彩色多普勒超聲診斷小腿肌肉靜脈叢血栓患者發(fā)生肺栓塞的相關性研究

高 磊，張彤迪，劉 昕，趙冠男，李春擎，周朋哲

（1.河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北 保定071000；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊050000；3.河北省保定市第一中心醫(yī)院消化二科，河北 保定071000）

急性肺動脈栓塞的發(fā)病率、致死率較高［1］，目前已成為西方許多國家主要死亡原因之一。長期以來由于對該病的防治缺乏足夠的重視，尤其是在基層醫(yī)院，對肺栓塞病變的認識和重視不足，導致許多患者漏診或誤診，因而不能得到及時的治療。據(jù)報道，肺栓塞的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈如股靜脈［2］，但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)很多引起肺栓塞的下肢靜脈血栓不是發(fā)生在主干血管，而多發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢。超聲對診斷下肢靜脈血栓有很好的可重復性，并且是其他檢查方法不可取代的。本研究應用彩色多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓，旨在明確肺栓塞發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2010年12月—2011年12月由于各種原因就診于河北省保定市第一中心醫(yī)院心內科、呼吸科、血管外科、婦產(chǎn)科等均無明顯誘因而疑診肺栓塞患者139例，男性65例，女性74例，年齡36～91歲，平均（64.0±12.0）歲，經(jīng)CT血管造影術（CT angiography，CTA）確診肺栓塞患者48例，男性26例，女性22例，年齡36～77歲，平均（66.8±8.2）歲，排除其他原因（羊水栓塞、氣體栓塞等）導致的肺栓塞。

1.2 方法 應用PHILIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，選用L9-3線陣探頭，探頭頻率3～9MHz，取樣容積1.0～3.0mm，彩色增益調至無雜波干擾為準，聲束與血流束方向夾角≤60°，如果患者體型較胖，尤其下肢過粗，可以改用C5-1凸陣探頭，探頭頻率1～5MHz?；颊呷⊙雠P位，平靜呼吸，暴露雙下肢，放松受檢肢體，從受檢血管的體表標志處（腹股溝韌帶下方）以橫切面確定股總靜脈和股總動脈的位置關系，進而縱斷面掃查，向上掃查髂內、外靜脈及髂總靜脈，向下探查股淺靜脈、股深靜脈，同時注意股靜脈與大隱靜脈連接部，檢查過程中做探頭加壓試驗（探頭要輕加壓，如果探頭加壓管腔無明顯變化或不能完全閉合“消失”，則應考慮下肢深靜脈血栓），該方法是判斷下肢深靜脈血栓的最主要指標［3-4］。還有遠端肢體擠壓試驗以及乏氏動作試驗（Valsalva試驗），讓患者側臥位檢查腘靜脈和小腿各靜脈血栓情況。于脛骨背內側尋找脛后靜脈，腓骨內側需找腓靜脈，位于比目魚肌內的為比目魚肌靜脈叢，位于腓腸肌內的為腓腸肌靜脈叢。根據(jù)血栓形成的解剖部位，將下肢靜脈血栓形成分為下肢深靜脈血栓形成及下肢淺靜脈血栓形成，其中下肢深靜脈血栓分為中央型（髂靜脈血栓形成）、周圍型（包括股靜脈血栓形成、腘靜脈血栓形成、小腿深靜脈血栓形成、小腿肌肉靜脈叢血栓形成）、混合型（全下肢深靜脈血栓形成）［5］。下肢淺靜脈血栓形成包括大隱靜脈及小隱靜脈血栓形成。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；肺栓塞相關因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各型靜脈血栓分布 139例疑診肺栓塞患者經(jīng)CAT證實肺栓塞患者48例，以此為根據(jù)分為肺栓塞組48例和非肺栓塞組91例。結果顯示肺栓塞組年齡較大（P＜0.05），小腿肌肉靜脈叢血栓者較多（P＜0.01），小腿深靜脈血栓反而比較少（P＜0.01），48例肺栓塞患者各型靜脈血栓分布情況，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以肺栓塞為因變量，以性別（男＝0，女＝1）、年齡（≤45歲＝0，＞45～55歲＝1，＞55～65歲＝2，＞65～75歲＝3，＞75歲＝4）、髂靜脈血栓（是＝0，否＝1）、股靜脈血栓（是＝0，否＝1）、小腿深靜脈血栓（是＝0，否＝1）、小腿肌肉靜叢脈血栓（是＝0，否＝1）、混合型血栓（是＝0，否＝1）為自變量，以后退法進入，進行多因素Logistic回歸分析，結果表明小腿肌肉靜脈叢血栓、年齡為肺栓塞發(fā)生的危險因素（P＜0.05或＜0.01），見表2。

