wěn)定性，才能盡可能地挽救患者術(shù)后下肢功能，提高患者生活質(zhì)量。在手術(shù)中，結(jié)核病灶清理盡可能徹底，盡量矯正脊柱畸形，視情況給予堅強內(nèi)固定支持，讓患者更好更早地進行功能鍛煉，下地活動。而術(shù)后密切觀測ESR的變化、控制ESR及適當制動是決定脊柱結(jié)核遠期療效的關(guān)鍵，也是防止脊柱結(jié)核復發(fā)的重要因素［14］。綜合技術(shù)的應用使得高ESR患者手術(shù)成功率明顯增加，改善了患者的生活質(zhì)量，減少了神經(jīng)損害。本研究驗證了劉延雄等［15］的部分實驗結(jié)果，打破了陳舊的理論，為結(jié)核病的治療提供了新的依據(jù)。

綜上所述，手術(shù)是治療脊柱結(jié)核的重要方法，ESR是決定患者疾病發(fā)展中的指標，控制ESR可有效增加一期愈合率，對于神經(jīng)癥狀較重的患者，ESR＞85mm／1h可以不作為手術(shù)絕對禁忌證。

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