子宮動脈栓塞術(shù)后清宮與腹腔鏡下病灶切除術(shù)在子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用

胡玉芹，劉 萍，梁偉國，黃淑華，郝辰珺，盧宇青

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州511400）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵在以往剖宮產(chǎn)子宮手術(shù)瘢痕處著床種植，囊胚絨毛粘連并植入于瘢痕處子宮肌層，甚至穿透子宮肌層，是一種罕見且危險的異位妊娠類型，屬于剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來伴隨剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生率也呈增加趨勢，如未及時明確診斷并處理，可導(dǎo)致子宮破裂和腹腔內(nèi)大出血，或因誤診在人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血，從而危及孕婦的生命，為挽救患者生命可能需行子宮切除術(shù)，致使婦女失去生育能力［1］。為了給CSP的治療提供更多臨床依據(jù)，現(xiàn)對我院實施子宮動脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）后清宮和腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)的46例患者臨床資料進(jìn)行分析，旨在評估2種治療方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2014年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院婦科確診為CSP的住院患者46例。其中24例行UAE后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)為UAE組，22例行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)為腹腔鏡組。入院前均經(jīng)陰道彩色超聲檢查見：①子宮瘢痕部位肌層回聲欠均勻，下段子宮內(nèi)膜形態(tài)失常，子宮原切口部位與膀胱間的部分子宮肌層較正常子宮顯著變?。虎谌焉镂锇鼔K呈橢圓形囊狀或不均質(zhì)混合性回聲，著床于子宮下段既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，由子宮內(nèi)膜層呈楔形突向肌層；③妊娠物周邊血流豐富且來自前壁肌層。2組年齡、剖宮產(chǎn)次、距前次剖宮產(chǎn)時間、術(shù)前人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）值、病灶大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

?

1.2 方法

1.2.1 UAE組 患者取仰臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，選擇右側(cè)腹股溝韌帶下2cm為穿刺點，用2%利多卡因局部麻醉后采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動脈穿刺術(shù)，穿刺成功后逐步引入導(dǎo)絲及Cobra導(dǎo)管，插管至左側(cè)髂內(nèi)動脈造影，顯示子宮動脈開口后超選擇進(jìn)入子宮動脈內(nèi)，注入甲氨蝶呤75 mg，再用700～900μm栓塞微球栓塞；同法進(jìn)行對側(cè)子宮動脈栓塞，動脈造影顯示子宮動脈，供血中斷，完全閉塞，術(shù)畢壓迫穿刺點15min，穿刺部位加壓包扎，下肢制動8h。栓塞術(shù)后48h內(nèi)行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)組 手術(shù)備皮、禁食，并準(zhǔn)備人工流產(chǎn)裝置（負(fù)壓吸引器及手術(shù)器械），采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，同時仔細(xì)消毒陰道，鋪巾鋪單。取臍輪下緣長約1cm直切口，左右下腹臍與髂前上脊連線中外1／3各取一0.5cm切口，建立氣腹，置腹腔鏡手術(shù)器械。在子宮膀胱返折稍下方，可見此處宮頸峽部宮壁呈囊性外凸，呈紫藍(lán)色。部分無明顯紫藍(lán)色凸起，則經(jīng)陰道使用宮腔探針指引妊娠囊位置，以超聲刀打開子宮膀胱返折處腹膜，將膀胱推向下方，充分暴露病灶，沿病灶邊緣切除小部分組織達(dá)子宮內(nèi)膜層，吸引器吸除妊娠組織，同時使用負(fù)壓吸引器清除宮腔蛻膜組織，1-0號可吸收線間斷縫合子宮切口，縫合子宮膀胱返折腹膜，沖洗盆腔，檢查創(chuàng)面無滲血，取出腹腔鏡放氣關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間、住院時間，隨訪患者術(shù)后HCG降至正常水平的時間以及月經(jīng)復(fù)潮的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥比較 2組術(shù)中清除組織經(jīng)病理檢查均見絨毛組織。腹腔鏡組術(shù)中出血量少于UAE組（P＜0.05），手術(shù)時間、住院時間短于UAE組（P＜0.05）。術(shù)中UAE組1例因清宮術(shù)中出血較多急診行經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，腹腔鏡組無并發(fā)癥發(fā)生，2組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥的比較Table 2 Comparison of intraoperative bleeding，intraoperative complications，and main outcomes between two groups（±s）

表2 2組術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥的比較Table 2 Comparison of intraoperative bleeding，intraoperative complications，and main outcomes between two groups（±s）

?