表1 肺栓塞組與非肺栓塞組各型靜脈血栓分布比較 （例數(shù)）

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

急性肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且不典型，故在臨床上具有發(fā)病率高、誤診率高、病死率高的特點［6］。有文獻報道，急性肺栓塞患者3個月內病死率為17%，其中4%患者猝死，在死亡前能夠被確診的肺動脈栓塞的患者比例不足50%［7］。明確肺栓塞的危險因素對降低肺栓塞發(fā)生的風險是至關重要的。

有資料顯示在可能存在肺動脈栓塞時，應進行詳細的下肢靜脈超聲檢查，如果下肢沒有任何癥狀和體征，那么僅需要對股靜脈和腘靜脈進行超聲檢查［8］。因此，小腿肌肉靜脈叢血栓常不引起臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生重視。而本研究顯示，大部分肺栓塞患者血栓來源于小腿肌肉靜脈叢，小腿肌肉靜脈叢血栓為肺栓塞發(fā)生的危險因素（P＜0.01），且孤立性小腿肌肉靜脈叢血栓的臨床癥狀常不典型，甚至無任何臨床表現(xiàn)或體征。Labropoulos等［9］提出如果不檢查小腿靜脈，將忽略40%的孤立性小腿靜脈血栓。

由于小腿肌肉靜脈叢靜脈瓣數(shù)量較少，周圍無深筋膜等堅硬組織，故而是血栓好發(fā)部位。從臨床上觀察，靜脈血栓一般起自靜脈瓣膜袋、靜脈連接處以及比目魚肌等處的靜脈竇。比目魚肌靜脈竇內的血流是依靠小腿肌肉舒縮的力量回心的，因此比目魚肌靜脈竇是血栓的一個高發(fā)部位。而孤立的比目魚肌靜脈血栓是肺栓塞的一個重要來源，特別當靜脈管腔＞7mm時，更易引起肺栓塞［10］。掃查小腿肌肉靜脈叢是否通暢十分重要，尤其要注意比目魚肌是否有血栓。小腿肌肉靜脈叢介于深、淺靜脈之間，正好介于高頻超聲聚焦深度范圍，可以先通過2D觀察靜脈管腔內是否有異常回聲，然后探頭稍加壓，看靜脈是否變形，如果探頭加壓管腔無明顯變化或不能完全閉合“消失”，則應考慮下肢深靜脈血栓，該方法是判斷下肢深靜脈血栓的最主要指標［3-4］。下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查已經(jīng)逐步取代了下肢靜脈造影檢查，成為診斷下肢深靜脈血栓的首選方法［11］。

彩色多普勒超聲在下肢血管的檢查應用中被稱為“無創(chuàng)性血管造影術”，可以明確診斷下肢靜脈血栓形成的部位，為臨床治療提供可靠依據(jù)，在肢體小靜脈、小腿肌肉靜脈叢小血栓的診斷上甚至優(yōu)于下肢靜脈造影［12］，與其他檢查相比較，對小腿肌肉靜脈叢小血栓的發(fā)現(xiàn)更具有優(yōu)勢，并且可以對下肢靜脈血栓預后情況進行預測［13］。

總之，對于臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生，應重視小腿靜脈的檢查，尤其是小腿肌肉靜脈叢的檢查，即使下肢沒有任何癥狀和體征，也應該進行小腿靜脈的檢查［14］，以保證無癥狀的孤立性小腿肌肉靜脈叢血栓不漏診，從而降低肺栓塞發(fā)生風險。本研究的樣本量較小，其結果尚有待于大樣本的證實。

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