2.2 隨訪情況 腹腔鏡組HCG降至正常時間及月經(jīng)復(fù)潮時間短于UAE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組HCG降至正常和月經(jīng)復(fù)潮時間比較Table 3 Comparison of HCG down to normal and menstrual double tide time（±s）

表3 2組HCG降至正常和月經(jīng)復(fù)潮時間比較Table 3 Comparison of HCG down to normal and menstrual double tide time（±s）

?

3 討 論

3.1 CSP的發(fā)生機(jī)制 CSP是一種臨床上較為少見的異位妊娠，其確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜損傷、局部子宮肌層的斷裂以及子宮瘢痕處愈合不良，導(dǎo)致局部子宮內(nèi)膜及肌層出現(xiàn)裂隙，可能是瘢痕妊娠的病理基礎(chǔ)；當(dāng)再次妊娠時，受精卵著床于此處，由于底蛻膜發(fā)育不良，致使滋養(yǎng)細(xì)胞直接植入子宮肌層，并不斷生長，甚至穿透子宮肌層，從而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀［2］。

3.2 CSP的臨床表現(xiàn)及診斷 CSP主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道流血伴或不伴腹痛，應(yīng)與先兆流產(chǎn)、清宮不全及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相鑒別。實驗室檢查可顯示CSP患者血HCG水平異常升高，經(jīng)陰道彩色超聲檢查應(yīng)為診斷CSP的首選影像學(xué)檢查手段［3］，其價格低廉、無創(chuàng)，同時能探查孕囊周圍血流情況。其次盆腔增強(qiáng)MRI也是診斷CSP的較好手段，它可以明確妊娠囊的位置、瘢痕處子宮肌層的厚度、絨毛的侵入情況等，但由于費用昂貴，還未成為診斷CSP的常規(guī)檢查項目。通過影像學(xué)檢查可將瘢痕妊娠分為兩類：Ⅰ型CSP，又稱內(nèi)生型，主要表現(xiàn)為妊娠囊種植于瘢痕上，向?qū)m腔及宮頸管內(nèi)生長，植入子宮淺肌層，與瘢痕及鄰近子宮肌層分界較清晰，粘連程度輕，子宮下段前壁最薄處相對較厚；Ⅱ型CSP，又稱外生型，表現(xiàn)為妊娠囊位于瘢痕深部，楔形向子宮肌層生長或向子宮肌層及宮腔同時生長，妊娠囊植入深，與瘢痕及相鄰子宮肌層分界不清，子宮最薄處相對較薄，部分較大妊娠囊突出于子宮輪廓外壓迫膀胱，甚至侵入膀胱壁。

3.3 CSP的治療方法 對于CSP的治療方法目前主要分為藥物治療及非藥物治療兩類。藥物治療主要適用于孕周小、病情平穩(wěn)、陰道流血少、無腹痛的患者，治療包括全身治療如米非司酮口服及甲氨蝶呤深部肌肉注射，或局部應(yīng)用甲氨蝶呤，治療效果并不肯定［4］。非藥物治療包括介入栓塞治療、經(jīng)腹手術(shù)治療、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡下病灶電切以及經(jīng)陰道手術(shù)治療等［5］。

UAE可以阻斷子宮主要血液供應(yīng)，從而達(dá)到止血的目的，瘢痕病灶局部缺血缺氧而促使囊胚及其附屬滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，同時使用甲氨蝶呤灌注治療可加速滋養(yǎng)細(xì)胞死亡［5-6］，因此清宮術(shù)中能有效減少術(shù)中出血，達(dá)到迅速止血的目的。UAE主要應(yīng)用于妊娠病灶較大、有大出血或血供豐富的患者，但由于子宮側(cè)支循環(huán)可在栓塞術(shù)后48h開始建立，一般清宮術(shù)選擇在栓塞術(shù)后48h內(nèi)進(jìn)行，清宮過程仍有發(fā)生子宮穿孔、大出血等風(fēng)險，需改變手術(shù)方式。本研究有1例因出血多行開腹瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，可能與病灶深入子宮深肌層有關(guān)。此種治療方法不能修復(fù)子宮切口瘢痕，主要應(yīng)用于Ⅰ型CSP患者，治療成功后再次妊娠仍有可能CSP。另外，子宮動脈卵巢支和卵巢動脈之間存在豐富的吻合支，有文獻(xiàn)報道UAE可能影響到卵巢功能，甚至引發(fā)卵巢早衰［7-8］，這使得UAE在CSP治療中的應(yīng)用需謹(jǐn)慎。

CSP非藥物治療除UAE外，子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，可徹底清除妊娠病灶，修復(fù)瘢痕切口，有效地避免CSP的再次發(fā)生［9］。與經(jīng)腹手術(shù)相比，經(jīng)腹腔鏡、陰式病灶清除手術(shù)損傷較小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，適合生命體征穩(wěn)定、無休克表現(xiàn)的CSP患者。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，經(jīng)腹腔鏡子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)已成為子宮瘢痕妊娠治療的重要手段之一，它具有直視下操作、清除病灶、術(shù)中出血少、損傷小等優(yōu)點［10］。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，在切除瘢痕處妊娠組織的同時，也去除了原剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合缺陷或繼發(fā)于此次妊娠導(dǎo)致的該部位肌層缺陷的瘢痕組織，主要應(yīng)用于Ⅱ型CSP患者，有利于術(shù)后子宮局部解剖復(fù)位及生理功能的恢復(fù)和修復(fù)瘢痕。與UAE組相比患者術(shù)后恢復(fù)快，短時間內(nèi)HCG恢復(fù)正常。但腹腔鏡手術(shù)對腹腔鏡器械和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，若術(shù)中病灶外凸不明顯可使用經(jīng)陰道宮腔探針指引病灶位置。另外，CSP患者多有子宮下段與膀胱間的粘連，術(shù)中應(yīng)小心分離，避免發(fā)生膀胱損傷。本研究雖未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但文獻(xiàn)報道腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除中時有膀胱損傷發(fā)生［11］。

綜上所述，UAE治療與腹腔鏡手術(shù)均具有微創(chuàng)特點，但UAE治療后清宮仍有大出血風(fēng)險，術(shù)后HCG下降所需時間較長，不能修補(bǔ)子宮瘢痕，且術(shù)后對卵巢功能的影響尚無相關(guān)數(shù)據(jù)。相比之下腹腔鏡在治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠方面具有一定優(yōu)勢，在能達(dá)到設(shè)備及技術(shù)要求的醫(yī)院可廣泛開展。

［1］ Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al.Thediagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：44，e1-13.

［2］ Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimestcr diagnosis and management of pregnacies implanted into the lower uterine segment section scar［J］.Ultrasound Obstct Gynecol，2003，21（3）：220-227.

［3］ 靳洛萍.彩超對剖宮產(chǎn)疤痕子宮妊娠的診斷價值［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014，32（1）：53-54.

［4］ 張穎，成九梅，段華，等.腹腔鏡子宮動脈阻斷及子宮病灶切除在初治失敗的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（12）：1085-1087.

［5］ 由楊，馮遲.子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床治療分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33（7）：772-775.

［6］ 張素仙，劉惠謹(jǐn)，楊曉玲，等.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床分析［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33（9）：97-100.

［7］ 雷呈志，向陽，敖國昆，等.達(dá)那唑海藻酸鈉微球用于兔子宮動脈栓塞術(shù)后對其卵巢功能和妊娠的影響［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（10）：701-704.

［8］ 焦旭東，陳方滿，吳金平，等.不同栓塞劑、不同栓塞水平經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞術(shù)后對血清性激素的影響［J］.中國婦幼保健，2008，23（21）：3032-3034.

［9］ 呂玉璇，李焱.剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療分析［J］.中國婦幼保健，2014，29（10）：1539-1540.

［10］ Zhang Y，Duan H，Cheng JM，et al.Treatment options to terminate persistent cesarean scar pregnancy ［J］.Gynecol Obstet Invest，2013，75（2）：115-119.

［11］ 謝文陽，李萍，熊員煥.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠三種處理模式的臨床應(yīng)用分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（22）：4888-4890.